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1 CCMO Santé UNRPA Informations Exemples de remboursements avec les options DOM48, DOM49, DOM41 Option DOM48 Forfait hospitalier Option DOM41 Option DOM49 Durée illimitée (hors psychiatrie) Coût restant à votre charge E Une couronne dentaire Jusu à 11,25 e Jusu à 28,75 e Jusu à 97,75 e E Consultation de spécialiste Jusu à 24 e Jusu à,5 e Jusu à 42,75 e Vous êtes adhérent à notre association, alors ce dossier vous concerne. 1 $* L UNRPA, soucieuse du bien-être de ses adhérents, a négocié pour vous un contrat collectif «frais de santé». (HBLD8) dans le parcours de soins (TC = 25 e) *1e = forfait non remboursé par la Sécurité Sociale * part R.O. et part mutuelle cumulées, sur la base du remboursement de la Sécurité sociale au 1/1/12 et selon les dispositions de la Loi n du 1 août 24 relative à l Assurance maladie et des décrets d application. Sports Vacances Voyages Avec votre contrat santé CCMO, vous bénéficiez gratuitement de la garantie Pass Sports Un capital santé de 8 e 1 e versés en cas d invalidité grave Une assistance rapatriement Une couverture 24h/24 et 7j/7 dans le monde entier Francisco GARCIA Président National La santé au uotidien Et partez au ski l esprit tranuille! En cas d accident, grâce à Pass Sports, nous vous remboursons une partie de vos forfaits et cours de ski! vie e* à e i nt stadge radiaa r e a d G lai un certificeallte de moins é d de tion d mutu Pas présenta ancienne Bulletin d adhésion r *Su e votre. d s tion ux moi e de d disponible auprès de votre section ou de votre fédération. Manda t de p rélève SEPA Un tarif spécifiue étudié pour les adhérents de l UNRPA Remboursement sous 48 heures Traitement de votre dossier en système Noémie Réf. : C d accord avec le professionnel de santé ; extension du tiers payant à la demande de l adhérent) II du Code de la Mutua lité - N 78 Pas de uestionnaire médical au livre par ce derni er, de ses à nous retourner Aucune exclusion en raison de l aggravation de votre état de santé droits d opp ositions, Ref : A Document non contractuel ue pour r 1978 relati la gestion de sa relation avec ve à l info rmatiue, son client. Elles pour aux fichie rs et aux libertés.» ront donner lieu à l exercice, Exemplaire soumise Mutuelle Tarif spécial UNRPA Pas d avance de frais en pharmacie, hospitalisation en établissement conventionné, radiologie, analyses, optiue, auxiliaires médicaux, transport voire dentistes (sous réserve En signant compte conce formulaire de mandat, vous passée avec formément aux autorisez instr elle. Une demande uctions de CCM CCMO Mutuelle Organism O Mutuelle à envoyer de rembou e créancie des. rsement CCMO r: doit être Vous bénéficiez du instructions à votr Mutue, avenue présenté lle e banue du Beau e dans les droit d être rem pour déb vaisis PAE du bou 8 semaine Haut-Vil Titula lé CS 599 s suivant rsé par votre ban iter votre compte, la date de ire du Beauvais débit de ue selon les conditioet vous autorisez compt du Cedex votre com votre ban payeur e pte pour ns décrites dans ue à débiter Identi : un prélèvem la conv fiant Cr ent autorisé. ention ue vous votre éancie : r SEPA avez Paieme nt FR42ZZ réc urrent / Z9452 répétitif... Compte Code pos 9 à débiter tal : paiement ponctuel Ville : BIC / uniue... J accepte d être info... Pays Mes droi rmé(e) de : ts... obtenir auprconcernant le prés mes prélèvements ent ès de ma au IBAN banue. mandat sont expl minimum 5 jour s avan iués dans un docume t l échéance. nt ue je A :.. «Les infor peux... mations conte d accès et... nues dans Signature de rectifi le présent... : cation tels mandat sont. Le ue prévu desti s aux articl nées à n êtr : /_ es 8 et e utilisées / suivants de la loi n 78- par le créancier ment Contrat à adhésion facultative réservé aux adhérents UNRPA Tiers payant 17 du janvie Vous souhaitez contacter la CCMO : Pour vos décomptes, consultez le : Loisirs Pour en savoir plus, prenez contact avec votre Section Locale ou votre Fédération Départementale Siège social :, avenue du Beauvaisis - PAE du Haut-Villé - CS Beauvais Cedex Mutuelle soumise au Livre II du Code de la mutualité - N Pour nous, l essentiel c est vous Consultation de vos remboursements sur internet Un espace personnel et sécurisé sur

2 Prestations Part Régime Obligatoire (R.O.) et part mutuelle cumulées Hospitalisation Forfait journalier Frais de séjour en établissement conventionné (1) Frais d hospitalisation secteur non conventionné (maxi.8 e/ an) Forfait légal sur les actes visés à l article R du code de la Sécurité sociale Honoraires Chambre particulière secteur conventionné (2) Frais d accompagnement (maxi15 j./an pour les adultes de plus de 75 ans) Transport accepté par le R.O. Médecine et soins médicaux Consultations, visites généralistes tous secteurs, spécialistes secteur non conventionné () Consultations, visites spécialistes secteur conventionné Actes de spécialistes (dont radiologies) Forfait légal sur les actes visés à l article R du code de la Sécurité sociale Auxiliaires médicaux (kiné, infirmières) Analyses et examens de laboratoire Actes de chirurgiens, gynécologues-obstétriciens et anesthésistes-réanimateurs secteur 2 () Plafond 1 e/jour Plafond 5 e/jour Plafond 5 e/jour Plafond 11 e/jour Plafond 8 e/jour Plafond 4 e/jour 125% 125% Plafond 15 e/jour Plafond 1 e/jour Plafond 5 e/jour Pharmacie Médicaments et préparations magistrales remboursés par le R.O. Appareillage Prothèses auditives acceptées (par appareil) Prothèses auditives refusées (par appareil) Orthopédie, petit appareillage (4) Véhicule pour handicapé physiue accepté par le R.O. Dentaire Soins dentaires Prothèses remboursées par le R.O. ** Prothèses non remboursées par le R.O. ** ** Plafond CCMO prothèses dentaires remboursées ou non par le R.O. Implants Dentaires (prise en charge sur devis adressé à la mutuelle) Orthodontie acceptée par le R.O. Optiue Monture seule Monture + Verres, Lentilles Garantie Plafond Optiue Reportable (voir graphiue ci-dessous) DOM48 DOM49 DOM41 R.O. + Plafond 455 e Plafond 455 e R.O. + Plafond 455 e 8% TC reconstitué 15 e - R.O. + Plafond e R.O. + Plafond 175 e Oui R.O. + Plafond 555 e Plafond 555 e 2% R.O. + Plafond 555 e 125% 25% 18% TC reconstitué 2 e Plafond 2 e 2% R.O. + Plafond 8 e R.O. + Plafond 25 e Oui R.O. + Plafond 55 e Plafond 55 e 25% R.O. + Plafond 55 e 7% % TC reconstitué e Plafond 4 e 25% R.O. + Plafond1 e R.O. + Plafond e Oui Cure Cure thermale acceptée par le R.O. (sur la base d une cure de 21 jours) R.O. + Plafond 2 e R.O. + Plafond e R.O. + Plafond 4 e Les remboursements CCMO Mutuelle interviennent sur des prestations prises en charge par le Régime obligatoire sauf indication contraire. Les remboursements CCMO Mutuelle valent par bénéficiaire, dans la limite des frais engagés et dans le cadre du respect du parcours de soin et de la responsabilisation de l assuré social. Les remboursements CCMO Mutuelle exprimés en % du tarif de convention (TC) ou de la base de remboursement ou en % des frais réels incluent le remboursement du Régime obligatoire. Les remboursements CCMO Mutuelle exprimés en plafond interviennent en plus du remboursement du Régime obligatoire. Seules les allocations présentent un caractère indemnitaire et sont versées dans l hypothèse où des frais sont engagés. Les limitations et franchises CCMO Mutuelle exprimées en montant ou en % du PMSS interviennent sur le seul remboursement mutuelle. Les limitations par an s entendent par année civile. (1) Frais personnels non pris en charge : boisson, blanchisserie, téléphone, etc. La télévision est prise en charge après une franchise de jours / hospitalisation dans la limite de 2 e / jour. (2) La prise en charge de la chambre particulière est limitée à jours par an, 45 jours par an en psychiatrie. L hospitalisation de jour ne donne pas lieu à prise en charge d une chambre particulière. () En cas de consultations et de visites non conventionnées, le remboursement est effectué sur la base du tarif de responsabilité reconstitué et du remboursement conventionnel reconstitué. (4) Corset, ceinture, genouillère, plâtre, chaussures, cannes anglaises, lit médical, postiche, seringue, etc. La mise en œuvre de la CCAM (classification commune des actes médicaux) et de la TAA (Tarification A l Activité) fera l objet en cas de besoin d une modification du présent tableau. Assistance vie uotidienne assurée par Europ Assistance *** Revenus : - Décès d une personne seule «Revenus annuels perçus par le foyer fiscal» de l année civile précédant le décès. - Décès d une personne en famille : «Revenus annuels perçus par le foyer fiscal» de l année civile précédant le décès (uniuement ceux du conjoint survivant, du partenaire Pacsé survivant ou du concubin survivant). Plafond optiue reportable Plafond non consommé = Plafond réévalué Vous disposez d un montant annuel pour vos dépenses optiues ui augmente chaue année en cas de non consommation. Si vous n avez pas de réel besoin optiue ou si vous le retardez, le montant à votre disposition ira jusu à doubler au bout de 5 ans. Année Exemple pour un plafond optiue égal à. 54 Option DOM Santé UNRPA N N+1 N+2 N+ N+4 N+5 Les prestations sont assurées par CCMO Mutuelle, avenue du Beauvaisis PAE du Haut-Villé CS Beauvais Cedex n Mutuelle soumise au livre II du Code de la Mutualité. Les modalités d applications des présentes garanties sont exposées dans le Règlement mutualiste et les statuts de CCMO Mutuelle. Part Régime Obligatoire (R.O.) et part mutuelle cumulées Allocation Obsèues en fonction des revenus*** Oui Oui Oui Prévention Détartrage annuel Vaccin anti-grippe Vaccins prescrits non remboursés Podologie et pédicurie Ostéodensitométrie acceptée par le R.O. Ostéodensitométrie refusée par le R.O. Dépistage des troubles de l audition Pharmacie, homéopathie, phytothérapie prescrite non remboursée Ostéopathie, Chiropractie, Etiopathie (4 séances/an) Subsituts nicotiniues remboursés ou non remboursés par le R.O. Assistance Vie uotidienne (aide ménagère, portage médicaments, etc.) Cotisations mensuelles 215 DOM48 DOM49 DOM41 < ans 54.5 e 5.57 e 81.2 e ans 1.2 e 7.9 e 91.2 e 1 ans 2.15 e e 92. e 2 ans.1 e e 94.2 e ans 4.2 e 77. e 95.4 e 4 ans 5, e e 9.85 e 5 ans 5.97 e 79. e 98.1 e ans.97 e 8.55 e e 7 ans 7.97 e e e 8 ans 8.99 e 82,98 e e 9 ans 7.2 e e 14.2 e 7 ans 71. e 85.5 e e 71 ans e 8.78 e e 72 ans 7.2 e 88. e e 7 ans 74.2 e e 11.7 e 74 ans e 9.7 e e 75 ans 7.57 e e e 7 ans e 9.47 e e 77 ans e e e 78 ans 8. e 9.1 e 119. e 79 ans e 97.7 e e 8 ans et e 99.2 e e Majoration par enfant à charge (gratuité à partir du ème ) +18,9 e +2,51 e +,5 e Santé UNRPA DOM48 DOM49 DOM41 *** Si Revenus <5% PASS = 1,7% PASS Si Revenus compris entre 5% PASS et 55% PASS = 1,25% PASS Si Revenus compris entre 55% PASS et < 7% PASS =,85% PASS Si Revenus > ou = 7% PASS = PASS 214 (Plafond Annuel Sécurité Sociale) = 7548 e (sous réserve du PLFSS pour 214) Plafond 12 e Plafond e Plafond e Plafond 4 e - Plafond 2 e/séance Plafond 5 e 24H/24 125% Plafond 12 e Plafond e Plafond e Plafond 4 e Plafond 2 e Plafond 25 e/séance Plafond 5 e 24H/24 Plafond 12 e Plafond e Plafond e Plafond 4 e Plafond e Plafond e/séance Plafond 5 e 24H/24

3 Bulletin individuel d adhésion Exemplaire à nous retourner avec votre RIB-IBAN, le certificat de radiation de votre ancienne mutuelle, la photocopie de votre attestation Sesam-Vitale et le mandat SEPA complétée et signée. Fédération :... Section isolée :... Section de :... (si vous n êtes pas rattaché à une fédération) N de collectivité : UA _ Option choisie : Option 1 : DOM48 Option 2 : DOM49 Option : DOM41 Date d adhésion : 1/ /2 Avez vous déjà adhéré à la CCMO? Oui Non Si oui, ancien N mutuelle : CCMO Mutuelle Siège social et correspondance, avenue du Beauvaisis PAE du Haut-Villé - CS Beauvais Cedex Tél : 44 9 Fax : Site : Courriel : Mutuelle soumise au Livre II du Code de la Mutualité N ADHÉRENT :... Prénom :... Né(e) le :...N SS : REFUS ECHANGE NOEMIE Régime Alsace Moselle Organisme d affiliation : Joindre obligatoirement une copie de l attestation de droits de votre Régime obligatoire :... Code postal :... Ville :. Tél :... Courriel :. Situation de famille : Célibataire Marié(e) Pacsé(e) * Concubin(e) * Divorcé(e) Veuf(ve) * justificatifs à fournir Conjoint, concubin(e), ou pacsé(e) Régime Alsace Moselle Prénom Sexe Date de Naissance Organisme M/F Jour Mois Année d affiliation N Régime Obligatoire Refus Echange NOEMIE Personnes à charge (enfants,...) Régime Alsace Moselle Prénom Sexe Date de Naissance Organisme M/F Jour Mois Année d affiliation N Régime Obligatoire SS AUTRES Refus Echange NOEMIE Après avoir pris connaissance des statuts, du Règlement mutualiste et de la notice d information, je déclare adhérer à CCMO Mutuelle et souscrire pour moi-même ainsi ue les personnes ci-dessus désignées, aux garanties indiuées et aux conditions du contrat collectivité, auprès de CCMO Mutuelle. Je m engage à respecter un sociétariat minimum d un an. Je, soussigné(e), certifie mes déclarations sincères et véritables. Conformément à la loi informatiue et libertés du janvier 1978 modifiée, je dispose d un droit d accès et de rectification pour toutes informations me concernant sur ce fichier en m adressant à CCMO Mutuelle, avenue du Beauvaisis - PAE du Haut-Villé CS Beauvais Cedex. Sauf notification expresse de ma part, j accepte ue le règlement de mes prestations soit effectué par télétransmission entre CCMO Mutuelle et le Régime obligatoire dont je dépends. À :.., le Signature de l adhérent précédée de mention «lu et approuvé» : Cachet de la fédération ou de la section isolée : Ref : B127 - Janvier 214 Mutuelle soumise au livre II du Code de la Mutualité - N 78587

4 NOM :... Prénom :.. :... N de téléphone :... N adhérent :... Lettre recommandée avec AR A... Le... Monsieur le Directeur, Je vous notifie ma demande de résiliation de votre organisme l'échéance annuelle du..., en vertu des dispositions de loi n 25-7 du 28 janvier 25 dite "Loi Châtel". En effet, je viens de recevoir mon avis d'échéance annuel envoyé par votre organisme le... (cachet de la poste). M'inscrivant dans les 2 jours de votre envoi, je vous remercie de m'accuser réception de cette demande et de m'adresser un certificat de radiation. Veuillez agréer, Monsieur le Directeur, l'expression de mes salutations distinguées.

5 Lettre de Résiliation Expéditeur : : Prénoms : : Code Postal : Ville : N de contrat : de votre mutuelle ou de votre assureur : : : Code Postal : Ville : Monsieur le Directeur, Je vous confirme par la présente lettre recommandée, ue je résilie mon contrat d assurance santé référencé ci-dessus, à l échéance du contrat en date du : Je vous serais reconnaissant de bien vouloir procéder à la mise à jour de vos fichiers pour arrêter à partir de cette même date les règlements et décomptes par échanges informatiue avec ma caisse de Sécurité Sociale. Je vous prie de bien vouloir me donner acte de cette dénonciation et me faire parvenir un certificat de radiation. Veuillez agréer, Monsieur le Directeur, mes salutations distinguées. Date : Signature :

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7 Pour nous, l essentiel c est vous Besoin de Tiers Payant avec un professionnel de santé * La CCMO peut vous faire bénéficier de son service de Tiers Payant avec les professionnels de santé. Vous êtes ainsi dispensés de l avance d une partie des frais. Ce service est très étendu puisue 8 professionnels de santé nous font déjà confiance. Cependant certains professionnels de santé ue vous côtoyez ne travaillent peut-être pas encore avec la CCMO. C est pouruoi nous vous remercions de bien vouloir nous retourner le uestionnaire au verso de ce document complété avec les coordonnées de ces professionnels de santé afin ue nous prenions contact avec eux pour établir, le cas échéant, et s ils en conviennent, les conventions de Tiers Payant. Siège social, avenue du Beauvaisis PAE du Haut-Villé BP Beauvais Cedex : 44 9 Fax : Site : Courriel : Mutuelle soumise au Livre II du Code de la Mutualité N Enfin, un formulaire «Besoin de Tiers Payant avec un professionnel?» est à votre disposition sur votre espace adhérent du site pour vous permettre à tout moment de nous communiuer les coordonnées d un nouveau professionnel de santé. Merci pour votre contribution à l amélioration du service. * Les professionnels de santé concernés sont : les pharmaciens, les laboratoires d analyses médicales, les cabinets de radiologie, les opticiens, les auxiliaires médicaux (kinés, infirmiers, orthophonistes), les hôpitaux et cliniues privées, les ambulanciers et parfois les dentistes. Document à retourner à l adresse suivante : CCMO Mutuelle - Service Professionnels de santé, avenue du Beauvaisis PAE du Haut-Villé BP BEAUVAIS Cedex

8 Ce uestionnaire s adresse à vous, ainsi u aux membres de votre famille. Dans uelle pharmacie avez-vous l habitude de vous rendre? Quel est votre médecin radiologue? Dans uel centre optiue ou chez uel opticien avez-vous l habitude de vous rendre? Dans uel centre dentaire ou chez uel dentiste avez-vous l habitude de vous rendre? Quel est votre laboratoire d analyses médicales? Si vous avez été admis dans un centre hospitalier ou une cliniue privée : Vous consultez peut-être d autres professionnels de santé (masseur-kinésithérapeute, orthophoniste, infirmier, orthoptiste) Si vous souhaitez être personnellement informé du résultat de nos démarches : Merci de votre collaboration Madame Mademoiselle Monsieur Prénom Courriel J accepte de recevoir des informations de la part de CCMO Mutuelle. Conformément à la loi «Informatiue et Libertés» du janvier 1978, vous disposez d un droit d accès et de rectification de toute information vous concernant, ui figurerait sur tout fichier à l usage de la CCMO, de ses mandataires, des réassureurs ou des organismes professionnels concernés, en vous adressant au siège de CCMO Mutuelle situé, avenue du Beauvaisis - PAE du Haut-Villé - BP BEAUVAIS

9 CCMO Mutuelle est un organisme ui n a pas vocation à faire des bénéfices. Les cotisations pour votre mutuelle santé permettent le remboursement de vos soins. En conséuence, En adoptant chacun, un comportement responsable (devis comparatifs, changement de lunettes uniuement en cas de besoin ) nous bénéficierons tous d une meilleure maîtrise des cotisations. Pour vous aider, ci-dessous uelues éléments de comparaison et des liens internet utiles. Etre bien informé pour mieux gérer ses dépenses de santé Tarifs moyens constatés par CCMO Mutuelle * pour ses adhérents sur l ensemble du territoire national Consultation de spécialiste Tarif : 4 Couronne dentaire en céramiue Tarif : <55 Site de la Sécurité sociale ui vous permet de trouver un professionnel de santé à l aide de différents critères(spécialité, prix ) Infos pratiues Monture de lunettes adulte Tarif : 152 Un verre simple (lunettes adulte) Tarif : 1 Un verre progressif (lunettes adulte) Tarif : 2 Sites de la Mutualité française répertoriant les centres mutualistes où les tarifs pratiués sont compétitifs * Données statistiues CCMO 212 Document non contractuel CCMO Mutuelle Siège social : avenue du Beauvaisis PAE du Haut-Villé, CS 599, 14 Beauvais Cedex. Mutuelle soumise au livre II du Code de la Mutualité N 78587

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