ANNEXE N 1 AU REGLEMENT MUTUALISTE DE LA MUTUELLE FAMILIALE DES CHEMINOTS DE FRANCE N

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1 ANNEXE N 1 AU REGLEMENT MUTUALISTE page 1 Sécurité Sociale I - HONORAIRES MEDICAUX Consultations et visites de généralistes et spécialistes Actes de chirurgie en cabinet Actes techniques médicaux (endoscopie, audiométrie, ophtalmologie, dermatologie ) Echographie, imagerie diagnostique II - DENTAIRES Soins dentaires et actes dentaires 100% (1) 75% 25% 70% 30% Forfait dans la limite de 15 par consultation, excepté pour les dépassements d'honoraires pratiqués par les spécialistes consultés hors parcours de soins coordonnés 200% du tarif officiel Prothéses dentaires fixes et amovibles 100% 75% 25% 70% 30% par dent Actes divers de prothéses dentaires limité à la dépense Prophylaxie bucco-dentaire Orthodontie dento-faciale concernant les enfants 100% 100% 200% par semestre Rebasage des prothèses non pris en charge par la SS ou la CPR Dents provisoires non pris en charge par la SS ou la CPR limitées aux dents du sourire (N 11 à à à à 45) Dans le cas d'implants non pris en charge par la SS ou la CPR Forfait 230 par maxillaire Forfait 40 par dent provisoire Par implant, paiement d'un forfait de 230 sur présentation de la facture de la pose de la prothése (limité à 7 implants par maxillaire). III - SAGES FEMMES Actes de sage-femme 100% 75% 25% 70% 30% Soins infirmiers sage-femme 60% 40% IV - ACTES DES BIOLOGISTES (exclusivement sur prescription médicale) Actes de biologie Prélèvements V - AUXILIAIRES MEDICAUX (exclusivement sur prescription médicale) Actes des infirmiers Actes des Masseurs Kinésithérapeutes Actes des orthophonistes et des orthoptistes Actes des pédicures VI - PHARMACIE (exclusivement sur prescription médicale) Médicaments irremplaçables 100% 100% 100% Médicaments à vignette blanche 65% 35% 100% (1) 75% 25% Médicaments à vignette bleue 30% 70% Médicaments à vignette orange 100% (1) 75% 25% 15% Néant Fournitures pour soins à domicile 100% 75% 25% 60% 40% 30% du tarif officiel Vaccins contre la grippe 100% 75% 25% 100% (2) Radio et chirurgie: Fournitures à usage unique 100% du prix fournisseur Diabète: Appareil de lecture de glycémie 30% du prix fournisseur VII - OPTIQUE (exclusivement sur prescription médicale) (4) Lunettes, montures, verres 100% (1) 100% 60% 40% Lentilles acceptées Lentilles correctrices jetables non prises en charge par les organismes de Sécurité Sociale (3) Traitement chirurgical par laser de la myopie TABLEAU DES PRESTATIONS VERSEES AU TITRE DE LA PROTECTION COMPLETE Forfait annuel de 300 couvrant l'ensemble Forfait de 400 pour le traitement complet (2) Pour les bénéficiaires de moins de 65 ans non pris en charge par la SS, la MFCF rembourse le vaccin sur présentation de la prescription médicale et de la facture (3) sur présentation de la prescription médicale et de la facture (4) Hors options proposées par l'opticien (assurance, 2ème paire de lunettes, etc)

2 ANNEXE N 1 AU REGLEMENT MUTUALISTE page 2 Sécurité Sociale VIII - PROTHESES AUDITIVES (exclusivement sur prescription médicale) Acoustique ( appareils homologués ) 100% (1) 100% 60% 40% Forfait de 610 par appareil (2) IX - APPAREILLAGES ET ACCESSOIRES MEDICAUX (exclusivement sur prescription médicale) Prothèses oculaires et faciales 100% Petits appareillages 60% 40% 30% du tarif officiel Gros appareillages (dont véhicule pour handicapé) 100% (1) 100% 100% Orthèse plantaire, semelle orthopédique et chaussure thérapeutique de série (6) 60% 40% Forfait annuel de 60 Prothése mammaire (exclusivement en ALD) (6) 100% Forfait annuel de 150 Prothése capillaire (exclusivement en ALD) (6) 100% Forfait annuel de 150 X - HOSPITALISATION MEDICALE - CHIRURGICALE - OBSTETRIQUE Imagerie diagnostique (radiographies, IRM, actes de radiologie vasculaire, scanner ) Actes techniques médicaux (soins et honoraires) Anesthésie Actes de chirurgie (soins et honoraires) Actes d'obstétrique (soins et honoraires) Forfait dans la limite de 150 pour l'ensemble des actes Montant du forfait journalier (durée illimitée) Chambre particulière 50 par jour pendant 30 jours (4) XI - INSTITUTIONS DE REPOS, DE CONVALESCENCE ET CENTRES DE READAPTATION FONCTIONNELLE OU DIETETIQUE Frais de séjour 100% 100% 80% 20% Chambre particulière 20 par jour pendant 30 jours (4) XII- SEJOUR EN ETABLISSEMENT PSYCHIATRIQUE Frais de séjour et de soins 100% 100% 100% TABLEAU DES PRESTATIONS VERSEES AU TITRE DE LA PROTECTION COMPLETE XIII - PLACEMENT EN ETABLISSEMENT D'HEBERGEMENT POUR PERSONNES AGEES Soins 100% 100% Forfait hébergement 80% 5,4 (par jour) (5) XIV - INSTITUTIONS MEDICO-EDUCATIVES ( ENFANTS) Frais de séjour 100% 80% 20% XV - TRANSPORTS SANITAIRES Acceptés par les organismes de Sécurité Sociale 100% 100% 65% 35% XVI - CURES THERMALES Forfait dans la limite de 15 par consultation, excepté pour les dépassements d'honoraires pratiqués par les spécialistes consultés hors parcours de soins coordonnés Avec hospitalisation 100% 80% 20% Montant du forfait journalier (durée illimitée) Libre : - Honoraires médicaux 100% 75% 25% 70% 30% - Autres 75% 25% 65% 35% Forfait de 155 (2) Ce droit est acquis après l'expiration d'un délai de présence de 2 ans à la MFCF. (3) La Sécurité Sociale participe à 100 % à partir du 31ème jour en médecine générale à l'exception de la FRANCHISE de 18 instituée par la loi de financement de la sécurité sociale (4) Prestation payée sans formalité pendant 30 jours et jusqu'à 45 jours avec l'accord préalable du médecin-conseil de la MFCF. (5) Sous réserve d'une prise en charge par les organismes de sécurité sociale et à la condition d'avoir au moins 5 ans de présence à la MFCF. Forfait hébergement, limité à 6 mois, sur le vu d'une pièce justificative faisant apparaître le coût total de la journée et la part de frais de séjour prise en charge par l'organisme de sécurité sociale. (6) sur présentation de la facture et du décompte de la CP ou de la CPAM

3 ANNEXE N 1 AU REGLEMENT MUTUALISTE page 3 TABLEAU DES PRESTATIONS VERSEES AU TITRE DE LA PROTECTION COMPLETE XVII - ACTES DE PREVENTION Scellements prophylactique des puits, sillons et fissures, sous réserve que l'acte soit effectué sur les premières et deuxièmes molaires permanentes, qu'il intervienne qu'une fois par dent et qu'il soit réalisé en cas de risques carieux et avant le 14ème anniversaire Détartrage annuel complet sus et sous gingival, effectué en 2 séances maximum Actes des Orthophonistes (exclusivement sur prescription médicale) dont bilan et rééducation du langage oral et ou du langage écrit réalisé chez un enfant de moins de 14 ans. de Prévoyance de la SNCF Sécurité Sociale AgentsAyants droit et Retraité. Prestations complémentaires accordées 75% 25% 70% 30% Complément pour prise en charge totale de l'acte 100% 75% 25% 70% 30% Complément pour prise en charge totale de l'acte 75% 25% 60% 40% Complément pour prise en charge totale de l'acte Actes des psychologues, des psychothérapeutes, des psychomotriciens libéraux non remboursés par la SS ou la CPR, réalisé chez un enfant de moins de 14 ans Participation dans la limite d'un forfait annuel de 200 pour permettre après dépistage d'aider à la rééducation et au suivi global de l'enfant Sevrage tabagique (exclusivement sur prescription médicale) XVIII - MEDECINES AUTRES Ostéodensitométrie pris en charge par la SS ou la CPR Forfait de 50 versé une seule fois 100% 75% 25% 70% 30% Forfait annuel de 25 Ostéodensitométrie non pris en charge par la SS ou la CPR (exclusivement sur prescription médicale) Moyens contraceptifs non pris en charge par la SS ou la CPR (exclusivement sur prescription médicale) Forfait 61 une fois tous les ans à partir de 45 ans Forfait annuel de 45 Consultation d'ostéopathes repris sur les fichiers ADELI et agréés par les DASS. Forfait annuel de 50 XIX - ALLOCATIONS COMPLEMENTAIRES AU TITRE DE L'ACTION SOCIALE Frais d'accompagnement d'un enfant moins de 16 ans Allocation de perte de salaire pendant l'hospitalisation y compris la maternité Allocation de maternité au bénéfice de la famille Aide ménagère Participation aux frais d'obséques Au titre de l'hospitalisation d'un enfant inscrit à la MFCF, limités à 20 par jour pendant 30 jours (1) Limitée à 8 par jour, pour les membres participants et ayants droit en activité. Forfait de 155 par enfant (droit acquis après l'expiration d'un délai de présence de 6 mois à la MFCF). Cette allocation est liée à l'inscription du nouveau né à la MFCF, dans un délai de 3 mois (sans rétroactivité). Allocation d'un crédit annuel de 60 heures, à un taux horaire limité à 9,2. Cette prestation est versée en cas d'hospitalisation pour l'affilié ou son conjoint ( et une seule fois s'il y a hospitalisation en même temps de l'affilié et de son conjoint) à la suite d'une maternité ou d'un séjour en hôpital ou en clinique. La participation aux frais d'obsèques est remboursée à la personne physique ou morale qui en a fait l'avance dans la limite de (droit acquis après l'expiration d'un délai de 6 mois de présence à la MFCF). Seules les personnes ayant adhéré à la MFCF avant l'âge de 65 ans peuvent prétendre à cette participation. XIX - IMPORTANT Sont exclues du remboursement pour l'ensemble des garanties : - La prise en charge de la participation forfaitaire "dite de 1 " - La majoration du ticket modérateur et la participation aux dépassements d'honoraires pour les consultations effectuées hors parcours de soins : - Les franchises médicales : - 0,50 par boîte de médicaments - 0,50 par acte paramédical ; - 2 pour chaque recours au transport sanitaire. Franchise de 18 instituée par la loi de financement de la sécurité sociale 2006 : La mutuelle prend en charge au titre des hospitalisation ou frais médicaux selon l'acte, la franchise de 18 laissée à la charge des assurés par le régime de Sécurité Sociale pour les actes lourds d'un montant supérieur ou égal à 91 (1) Prestation payée sans formalité pendant 30 jours et jusqu'à 45 jours avec l'accord préalable du médecin-conseil de la MFCF.

4 ANNEXE N 2 AU REGLEMENT MUTUALISTE page 1 Sécurité Sociale Protection Réduite I - HONORAIRES MEDICAUX Consultations et visites de généralistes et spécialistes Actes de chirurgie en cabinet Actes techniques médicaux (endoscopie, audiométrie, ophtalmologie, dermatologie ) Echographie, imagerie diagnostique II - DENTAIRES Soins dentaires et actes dentaires 100% (1) 75% 25% 70% 30% Forfait dans la limite de 15 par consultation, excepté pour les dépassements d'honoraires pratiqués par les spécialistes consultés hors parcours de soins coordonnés Prothéses dentaires fixes et amovibles 200% du tarif officiel 100% 75% 25% 70% 30% Par dent Actes divers de prothéses dentaires limité à la dépense Prophylaxie bucco-dentaire Orthodontie dento-faciale concernant les enfants 100% 100% 200% par semestre Rebasage des prothèses non pris en charge par la SS ou la CPR Forfait 230 par maxillaire III - SAGES FEMMES Actes de sage-femme 70% 30% 100% 75% 25% Soins infirmiers sage-femme 60% 40% IV - ACTES DES BIOLOGISTES (exclusivement sur prescription médicale) Actes de biologie Prélèvements V - AUXILIAIRES MEDICAUX (exclusivement sur prescription médicale) Actes des infirmiers Actes des Masseurs Kinésithérapeutes Actes des orthophonistes et des orthoptistes Actes des pédicures VI - PHARMACIE Cette prestation n'est pas assurée pour les adhérents à la protection réduite VII - OPTIQUE (exclusivement sur prescription médicale) (3) Lunettes, montures, verres 100% (1) 100% 60% 40% Lentilles acceptées Lentilles correctrices jetables non prises en charge par les organismes de Sécurité Sociale (2) Traitement chirurgical par laser de la myopie TABLEAU DES PRESTATIONS VERSEES AU TITRE DE LA PROTECTION REDUITE Dents provisoires non pris en charge par la SS ou la CPR limitées aux dents du sourire (N 11 à à à à 45) Dans le cas d'implants non pris en charge par la SS ou la CPR (2) sur présentation de la prescription médicale et de la facture Forfait 40 par dent provisoire Par implant, paiement d'un forfait de 230 sur présentation de la facture de la pose de la prothése (limité à 7 implants par maxillaire). Forfait annuel de 300 couvrant l'ensemble Forfait de 400 pour le traitement complet

5 ANNEXE N 2 AU REGLEMENT MUTUALISTE page 2 Sécurité Sociale Protection Réduite VIII - PROTHESES AUDITIVES (exclusivement sur prescription médicale) Acoustique ( appareils homologués ) 100% (1) 100% 60% 40% Forfait de 610 par appareil (2) IX - APPAREILLAGES ET ACCESSOIRES MEDICAUX (exclusivement sur prescription médicale) Prothèses oculaires et faciales 100% Petits appareillages 60% 40% 30% du tarif officiel Gros appareillages (dont véhicule pour handicapé) 100% (1) 100% 100% Orthèse plantaire, semelle orthopédique et chaussure thérapeutique de série (5) 60% 40% Forfait annuel de 60 Prothése mammaire (exclusivement en ALD) (5) 100% Forfait annuel de 150 Prothèse capillaire (exclusivement en ALD) (5) 100% Forfait annuel de 150 Anesthésie Actes de chirurgie (soins et honoraires) Actes d'obstétrique (soins et honoraires) Forfait dans la limite de 150 pour l'ensemble des actes Montant du forfait journalier (durée illimitée) Chambre particulière 50 par jour pendant 30 jours (4) XI - INSTITUTIONS DE REPOS, DE CONVALESCENCE ET CENTRES DE READAPTATION FONCTIONNELLE OU DIETETIQUE Frais de séjour 100% 100% 80% 20% Chambre particulière 20 par jour pendant 30 jours (4) XII- SEJOUR EN ETABLISSEMENT PSYCHIATRIQUE Frais de séjour et de soins 100% 100% 100% TABLEAU DES PRESTATIONS VERSEES AU TITRE DE LA PROTECTION REDUITE X - HOSPITALISATION MEDICALE - CHIRURGICALE - OBSTETRIQUE Imagerie diagnostique (radiographies, IRM, actes de radiologie vasculaire, scanner ) Actes techniques médicaux (soins et honoraires) XIII - PLACEMENT EN ETABLISSEMENT D'HEBERGEMENT POUR PERSONNES AGEES Soins 100% 100% Forfait hébergement 80% 5,4 (par jour) (5) XIV - INSTITUTIONS MEDICO-EDUCATIVES ( ENFANTS) Frais de séjour 100% 80% 20% XV - TRANSPORTS SANITAIRES Acceptés par les organismes de Sécurité Sociale 100% 100% 65% 35% XVI - CURES THERMALES Avec hospitalisation 100% 80% 20% Montant du forfait journalier (durée illimitée) Libre : - Honoraires médicaux 100% 75% 25% 70% 30% - Autres 75% 25% 65% 35% Forfait de 155 (2) Ce droit est acquis après l'expiration d'un délai de présence de 2 ans à la MFCF. (3) La Sécurité Sociale participe à 100 % à partir du 31 ème jour en médecine générale à l'exception de la FRANCHISE DE 18 instituée par la loi de financement de la sécurité sociale 2006 (4) Prestation payée sans formalité pendant 30 jours et jusqu'à 45 jours avec l'accord préalable du médecin-conseil de la MFCF. (5) sur présentation de la facture et du décompte de la CP ou de la CPAM Forfait dans la limite de 15 par consultation, excepté pour les dépassements d'honoraires pratiqués par les spécialistes consultés hors parcours de soins coordonnés

6 page 3 ANNEXE N 2 AU REGLEMENT MUTUALISTE TABLEAU DES PRESTATIONS VERSEES AU TITRE DE LA PROTECTION REDUITE XVII - ACTES DE PREVENTION Scellements prophylactique des puits, sillons et fissures, sous réserve que l'acte soit effectué sur les premières et deuxièmes molaires permanentes, qu'il intervienne qu'une fois par dent et qu'il soit réalisé en cas de risques carieux et avant le 14ème anniversaire Détartrage annuel complet sus et sous gingival, effectué en 2 séances maximum Actes des Orthophonistes (exclusivement sur prescription médicale) dont bilan et rééducation du langage oral et ou du langage écrit réalisé chez un enfant de moins de 14 ans. de Sécurité Prévoyance de la SNCF Sociale AgentsAyants droit et Retraité. Prestations complémentaires accordées 75% 25% 70% 30% Complément pour prise en charge totale de l'acte 100% 75% 25% 70% 30% Complément pour prise en charge totale de l'acte 75% 25% 60% 40% Complément pour prise en charge totale de l'acte Actes des psychologues, des psychothérapeutes, des psychomotriciens libéraux non remboursés par la SS ou la CPR, réalisé chez un enfant de moins de 14 ans Participation dans la limite d'un forfait annuel de 200 pour permettre après dépistage d'aider à la rééducation et au suivi global de l'enfant Sevrage tabagique (exclusivement sur prescription médicale) XVIII - MEDECINES AUTRES Ostéodensitométrie pris en charge par la SS ou la CPR Forfait de 50 versé une seule fois 100% 75% 25% 70% 30% Forfait annuel de 25 Ostéodensitométrie non pris en charge par la SS ou la CPR (exclusivement sur prescription médicale) Moyens contraceptifs non pris en charge par la SS ou la CPR (exclusivement sur prescription médicale) Forfait 61 une fois tous les ans à partir de 45 ans Forfait annuel de 45 Consultation d'ostéopathes repris sur les fichiers ADELI et agréés par les DASS. Forfait annuel de 50 XIX - ALLOCATIONS COMPLEMENTAIRES AU TITRE DE L'ACTION SOCIALE Frais d'accompagnement d'un enfant moins de 16 Au titre de l'hospitalisation d'un enfant inscrit à la MFCF, limités à 20 par jour pendant 30 jours (1) ans Allocation de perte de salaire pendant Limitée à 8 par jour, pour les membres participants et ayants droit en activité. l'hospitalisation y compris la maternité Forfait de 155 par enfant (droit acquis après l'expiration d'un délai de présence de 6 mois à la MFCF). Cette Allocation de maternité au bénéfice de la famille allocation est liée à l'inscription du nouveau né à la MFCF, dans un délai de 3 mois. Allocation d'un crédit annuel de 60 heures, à un taux horaire limité à 9,2. Cette prestation est versée en cas d'hospitalisation pour l'affilié ou son conjoint ( et une seule fois s'il y a hospitalisation en même temps Aide ménagère de l'affilié et de son conjoint) à la suite d'une maternité ou d'un séjour en hôpital ou en clinique. Participation aux frais d'obséques La participation aux frais d'obsèques est remboursée à la personne physique ou morale qui en a fait l'avance dans la limite de (droit acquis après l'expiration d'un délai de 6 mois de présence à la MFCF). Seules les personnes ayant adhéré à la MFCF avant l'âge de 65 ans peuvent prétendre à cette participation. XIX - IMPORTANT Sont exclues du remboursement pour l'ensemble des garanties : - La prise en charge de la participation forfaitaire "dite de 1 " - La majoration du ticket modérateur et la participation aux dépassements d'honoraires pour les consultations effectuées hors parcours de soins : - Les franchises médicales : - 0,50 par boîte de médicaments - 0,50 par acte paramédical - 2,00 pour chaque recours au transport sanitaire. Franchise de 18 instituée par la loi de financement de la sécurité sociale 2006 : La mutuelle prend en charge au titre des hospitalisation ou frais médicaux selon l'acte, la franchise de 18 laissée à la charge des assurés par le régime de Sécurité Sociale pour les actes lourds d'un montant supérieur ou égal à 91 (1) Prestation payée sans formalité pendant 30 jours et jusqu'à 45 jours avec l'accord préalable du médecin-conseil de la MFCF.

7 Page 1 ANNEXE N 3 AU REGLEMENT MUTUALISTE Sécurité Sociale Garantie de Base I - HONORAIRES MEDICAUX Consultations et visites de généralistes et spécialistes Actes de chirurgie en cabinet Actes techniques médicaux (endoscopie, audiométrie, ophtalmologie, dermatologie ) Echographie, imagerie diagnostique II - DENTAIRES Soins dentaires et actes dentaires 100% (1) 75% 25% 70% 30% Prothéses dentaires fixes et amovibles 120% du tarif officiel 100% 75% 25% 70% 30% par dent Actes divers de prothéses dentaires limité à la dépense Prophylaxie bucco-dentaire Orthodontie dento-faciale concernant les enfants 100% 100% 120% par semestre Rebasage des prothèses non pris en charge par la SS ou la CPR Dans le cas d'implants non pris en charge par la SS ou la CPR Forfait 230 par maxillaire Par implant, paiement d'un forfait de 230 sur présentation de la facture de la pose de la prothése (limité à 7 implants par maxillaire) III - SAGES FEMMES Actes de sage-femme 70% 30% 100% 75% 25% Soins infirmiers sage-femme 60% 40% IV - ACTES DES BIOLOGISTES (exclusivement sur prescription médicale) Actes de biologie Prélèvements V - AUXILIAIRES MEDICAUX (exclusivement sur prescription médicale) Actes des infirmiers Actes des Masseurs Kinésithérapeutes Actes des orthophonistes et des orthoptistes Actes des pédicures VI - PHARMACIE (exclusivement sur prescription médicale) Médicaments irremplaçables 100% 100% 100% Médicaments à vignette blanche 65% 35% 100% (1) 75% 25% Médicaments à vignette bleue 30% 70% Médicaments à vignette orange 100% (1) 75% 25% 15% Néant Fournitures pour soins à domicile 100% 75% 25% 60% 40% 30% du tarif officiel Vaccins contre la grippe 100% 75% 25% 100% (2) Radio et chirurgie: Fournitures à usage unique 100% du prix fournisseur Diabète: Appareil de lecture de glycémie 30% du prix fournisseur VII - OPTIQUE (exclusivement sur prescription médicale) (4) Lunettes, montures, verres 100% (1) 100% 60% 40% Lentilles acceptées Lentilles correctrices jetables non prises en charge par les organismes de Sécurité Sociale (3) Traitement chirurgical par laser de la myopie TABLEAU DES PRESTATIONS VERSEES AU TITRE DE LA GARANTIE DE BASE Forfait de 400 pour le traitement complet (2) Pour les bénéficiaires de moins de 65 ans non pris en charge par la SS, la MFCF rembourse le vaccin sur présentation de la prescription médicale et de la facture (3) sur présentation de la prescription médicale et de la facture (4) Hors options proposées par l'opticien (assurance, 2ème paire de lunettes, etc) Forfait annuel de 110 couvrant l'ensemble

8 ANNEXE N 3 AU REGLEMENT MUTUALISTE page 2 TABLEAU DES PRESTATIONS VERSEES AU TITRE DE LA GARANTIE DE BASE Sécurité Sociale Garantie de Base VIII - PROTHESES AUDITIVES (exclusivement sur prescription médicale) Acoustique ( appareils homologués ) 100% (1) 100% 60% 40% Forfait de 300 par appareil (2) IX - APPAREILLAGES ET ACCESSOIRES MEDICAUX (exclusivement sur prescription médicale) Prothèses oculaires et faciales 100% Petits appareillages 60% 40% 30% du tarif officiel Gros appareillages (dont véhicule pour handicapé) 100% (1) 100% 100% Orthèse plantaire, semelle orthopédique et chaussure thérapeutique de série (6) 60% 40% Forfait annuel de 40 Prothése mammaire (exclusivement en ALD) (6) 100% Forfait annuel de 100 Prothése capillaire (exclusivement en ALD) (6) 100% Forfait annuel de 100 X - HOSPITALISATION MEDICALE - CHIRURGICALE - OBSTETRIQUE Imagerie diagnostique (radiographies, IRM, actes de radiologie vasculaire, scanner ) Actes techniques médicaux (soins et honoraires) Anesthésie Actes de chirurgie (soins et honoraires) Actes d'obstétrique (soins et honoraires) Montant du forfait journalier (durée illimitée) Chambre particulière 35 par jour pendant 30 jours (4) XI - INSTITUTIONS DE REPOS, DE CONVALESCENCE ET CENTRES DE READAPTATION FONCTIONNELLE OU DIETETIQUE Frais de séjour 100% 100% 80% 20% Chambre particulière 20 par jour pendant 30 jours (4) XII- SEJOUR EN ETABLISSEMENT PSYCHIATRIQUE Frais de séjour et de soins 100% 100% 100% XIII - PLACEMENT EN ETABLISSEMENT D'HEBERGEMENT POUR PERSONNES AGEES Soins 100% 100% Forfait hébergement 80% 5,4 (par jour) (5) XIV - INSTITUTIONS MEDICO-EDUCATIVES ( ENFANTS) Frais de séjour 100% 80% 20% XV - TRANSPORTS SANITAIRES Acceptés par les organismes de Sécurité Sociale 100% 100% 65% 35% XVI - CURES THERMALES Avec hospitalisation 100% 80% 20% Montant du forfait journalier (durée illimitée) Libre : - Honoraires médicaux 100% 75% 25% 70% 30% - Autres 75% 25% 65% 35% (2) Ce droit est acquis après l'expiration d'un délai de présence de 2 ans à la MFCF. (3) La Sécurité Sociale participe à 100 % à partir du 31 ème jour en médecine générale à l'exception de la FRANCHISE DE 18 instituée par la loi de financement de la sécurité sociale 2006 (4) Prestation payée sans formalité pendant 30 jours et jusqu'à 45 jours avec l'accord préalable du médecin-conseil de la MFCF. (5) Sous réserve d'une prise en charge par les organismes de sécurité sociale et à la condition d'avoir au moins 5 ans de présence à la MFCF. Forfait hébergement, limité à 6 mois, sur le vu d'une pièce justificative faisant apparaître le coût total de la journée et la part de frais de séjour prise en charge par l'organisme de sécurité sociale. (6) sur présentation de la facture et du décompte de la CP ou de la CPAM

9 page 3 ANNEXE N 3 AU REGLEMENT MUTUALISTE XVII - ACTES DE PREVENTION Scellements prophylactique des puits, sillons et fissures, sous réserve que l'acte soit effectué sur les premières et deuxièmes molaires permanentes, qu'il intervienne qu'une fois par dent et qu'il soit réalisé en cas de risques carieux et avant le 14ème anniversaire Détartrage annuel complet sus et sous gingival, effectué en 2 séances maximum Actes des Orthophonistes (exclusivement sur prescription médicale) dont bilan et rééducation du langage oral et ou du langage écrit réalisé chez un enfant de moins de 14 ans. Sevrage tabagique (exclusivement sur prescription médicale) XVIII - MEDECINES AUTRES Ostéodensitométrie pris en charge par la SS ou la CPR Frais d'accompagnement d'un enfant moins de 16 ans Allocation de perte de salaire pendant l'hospitalisation y compris la maternité Allocation de maternité au bénéfice de la famille Aide ménagère Participation aux frais d'obséques TABLEAU DES PRESTATIONS VERSEES AU TITRE DE LA GARANTIE DE BASE 75% 25% 70% 30% 100% 75% 25% 70% 30% Consultation d'ostéopathes repris sur les fichiers ADELI et agréés par les DASS. 75% 25% 60% 40% Complément pour prise en charge totale de l'acte Complément pour prise en charge totale de l'acte Complément pour prise en charge totale de l'acte Participation dans la limite d'un forfait annuel de 200 pour permettre après dépistage d'aider à la rééducation et au suivi global de l'enfant Forfait de 50 versé une seule fois 100% 75% 25% 70% 30% Forfait annuel de 25 Moyens contraceptifs non pris en charge par la SS ou la CPR (exclusivement sur prescription médicale) Forfait 61 une fois tous les ans à partir de 45 ans Forfait annuel de 45 Forfait annuel de 50 XIX - IMPORTANT Sont exclues du remboursement pour l'ensemble des garanties : - La prise en charge de la participation forfaitaire "dite de 1 " - La majoration du ticket modérateur et la participation aux dépassements d'honoraires pour les consultations effectuées hors parcours de soins : - Les franchises médicales : - 0,50 par boîte de médicaments - 0,50 par acte paramédical - 2 pour chaque recours au transport sanitaire. Franchise de 18 instituée par la loi de financement de la sécurité sociale 2006 : (1) Prestation payée sans formalité pendant 30 jours et jusqu'à 45 jours avec l'accord préalable du médecin-conseil de la MFCF. de Prévoyance de la SNCF Sécurité Sociale AgentsAyants droit et Retraité. Actes des psychologues, des psychothérapeutes, des psychomotriciens libéraux non remboursés par la SS ou la CPR, réalisé chez un enfant de moins de 14 ans Ostéodensitométrie non pris en charge par la SS ou la CPR (exclusivement sur prescription médicale) XIX - ALLOCATIONS COMPLEMENTAIRES AU TITRE DE L'ACTION SOCIALE Prestations complémentaires accordées Au titre de l'hospitalisation d'un enfant inscrit à la MFCF, limités à 20 par jour pendant 30 jours (1) Limitée à 8 par jour, pour les membres participants et ayants droit en activité. Forfait de 155 par enfant (droit acquis après l'expiration d'un délai de présence de 6 mois à la MFCF). Cette allocation est liée à l'inscription du nouveau né à la MFCF, dans un délai de 3 mois (sans rétroactivité) Allocation d'un crédit annuel de 60 heures, à un taux horaire limité à 9,2. Cette prestation est versée en cas d'hospitalisation pour l'affilié ou son conjoint ( et une seule fois s'il y a hospitalisation en même temps de l'affilié et de son conjoint) à la suite d'une maternité ou d'un séjour en hôpital ou en clinique. La participation aux frais d'obsèques est remboursée à la personne physique ou morale qui en a fait l'avance dans la limite de (droit acquis après l'expiration d'un délai de 6 mois de présence à la MFCF) Seules les personnes ayant adhéré à la MFCF avant l'âge de 65 ans peuvent prétendre à cette participation. La mutuelle prend en charge au titre des hospitalisation ou frais médicaux selon l'acte, la franchise de 18 assurés par le régime de Sécurité Sociale pour les actes lourds d'un montant supérieur ou égal à 91 laissée à la charge des

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