Hémodynamique invasive intracardiaque droite et gauche: HTAP, Valvulopathies

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1 Hémodynamique invasive intracardiaque droite et gauche: HTAP, Valvulopathies DIU de Cardiologie Interventionnelle Mardi 04 novembre 2014 Cédric Delhaye Hôpital Cardiologique - CHRU de Lille

2 Quelques notions essentielles (1) Les pressions intracavitaires! La pression qui règne dans les vaisseaux et les cavités cardiaques résulte de: 1) La pression exercée par un fluide newtonien s écoulant en régime laminaire (dépendant du volume de sang contenu, de l élasticité des parois et de la pression dynamique si le fluide est en mouvement) 2) La pression exercée par la contraction du myocarde 3) La pression intra-thoracique et le péricarde! Les courbes de pression enregistrées dans des cavités homologues (oreillettes, ventricules et artères efférentes) sont comparables et les significations des différents accidents visibles sur les tracés sont les mêmes.! La différence essentielle est représentée par le niveau de pression, qui est dicté par l impédance artérielle à laquelle est confronté chaque ventricule qui éjecte à chaque systole le même volume de sang dans chacune des 2 circulations, résistances basses dans la circulation pulmonaire, résistances élevées dans la circulation systémique.

3 Quelques notions essentielles (2) Les pressions intracavitaires! Leur mesure est effectuée au moyen de:! Micromanomètres internes:! Situés en bout de sonde! Très fidèles (mesurent la pression totale régnant dans la cavité, sans retard de transmission)! Limite: coût et fragilité! Manomètres externes utilisés en pratique courante:! Pression obtenue par transmission à travers la colonne de liquide contenue dans le cathéter et les raccords! La pression mesurée dépend de la place du manomètre (choix du zéro de référence)! Retard de transmission de 20-40ms! Artéfacts dus aux vibrations provoquées par les mouvements du cathéter dans la cavité.

4 Quelques notions essentielles (3) Importance du zéro de référence! Les pressions intra cavitaires sont mesurées par rapport à la pression atmosphérique qui est prise comme zéro de référence.! Faire le zéro: Ouvrir à l atmosphère l interface air/eau de la tête de pression et faire mémoriser par le moniteur, comme étant égale à zéro, la pression enregistrée.! La position du zéro de référence dans le système cardiovasculaire est représenté par le point au niveau duquel la pression mesurée est indépendante de la position du sujet. Ce point est situé dans l oreillette droite, près de la valve tricuspide et n est en principe valable que pour la pression veineuse, néanmoins utilisé dans le système à haute pression.

5 Quelques notions essentielles (4) Le cycle cardiaque

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8 Reconnaître l HTAP: symptômes non spécifiques

9 Reconnaître l HTP et suspecter l HTP " Anamnèse " Examen clinique " Radio de Thorax " ECG " EFR " Epreuve d effort (TM 6min; VO2 max) " Echocardiographie +++ " Flux de régurgitation d IT > 2,8 m/s " Dilatation des cavité droites " Septum paradoxal

10 Diagnostic de certitude de l HTP

11 Cathéter de Swan-Ganz Mesure des pressions droites et du débit cardiaque

12 Le cathétérisme cardiaque droit Principes Voies d abord

13 Le cathétérisme cardiaque droit Principes Complications et risques: exceptionnels! Complications au point de la ponction veineuse (hématome, veinites sur veines de petit calibre)! Risques infectieux! Déplacement de sonde de stimulateur ou défibrillateur cardiaques! Extrasystoles (voire tachycardie ± soutenue) au passage de la sonde dans l OD ou le VD! Bloc de branche droit (voire BAV si BBG) au passage de la tricuspide (très souvent transitoire)! Rupture d AP : rares +++ (0 depuis 1998 à Lille) mais sévérité

14 Le cathétérisme cardiaque droit Principes Déroulement de l examen! Abord veineux sous anesthésie locale! Possible sous AVK! Montée de sonde dans le sens physiologique du retour veineux! TOUJOURS montée ballonnet gonflé dans les cavités cardiaques! Examen de base avec! examen des courbes! «mesures» : POD, PVD s/d/td, PAP s/d/m, PAPO! mesures du débit cardiaque, de la Sv02 dans AP! «calcul» des résistances pulmonaires totales et systémiques! Sensibilisation de l examen et/ou tests pharmacologiques

15 Bilan Hémodynamique normal Ouvrage de référence: Ibrahim R, Matteau A et Piazza N Le bilan hémodynamique par cathétérisme cardiaque : approche systématique Ed: Les presses de l université de Montréal

16 Pressions normales dans l oreillette

17 Pressions normales dans l OD

18 Pressions normales dans le VD Aspect monophasique avec protodiastole < télédiastole Tracé ventriculaire

19 Pressions normales dans l AP Aspect monophasique avec protodiastole > télédiastole, suggérant un tracé artériel

20 Pression capillaire pulmonaire bloquée normale: PAPO ou Pcap On admet que la pression obtenue est le reflet direct de la pression qui règne dans l OG transmise à travers les veines pulmonaires, les capillaires pulmonaires et la partie distale de l artériole pulmonaire.

21 La notion pression moyenne (1)

22 La notion pression moyenne (2)

23 La notion pression moyenne (3)

24 La notion pression moyenne (4)

25 Valeurs normales de pression

26 Mesure du débit cardiaque par thermodilution

27 Mesure du débit cardiaque par thermodilution

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29 Retour sur l Hypertension Pulmonaire

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32 Pressions oreillette droite < 8 mmhg Et IC > 2,5 L/min/m2 Pressions oreillette droite > 15mmHg Ou IC < ou = 2 L/min/m2

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35 Gradient de pression entre la veine porte (VSH bloquée) et la VCI (VSH) < 5 mmhg

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38 Galié N, Simoneau G. J Am Coll Cardiol 2013 Gradient pulmonaire diastolique = PAP diastolique - PAPO Vachiéry JL, et al. J Am Coll Cardiol 2013

39 Valvulopathies Ouvrage de référence: Ibrahim R, Matteau A et Piazza N Le bilan hémodynamique par cathétérisme cardiaque : approche systématique Ed: Les presses de l université de Montréal

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45 Garcia D, J Heart Valve Dis 2006

46 Garcia D, Circulation 2000

47 Grad. cathé souvent < Grad. échographique: Phénomène de restitution de pression Pibarot, JACC 2012

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58 Merci