Straborexie, pyloromyotomie et dentisterie VALÉRIE MILOT-ROY CHUL-CME
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- Sylvie Sévigny
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1 Straborexie, pyloromyotomie et dentisterie VALÉRIE MILOT-ROY CHUL-CME
2 Objectifs pour la straborexie Connaître les considérations anesthésiques de la straborexie. Être en mesure d expliquer le réflexe oculocardiaque. Connaître un algorithme de prise en charge de la bradycardie en chirurgie ophtalmique. Prise en charge des n o /v o.
3 Considérations anesthésiques «Hyperthermie maligne» Contracture des muscles extra-oculaires 2 nd à la succinylcholine Quasi-partage du airway Réflexe oculo-cardiaque ± 30% Nausées et vomissements post op ± %
4 Réflexe oculo-cardiaque Traction des muscles extra-oculaires Trijumeau ophtalmique (V1) via vague Bradycardie sinusale ou r. jonctionnel
5 Bradycardie Prophylaxie? Éviter hypercarbie et hypoxémie Épuisable vs épuisement Induction à la kétamine Acta Anaesthesiol Scand 2007 Atropine ug/kg ou glycopyrrolate 10 ug/kg Épinephrine Bloc rétro-bulbaire
6 Nausées et vomissements Altération de la perception visuelle Réflexe oculo-émétique Anesthésie générale Narcotique
7 Prévention n o /v o Anesthésie topique ou bloc rétrobulbaire Anesthesia 2007 Dexametasone 150 ug/kg + ondansetron ug/kg Pediatric Anesthesia 2001 Diclofenac 1 mg/kg IR vs morphine Acta Anaesthesiol Scand 2002 P6 en acupuncture British Journal of Anaesthesia 1998 Superhydratation (10 vs 30 cc/kg) Pediatric Anesthesia 2006 Propofol/remifentanil vs sevoflurane Eur J Anaesthesiol 2006
8 Objectifs pour la straborexie Connaître les considérations anesthésiques de la straborexie Être en mesure d expliquer le réflexe oculocardiaque. Connaître la prise en charge de la bradycardie en chirurgie ophtalmique. Prise en charge des n o /v o.
9 Sténose du pylore 3 naissances / 1000 homme > femme 2-12 semaines de vie Tx chirurgical plus performant si sécuritaire Ramstedt Incision ombilicale Laparoscopie Lancet CHUL 2014 Meilleure entre bonnes mains??? Congé plus rapide Esthétique
10 Diagnostic différentiel Duplication duodénale Malrotation Méningite ou HTIC RGO ou hernie hiatale
11 Objectifs pyloromyotomie Connaître les considérations anesthésiques de la pyloromyotomie Comprendre la nature élective de cette intervention chirurgicale Connaître les critères d opérabilité Être en mesure de prescrire une réanimation liquidienne Discuter des soins post-opératoires
12 Considérations Urgence médicale Estomac plein - une belle façon de pratiquer Petite pédiatrie Déshydratation Alcalose métabolique hypocl / hypok Apnée post-opératoire
13 Classes de déshydratation en pédiatrie Légère 5% Irritable Muqueuses sèches Diminution de la diurèse Modérée 10% Léthargie Oligurie Sévère 15% Enfoncement yeux et fontanelles Tachycardie / tachypnée / hypotension Anurie
14 Alcalose métabolique hypo Cl et hypo K Vomissements : H + Na + K + Cl - Réponse rénale 1. Protection du ph = excrétion de HCO3-2. Protection de la volémie = rétention NaCl + excrétion K + 3. Insuffisance pré-rénale = hyperkaliémie Hypoventilation
15 Réhydratation NPO TNG Mixte 0.45 pour besoins de base 4cc/kg/h NaCl 0.9 ad diurèse 2-4 cc/kg/h NaCl meq/l de K + par la suite
16 Quand opérer? Disparition des signes d hypovolémie et reprise de la diurèse Absence d hyperkaliémie HCO3- < 30 (consensus d experts) ph < 7.5 Cl sérique > 90 Na sérique > 132 K sérique > 3.2 Cl urinaire > 20 (physiologiquement idéal)
17 Biochimie avec hyperkaliémie! (Anesthesia and Analgesia 2003) Mauvaise valeur de référence Hémolyse Acidose Insuffisance rénale pré-rénale Hyperplasie congénitale surrénalienne
18 Induction Aspiration sans perdre le soluté Séquence rapide vs SR mitigée vs induction au masque Sellick?
19 maintien Volatiles ± rémifentanil Propofol + rémifentanil
20 Analgésie post opératoire Acétaminophène 20 mg/kg IR Infiltration locale = 9h sans analgésie Narcotiques?
21 Apnée post opératoire: >15 sec Les avis divergent! Définition des apnées Présence d apnées en pré opératoire, à la salle de réveil Hospitalisation de toute façon. Risque/bénéfice Prématurité
22 > 52 semaines > 60 semaines
23 Objectifs pyloromyotomie Connaître les considérations anesthésiques de la pyloromyotomie Comprendre la nature élective de cette intervention chirurgicale Connaître les critères d opérabilité Être en mesure de prescrire une réanimation liquidienne Discuter des soins post-opératoires
24 Objectifs dentisterie Connaître les considérations anesthésiques de la chirurgie dentaire. Comprendre le contexte médico-légal actuel de la dentisterie sous sédation/anesthésie générale.
25 Considérations pour la dentisterie Population à risque de complications Enfants Retard de développement/ troubles du comportement Atteinte cardiaque / pulmonaire Dysmorphisme cranio-facial Déchets dans le airway Intubation nasotrachéale Extraction à la fin
26 Contexte de pratique Ce n est pas une anesthésie générale sur le side. Mortalité dans les années 70 : le cocktail du procedural sedation N2O Médication IV Médicaments PO à la maison et au bureau Anesthésie locale Au Québec: chirurgie d un jour à ma connaissance Au Canada: ASA I ou II => bureau ASA > II => centre hospitalier Règles: le professionnel qui effectue la chirurgie dentaire ne peut être responsable du suivi de la sédation Une anesthésie n est pas plus traumatisante que plusieurs sédations.
27 Résumé de la littérature: multiple breakdowns = morbidité disproportionnée Dentiste généraliste (sédation non remboursée) Pas d'évaluation pré-intervention Pas de monitoring de base (saturomètre) Pas d'humain qui monitore la sédation Pas de concept de salle de réveil Pas d'équipement et/ou de connaissances p/r à la réanimation / diagnostic tardif / ressources: 911 Polypharmacopée / plusieurs voies d'administration /pas administrée en fonction du poids Utilisation très libérale des AL / contexte de narcose
28 Arrêt respiratoire non reconnu Intoxication aux anesthésiques locaux La sédation consciente pour les moins de 6 ans est tout un art; le niveau de collaboration recherché nécessite souvent une sédation profonde!!! Quand un incident arrive en dehors d'un hôpital, le pronostic est moins bon même si les patients sont moins malades et moins jeunes. Les interventions en dentisterie sont de plus en plus complexes et longues. Pr ob lè m es
29 Une anesthésie générale comme les autres Consultation pré opératoire Mêmes standards de monitoring Table vs chaise Soins post opératoires
30 Objectifs dentisterie Connaître les considérations anesthésiques de la chirurgie dentaire. Comprendre le contexte médico-légal actuel de la dentisterie sous sédation/anesthésie générale.
31 Conclusions La chirurgie ophtalmique = réflexe oculocardiaque. La sténose du pylore = urgence médicale. La dentisterie = anesthésie générale au même titre que les autres chez des enfants complexes.
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