II. LES PATHOLOGIES DE L AVANT-PIED. Différents types d hallux valgus. Hallux valgus modéré ou débutant

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1 II. LES PATHOLOGIES DE L AVANT-PIED Différents types d hallux valgus Hallux valgus modéré ou débutant Nous continuons d utiliser l ostéotomie scarf pour des déformations même mineures, car sa fixation est extrêmement solide, autorisant une reprise fonctionnelle précoce, et les résultats à long terme sont tout à fait fiables. Nous observons généralement une «restitutio ad integrum» de l avant-pied. Les caractéristiques de cette technique sont un déplacement latéral modéré presque toujours accompagné d une correction du DMAA et, si le sujet est assez jeune, un trait plus court que dans un scarf habituel. Fig. 23a. Correction des hallux valgus débutants ou modérés. Généralités. 1. Dans ce cas, le muscle abducteur est visible dès l incision médiale car il ne s est pas encore latéralisé. 2. Le déplacement latéral doit être minimum. 3. Correction du DMAA si nécessaire. 4. Dans le cas d un jeune patient, un trait court doit être réalisé.

2 180 Reconstruction de l avant-pied Fig. 23b. Correction de l hallux valgus débutant ou modéré. Résultats de l ostéotomie de scarf. Dans les hallux valgus modérés, d autres techniques comme le chevron distal peuvent donner de bons résultats. Cependant, le scarf possède les avantages suivants : 1 à 4. Assurer une correction effective et reproductible. 2, 3. La fixation solide permet une reprise fonctionnelle précoce, sans douleur, ou œdème. 4, 6. Les résultats à long terme dans ce cas quatre ans de recul : ils sont excellents et stables. En raison de ces avantages, nous continuons à réaliser des ostéotomies de scarf dans les hallux valgus modérés.

3 Les pathologies de l avant-pied Hallux valgus congénital Fig. 24a1. Hallux valgus congénital. Phases chronologiques. 1. L hallux valgus congénital peut débuter dès l enfance (photographie des «frères Lumière»). 2. Mais en général il commence à la puberté (photographie de David Hamilton). 3. L hallux valgus congénital est certainement à l origine des plus grosses déformations à un stade avancé. Hallux valgus congénital Depuis le congrès de Bordeaux de 1990 (Congrès annuel de la SFMCP*), symposium que nous avions organisé avec P. Diebold [17], nous portons un intérêt particulier à ce type d hallux valgus. Tout comme certains auteurs, en particulier Coughlin [39], nous avons observé et évalué les caractéristiques cliniques et radiologiques de l hallux valgus congénital (Fig. 24a2) qui sont vraiment particulières. L hallux valgus congénital conduit aux déformations les plus sévères après 50 ans s il n y a pas de traitement (Fig. 24a1 et 24a3). * SFMCP : Société Française de Médecine et Chirurgie du Pied. L ostéotomie scarf du 1 er métatarsien est particulièrement adaptée au traitement de l hallux valgus congénital, notamment grâce à la possibilité de correction du DMAA du raccourcissement du 1 er métatarsien, et ceci doit être associé presque dans tous les cas à l ostéotomie phalangienne pour compléter la correction. Les résultats avec ce type de technique sont extrêmement fiables et doivent être pratiqués dès que la croissance au niveau du pied est terminée comme cela est illustré Fig. 24b1. De plus, grâce à des techniques associées comme les ostéotomies de Weil au niveau des métatarsiens latéraux, la correction peut être obtenue quel que soit le degré et l ancienneté des déformations, et ceci avec préservation articulaire.

4 182 Reconstruction de l avant-pied Fig. 24a2. Hallux valgus congénital. Caractéristiques anatomiques Fréquemment, et tout au moins au début, l angle intermétatarsien n est pas très augmenté, il semble qu il n y ait qu une déformation d hallux valgus. 2. On observe une formule index plus (1 er métatarsien plus long que le second) plus souvent que dans un classique hallux valgus acquis. 3. La flexion dorsale de la MP peut être diminuée. 4, 5. Le DMAA est souvent modifié. 6. Cependant, on peut observer un angle DMAA normal (dans ce cas, articulation incongruente). De plus, une déformation de la tête peut être observée (5). 7. La tête est plus ronde que dans l hallux valgus classique. 8. La crête intersésamoïdienne est souvent absente. 9. Sésamoïde latéral hypotrophique.

5 Les pathologies de l avant-pied Hallux valgus congénital 183 Fig. 24a3. Hallux valgus congénital. Caractéristiques anatomiques L hallux valgus interphalangien ou l hallux valgus distal sont souvent observés quand l interphalangienne est fléchie. Ceci est dû à l obliquité de l interphalangienne. Ceci est différent dans un hallux valgus interphalangien permanent. 2. L hallux valgus interphalangien n est en général pas associé avec l hallux valgus congénital, mais cette association existe parfois (3). 4, 5, 6. On observe souvent une extrémité distale étroite du gros orteil, surtout visible à la face plantaire et à la face dorsale. 7, 8. Plus souvent que pour un hallux valgus acquis, les gastrocnémiens sont courts.

6 184 Reconstruction de l avant-pied Fig. 24a4. Hallux valgus congénital. Évolution chronologique. 1. La déformation radiologique précoce est rarement observée : cliché aimablement communiqué par C. Themar-Noël (Paris) qui a particulièrement étudié l hallux valgus congénital à son stade précoce. 2, 3. Même pied à 13 et 17 ans. 4. Une fille et son père, 13 et 45 ans : même déformation, pied grec. 5, 6, 7, 8. Après 50 ans, l hallux valgus juvénile connaît une évolution péjorative se traduisant par une déformation sévère de l avant-pied. Heureusement, la chirurgie est à présent possible précocement dès que la croissance est terminée, grâce notamment au scarf et ces importantes déformations sont ainsi traitées à temps.

7 Les pathologies de l avant-pied Hallux valgus congénital 185 Fig. 24b1. Hallux valgus congénital. Traitement par l ostéotomie scarf. 1, 2. Adolescent de 18 ans : résultats radiographique et clinique. 3. La correction du DMAA est nécessaire dans presque tous les cas. 4, 5. Résultats radiographique et clinique dans une «chevron-shaped» de la tête métatarsienne. Correction du DMAA. 6. Insuffisance de correction d un excès de longueur de M1 et insuffisance de correction du DMAA responsable d une hypocorrection. 7. Excès de longueur du 1 er métatarsien et correction par un scarf raccourcissant.

8 186 Reconstruction de l avant-pied Fig. 24b2. Hallux valgus congénital. Correction à un stade tardif. 1, 2, 3. Résultats radiographiques et cliniques dans l hallux valgus modéré (45 ans). 4, 5. Hallux valgus «juvénile» avancé (60 ans) qui nécessite un raccourcissement des métatarsiens avec le scarf et les ostéotomies de Weil. 2,5 ans de recul. 6. Cette technique permet de garder un appui pulpaire fonctionnel.

9 Les pathologies de l avant-pied Hallux valgus arthrosique 187 Hallux valgus arthrosique Tout d abord, les techniques de correction par chirurgie des tissus mous ne sont pas adaptées à ce type d hallux valgus (Petersen, MacBride) (Fig. 25a1). Au contraire, l ostéotomie scarf permet la préservation de l articulation MP et une très bonne correction de la déformation tout en améliorant de façon notable l aspect clinique et radiologique ; ceci par adaptation aux particularités propres à l hallux valgus arthrosique qui sont souvent un excès de longueur du 1 er métatarsien, et souvent aussi un restant de cartilage uniquement latéral qui impose ici une correction du DMAA. Déjà dans les déformations modérées, le déplacement de la tête métatarsienne produit un effet MacMurray avec une conséquence que l on a pu déjà observer au niveau de la hanche. Fig. 25a1. Correction de l hallux valgus arthrosique. Chirurgie des tissus mous. Uniquement avec la chirurgie isolée des tissus mous (dans ce cas, MacBride), les lésions arthrosiques peuvent rester. L hallux valgus arthrosique nécessite une décompression longitudinale et transverse qui est obtenue par l ostéotomie métatarsienne. Fig. 25a2. Hallux valgus arthrosique. Principales caractéristiques et conséquences chirurgicales. 1. Il existe parfois une lésion centrale. Son traitement est le raccourcissement du 1 er métatarsien. 2. Le cartilage sain restant est dans la plupart des cas latéral. Cela ne peut pas être évalué par le cliché préopératoire, il s agit d une constatation peropératoire. C est une caractéristique importante de l hallux valgus arthrosique nécessitant une rotation médiale de la tête comme pour la correction du DMAA. 3, 4. Excès de longueur du 1 er rayon qui peut se situer au niveau du 1 er métatarsien ou du gros orteil (pied égyptien) ; cela nécessite un raccourcissement approprié. 5. Flexion dorsale diminuée au niveau de la 1 re MP.

10 188 Reconstruction de l avant-pied Fig. 25b1. Hallux valgus arthrosique. (1) Le déplacement latéral du 1 er métatarsien. Le scarf, comme toute autre ostéotomie à déplacement latéral, agit comme à l intervention de Mac Murray pour la hanche arthrosique, générant une décompression articulaire. Seul le déplacement latéral est indiqué quand le cartilage n est pas situé latéralement, quand il y a une flexion dorsale préopératoire satisfaisante et un 1 er métatarsien pas trop long. Fig. 25b2. Hallux valgus arthrosique. (2) La correction du DMAA. 1. Dans la plupart des cas, le cartilage restant est sur la partie latérale de la tête. Cela est difficilement visualisable sur une radiographie, l évaluation est peropératoire. 2. Correction par rotation médiale de la tête (correction du DMAA). 3. Vue opératoire. 4. Correction du DMAA associée à un raccourcissement de M1. Une particularité notable de l hallux valgus arthrosique est donc la préservation d un cartilage correct sur la partie latérale de la tête métatarsienne. Ceci conduit à corriger le DMAA. Le raccourcissement du 1 er métatarsien : dans la plupart des cas, nous observons en préopératoire une diminution de la flexion dorsale dans la MP qui conduit au raccourcissement du 1 er métatarsien, ce qui est facile et précis avec l ostéotomie scarf. Cette diminution de la flexion dorsale doit être observée non seulement en pré- mais aussi en peropératoire. Le raccourcissement de M1 par scarf augmente de façon significative cette flexion dorsale tout en amélio-

11 Les pathologies de l avant-pied Hallux valgus arthrosique 189 rant l aspect radiographique de l articulation MP. Cependant, dans l hallux valgus arthrosique, nous ne pouvons pas trop compenser le raccourcissement de M1 par son abaissement à cause de l arthrose sésamoïdienne. Dans ces cas, nous devons donc raccourcir parfois les autres métatarsiens pour harmoniser la parabole métatarsienne (Fig. 25b4). Une autre possibilité, qui à la fois raccourcit et abaisse le 1 er métatarsien, est l ostéotomie de Weil au niveau du 1 er métatarsien (voir page 111 et suivantes). Cependant l abaissement est difficilement compatible avec l arthrose sésamoïdienne dans l hallux rigidus. L ostéotomie du gros orteil doit être pratiquée dans la plupart des cas (Fig. 25b6), à la fois pour compléter la correction ou pour raccourcir la 1 re phalange dans le but non seulement d améliorer la position du gros orteil mais aussi d éviter une hyperpression longitudinale par contact de l extrémité de l orteil avec la chaussure. Avec les ostéotomies scarf, phalangienne et de Weil, les limites de la préservation articulaire sont reculées de façon extrêmement significative. Nous pouvons écrire que l arthrodèse métatarsophalangienne est très rarement nécessaire dans l hallux valgus arthrosique. Fig. 25b3. Hallux valgus arthrosique. (3) Le raccourcissement du 1 er métatarsien a) Afin de retrouver une flexion dorsale de la MPI. 1. La perte flexion dorsale est observée avant l opération par la correction passive de l angle intermétatarsien. 2, 3, 4. Pendant l intervention (même pied), même observation : le raccourcissement métatarsien par le scarf permet de retrouver une flexion dorsale correcte. 5, 6. Le cliché de trois quart montre la correction de la flexion plantaire et l amélioration de l interligne articulaire métatarsophalangien (même pied). 7. Le raccourcissement de M1 est la meilleure façon d obtenir une décompression longitudinale notamment grâce à la détente du flexor brevis hallucis (voir Fig. 07f3b).

12 190 Reconstruction de l avant-pied Fig. 25b4. Hallux valgus arthrosique (3) Le raccourcissement du 1 er métatarsien b) Relation entre le raccourcissement de M1 et les métatarsiens latéraux. 1. Dans le cas d un premier métatarsien trop long, il est facile de rétablir une formule index plus minus tout en effectuant une décompression longitudinale suffisante. 2, 3. Quand le 1 er métatarsien n est pas trop long, on compense le raccourcissement de M1 par son abaissement (mais pas trop d abaissement pour ne pas surcharger des sésamoïdes déjà arthrosiques). 4, 5. Raccourcissement associé des métatarsiens latéraux : le raccourcissement de M1 doit être associé à celui de M2 (4) ou de plusieurs métatarsiens latéraux (5), si nécessaire. 6, 7. Même pied : un tel bon résultat à long terme (trois ans) avec un raccourcissement des cinq métatarsiens est régulièrement observé avec une amélioration significative des signes cliniques et radiologiques.

13 Les pathologies de l avant-pied Hallux valgus arthrosique 191 Fig. 25b5. Hallux valgus arthrosique (3) Le raccourcissement du 1 er métatarsien c) Par l ostéotomie de Weil. Parmi les trois ostéotomies décrites par L. S. Weil pour l hallux rigidus, l une d entre elles est particulièrement adaptée à l hallux valgus arthrosique, surtout quand le 1 er métatarsien est trop long. 1, 2. Photographies de B. Valtin (Paris). Le trait est habituellement incliné de 30 vers la face plantaire pour décomprimer et déplacé en plantaire. 3. Résultat clinique. 4, 5. Aspects radiologiques. Fig. 25b6. Hallux valgus arthrosique. (4) L ostéotomie de la 1 re phalange. 1, 2, 3. La varisation basale est réalisée sur un pied grec ou carré et la flexion dorsale de la MTP est correcte. 4. Le raccourcissement phalangien est réalisé sur un pied égyptien persistant après un éventuel raccourcissement de M1. 5. Le raccourcissement de P1 augmente tout d abord l amplitude articulaire lors de la marche et diminue la pression axiale déterminée par le contact entre la chaussure et l extrémité du gros orteil. 6. Aspect radiographique.

14 192 Reconstruction de l avant-pied Fig. 25c. Hallux valgus arthrosique. Les limites de la conservation articulaire. Résultats à long terme. 1, 2. À trois ans, une lésion arthrosique sévère : excellent résultat clinique en dépit d une petite hypercorrection et d une petite nécrose de tête. Les rares cas de nécrose de tête avec le scarf sont observés dans les hallux valgus arthrosiques où lors de reprises pour hypercorrection. 3. Deux ans de recul avec le même bon résultat clinique. 4, 5. Dans ce cas, le pied gauche a plus un aspect d hallux rigidus ; et de plus l articulation était douloureuse. Dans ce cas, on réalise la fusion. Au niveau du pied droit, un vrai hallux valgus arthrosique, conservation articulaire grâce au raccourcissement métatarsien. 6, 7, 8. Cinq ans de recul : excellent résultat radiographique et clinique avec une chirurgie conservatrice. Jusqu à présent aucune arthrodèse secondaire n a été nécessaire. La chirurgie conservatrice doit donc être réalisée dans presque tous les cas d hallux valgus arthrosique. Nous pensons donc que l arthrodèse doit être réservée à l articulation particulièrement détruite, très raide et quand le 1 er métatarsien est déjà trop court, mais surtout quand l articulation est très douloureuse à la mobilisation.

15 Les pathologies de l avant-pied Hallux valgus et pieds spastiques 193 Hallux valgus et pieds spastiques Il y a des conditions statiques dynamiques qui augmentent la déformation en valgus de l orteil dans l attitude et le fonctionnel au niveau des membres inférieurs : genu flexum, rotation latérale du pied, valgus du pied, supination de l avant-pied et raccourcissement des tendons et muscles postérieurs. Cependant, l hallux valgus doit être traité et, depuis que nous utilisons l ostéotomie de scarf, nous observons une grande amélioration dans la fiabilité du traitement de l hallux valgus chez les spastiques. Fig. 26a. Hallux valgus dans le pied spastique. Les conditions pour accentuer les déformations de l avant-pied. 1, 2. L hyperpression médioplantaire et le pied valgus augmentent l hallux valgus. 3. Orteils en griffe spastiques. 4. Il y a souvent une apparence de 2 e orteil «cross over», mais il s agit en réalité d un gros orteil «cross under» dû à la contraction des fléchisseurs courts et longs du gros orteil. 5. Coup de vent latéral. 6, 7. Rétraction du long fléchisseur : la flexion du gros orteil augmente avec la flexion dorsale de la cheville (7). 8, 9. L équinisme est toujours présent et augmente la déformation ; évaluation de la brièveté tricipitale.

16 194 Reconstruction de l avant-pied Fig. 26b1. Hallux valgus dans le pied spastique. Vues opératoires 1. Il faut tout d abord corriger l équinisme, soit par allongement d Achille (technique de Green) (1) et/ou par libération proximale des jumeaux (2). Fig. 26b2. Hallux valgus dans le pied spastique. Vues opératoires 2. 1, 2, 3. La flexion plantaire du gros orteil est corrigée par un raccourcissement de M1 par scarf (détente des fléchisseurs longs et courts), et par l allongement du long fléchisseur (incision rétromalléolaire). 4, 5. Dans le gros orteil «cross under», raccourcissement de P1 (4) ; raccourcissement de M1 (mais également déplacement latéral), raccourcissement du 2 e et du 3 e métatarsiens (5). 6. Aspect clinique. Fig. 26b3. Hallux valgus dans le pied spastique. Vues opératoires 3. Correction des orteils en griffe. 1. L arthroplastie par résection de la tête de P1 n est pas une bonne intervention. L arthrodèse interphalangienne doit être préférée (2). 3. Dans la plupart des cas, il faut réaliser une ténotomie distale du long fléchisseur. 4. Le brochage doit être effectué quelle que soit la procédure réalisée.

17 Les pathologies de l avant-pied Hallux valgus et pieds spastiques 195 Fig. 26c1. Hallux valgus dans le pied spastique. Résultats. (Avec un recul minimum de un an.) 1. Scarf et ostéotomie du gros orteil. 2. Gros orteil cross under traité par scarf, ostéotomie du gros orteil et ostéotomie de Weil. 3. Coup de vent latéral des orteils traité par raccourcissement des cinq métatarsiens, de P1, par une fusion interphalangienne proximale sur le 2 e et le 3 e orteils, par la résection arthroplastique de l interphalangienne proximale des 4 e et 5 e orteils. L hallux valgus est rarement isolé. Il peut être associé avec une déformation en coup de vent des orteils et un 1 er orteil infra-abductus n est pas en effet un 2 e orteil supra-adductus mais plutôt le gros orteil qui, par manque de flexion dorsale, passe sous le 2 e. Ceci est dû en particulier à la brièveté des muscles postérieurs et plantaires (donc 1 er orteil infraabductus). Chirurgie : une fois que les désordres supérieurs sont traités, même s ils ne le sont pas complètement, la chirurgie de l avant-pied est possible avec le scarf sur le 1 er métatarsien la plupart du temps avec raccourcissement et, si cela est nécessaire, ostéotomie de Weil sur les métatarsiens latéraux. Sur les orteils latéraux, nous pouvons éviter l arthroplastie interphalangienne sauf pour les 4 e et 5 e orteils.

18 196 Reconstruction de l avant-pied En général, une chirurgie des parties molles est suffisante, avec l addition d un brochage temporaire, mais parfois il faut recourir à l arthrodèse interphalangienne. La chirurgie tendineuse doit bien sûr être associée [14], surtout l allongement des tendons postérieurs, soit en rétromalléolaire, soit au niveau du gros orteil par désinsertion distale du long fléchisseur. Mais comme on ne peut désinsérer le court fléchisseur, il faudra alors raccourcir le 1 er métatarsien. Les résultats de cette chirurgie sont bons et remarquablement stables dans le temps. Cependant nous observons parfois une hypercorrection (dans ce cas, obligation de faire une arthrodèse de la MP, ce qui n est pas une bonne chose chez le spastique). Fig. 26c2. Hallux valgus dans le pied spastique : tenir compte de l ensemble du membre inférieur. 1, 2. L hyperpression médiale, qui peut persister malgré la chirurgie des membres inférieurs, contribue à la naissance de l hallux valgus (1) et à la tendance à l hypercorrection après la chirurgie (2). 3. Il faut également traiter l arrière-pied mais une déformation modérée peut persister, affectant peu le résultat.

19 Les pathologies de l avant-pied Hallux valgus chez les patients âgés 197 Hallux valgus chez les patients âgés (plus de 80 ans) Bien que la pratique d une arthrodèse métatarsophalangienne soit aisée et assez fiable, nous observons que l ostéotomie scarf procure des résultats tellement bons que, même pour ces patients âgés, nous pouvons pratiquer une chirurgie extra-articulaire, qu elle soit isolée ou accompagnée d une ostéotomie de Weil des rayons latéraux. Cette chirurgie est bien meilleure que la technique de Keller et nous pensons que le Keller, sauf exception, ne doit plus être utilisé même chez les patients âgés. Ceci a été récemment observé par d autres auteurs comme A. Wagner [135]. De plus cette technique de scarf permet de conserver un pied élégant, l élégance n étant pas l apanage de la femme jeune. Fig. 27a. Chirurgie de l hallux valgus chez les patients âgés (plus de 80 ans). 1, 2. Quel que soit le degré d ostéoporose et l importance de la déformation, le scarf donne régulièrement de bons résultats chez les patients de plus de 80 ans.

20 198 Reconstruction de l avant-pied Fig. 27b. 1, 2. Dans ce cas d hallux valgus sévère avec métatarsalgies, le raccourcissement des métatarsiens donne de très bons résultats même chez les patients âgés. La seule contre-indication est l arthrose sévère (dans ce cas une fusion est réalisée). 3. La chaussure à appui talonnier est généralement assez stable mais des cannes anglaises peuvent être utilisées. 4, 5. On observe dans la plupart des cas une reprise fonctionnelle précoce. 6. L aspect esthétique ne doit pas être sous-estimé, et avec cette chirurgie conservatrice nous pouvons envisager un chaussage élégant.

21 Les pathologies de l avant-pied Hallux valgus iatrogénique 199 Hallux valgus iatrogénique Les ostéotomies de scarf, du gros orteil et de Weil associées ou non donnent un éventail de possibilités qui est tout à fait adapté au traitement de ces avant-pieds iatrogéniques, quel que soit pratiquement leur degré et leur ancienneté. Hypocorrection Les hypocorrections modérées sont une excellente indication pour une chirurgie du 1 er rayon (scarf et ostéotomie phalangienne) avec adaptation correspondante à la déformation. Fig. 28a1. Échec de la chirurgie de l hallux valgus (hypocorrection). Déformation légère ou modérée. Il faut tout d abord prendre en compte l anxiété (ou l agressivité) des patients déjà opérés et envisager la meilleure solution. 1, 2, 3. Aspects préopératoire et à un an d une hypocorrection modérée traitée par scarf et ostéotomie du gros orteil. 4. Reprise par correction du DMAA, raccourcissement de M1 par scarf (noter le raccourcissement du 2 e rayon par ostéotomie de Weil). 5. Correction du DMAA lors d un échec d intervention de Keller : si l amplitude articulaire est conservée et qu il n y a pas de douleur, l articulation doit être préservée.

22 200 Reconstruction de l avant-pied Les hypocorrections sévères nécessitent les mêmes ostéotomies au niveau du 1 er rayon mais avec pratiquement toujours un raccourcissement du 1 er métatarsien donc, en corollaire, un raccourcissement des métatarsiens latéraux. Nous observons des résultats extrêmement fiables mais à condition que la courbe métatarsienne soit respectée. Le seul problème réside dans le raccourcissement du pied (qui peut être important dans ces cas-là), lorsque nous n avons pas à raccourcir l autre pied. Nous sommes alors heureux lorsque le pied controlatéral est égyptien car nous pouvons raccourcir le gros orteil et il est facile aussi de raccourcir les deux ou trois orteils latéraux adjacents. Dans d autres cas, cela s avère plus difficile mais, finalement, il est rare de trouver un pied iatrogénique sévère d un côté et un pied indemne controlatéral. Ce cas de raccourcissement isolé d un pied se présente donc rarement. Une autre difficulté réside dans l ablation de vis et le remplacement par d autres. C est là qu il faut utiliser souvent le même trou dorsal, ce qui peut poser quelques problèmes. La vis FRS sera plus facile à enlever que la vis de scarf usuelle. Fig. 28a2. Échec de la chirurgie de l hallux valgus (hypocorrection). Déformation sévère. 1. Reprise par correction du DMAA, raccourcissement de M1, un an de recul. Noter l association avec les ostéotomies de Weil des métatarsiens latéraux. 2. Même pied avant l opération et à 2 ans et demi. Ostéotomie de scarf et de Weil. Noter la correction de la luxation. 3. Même pied avant l opération et à un an. Sur le 1 er rayon, déplacement latéral, raccourcissement et correction du DMAA, sur les rayons latéraux ostéotomies de Weil.

23 Les pathologies de l avant-pied Hallux valgus iatrogénique 201 Fig. 28a3. Échec de la chirurgie de l hallux valgus (hypocorrection). Scarf sur scarf. 1, 2. Caractéristiques opératoires : 1) retirer les vis peut être difficile : brochage prudent autour de la vis ou utilisation d un ancillaire spécifique (DePuy) dans le but d utiliser le même orifice dorsal que pour les nouvelles vis. Il faut éviter la fracture secondaire par affaiblissement du fragment dorsal. 3. Noter le large déplacement latéral dans un tel cas. 4, 5, 6. Même pied que sur les figures 1, 2, 3. Aspect préopératoire et à un an. 7, 8. Autre exemple avant l opération et à un an. Correction du DMAA et ostéotomie de dérotation de P1. Hypercorrection L hypercorrection peut être corrigée par un scarf avec déplacement médial. Cependant nous avons observé quelques complications avec cette technique : une élévation de M1 (la solution est un trait extrêmement horizontal mais c est fragile) et aussi une nécrose de la tête métatarsienne ; ce n est donc pas une très bonne solution de traiter une hypercorrection par un scarf. Ou sinon il faut le faire mais en raccourcissant l ensemble des métatarsiens. Nous utilisons actuellement, et depuis quelques années, une technique qui nous semble plus fiable : l ostéotomie de fermeture médiale basale sur le 1 er métatarsien (A. Denis) [73] (Fig. 14c3).

24 202 Reconstruction de l avant-pied Quand l hypercorrection est sévère (existant depuis longtemps ou associée à une sévère flexion dorsale irréductible de la MP), nous choisissons l arthrodèse métatarsophalangienne, en association, si cela est nécessaire, avec l ostéotomie de Weil des métatarsiens latéraux. C est une très bonne technique mais nous pouvons l éviter par l opération de Denis dans de nombreux cas. De toute façon, l hypercorrection avec l ostéotomie scarf est devenue très rare parce que nous contrôlons étroitement la correction en peropératoire avec différents tests. Fig. 28b1. Échec de chirurgie de l hallux valgus (hypercorrection). Préservation articulaire. 1. Le déplacement médial peut être obtenu par un scarf inversé (déplacement médial) ; dans ce cas, il est associé à un petit raccourcissement. Résultats à deux ans. 2, 3. Inconvénients avec un tel type de scarf : 2) élévation du 1 er métatarsien. Pour éviter ceci, le trait longitudinal doit être horizontal, mais cela peut fragiliser la poutre latérale (il faut donc rester plus longtemps sur la chaussure Type I). 3) Nécrose de la tête. Cette nécrose est douloureuse et nécessitera probablement une arthrodèse. Note : dans notre expérience d ostéotomie scarf de M1, la nécrose de tête est observée en cas d hallux valgus arthrosique ou en cas de reprise pour hypercorrection. 4. Quoi qu il en soit, la préservation articulaire donne de bons résultats dans l hypercorrection au prix d un raccourcissement des cinq métatarsiens, comme ce cas : deux ans de recul. En dehors de ces cas, nous préférons l arthrolyse MP1 associée à l ostéotomie de Denis (Fig. 28b2).

25 Les pathologies de l avant-pied Hallux valgus iatrogénique 203 Fig 28b2. Hypercorrection traitée par l ostéotomie de Denis. 1. Dans l hypercorrection, l angle intermétatarsien est trop faible. 2. Après une arthrolyse médiale et latérale, un écarteur de hinge est placé pour évaluer la correction nécessaire. 3. L ostéotomie basale de fermeture médiale (Denis) est fixée par deux agrafes à mémoire 20. Fig. 28b3. Échec de la chirurgie de l hallux valgus (hypercorrection). Arthrodèse MPI. 1. Quand l hypercorrection est sévère ou ancienne, l arthrodèse est la meilleure solution. L agrafe à mémoire 20 assure la fixation. 2. Dans ce cas, douleur et raideur sur l interphalangienne. Mise en place à ce niveau d une prothèse bouton associée à une arthrodèse métatarsophalangienne. 3, 4. Résultats radiographique et clinique après l arthrodèse MPI associée à des ostéotomies de Weil. Un traitement sûr de ce type d hypercorrections sévères.

26 204 Reconstruction de l avant-pied Chirurgie articulaire conservatrice sur une articulation MP altérée Une altération modérée de l articulation MP avec contact du gros orteil au sol correct va très bien réagir à une ostéotomie scarf avec raccourcissement du 1 er métatarsien, donc sans besoin d arthrodèse. Fig. 28c1. Échec de la chirurgie de l hallux valgus avec atteinte arthrosique de la MPI. Préservation articulaire. Aspect préopératoire et à 2 ans et demi. Résultat obtenu grâce au raccourcissement métatarsien. Altération importante de l articulation MP ou perte du contact du gros orteil au sol Ceci est une indication pour l arthrodèse de la MP qui donne des résultats tout à fait bons dans ces cas-là. En conclusion, nous voyons que la plupart du temps dans ces cas d hallux valgus iatrogénique, nous pouvons éviter l arthrodèse qui doit être simplement réservée aux hypercorrections sévères et anciennes, ou aux cas où l articulation MP est très détruite, ou bien lorsqu il existe une perte sévère de contact du gros orteil au sol. Fig. 28c2. Échec de la chirurgie de l hallux valgus. Atteinte sévère de la MPI ou perte d appui au sol du gros orteil. 1. Dégradation de la MPI après une intervention de Keller avec perte de contact au sol du gros orteil et résection de la base de la 1 re phalange du 2 e orteil. Bon résultat avec une arthrodèse MP et des ostéotomies de Weil. 3, 4. Autre cas de bon résultat avec l arthrodèse du gros orteil et des ostéotomies de Weil sur les métatarsiens latéraux.