RPM et ABSENCE de CHORIOAMNIOTITE clinique (AG 25 SA et < 35 SA) : Prévention du risque infectieux anténatal. DA Nb de pages : 1/8

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1 Date MàJ : 20/01/2009 DA Nb de pages : 1/8 1. DOCUMENTS DE REFERENCE - Nisand I et al. CNGOF. Rupture prématurée des membranes. Recommandations pour la pratique clinique MAJ 18/11/ Goffinet F. Antibiothérapie anténatale et perpartum en cas de rupture prématurée des membranes. J Gynecol Obstet Biol Reprod 1999 ; 28 : Agence Nationale d Accréditation et d Evaluation en Santé (ANAES). Diagnostic et traitement curatif de l infection bactérienne précoce du nouveau-né. Argumentaire. Septembre Agence Nationale d Accréditation et d Evaluation en Santé (ANAES). Prévention anténatale du risque infectieux bactérien néonatal précoce. Recommandations pour la pratique. Septembre Duff P. Preterm premature rupture of membranes. Up To date V /06/ Collège National des gynécologues et des Obstétriciens Français (CNGOF). Protocoles en gynécologie-obstétrique. Conférence Nationale des PH-PU en gynécologie-obstétrique Masson Editeur pages Subtil D. et al. Prise en charge d une rupture prématurée des membranes avant 24 SA. J Gynecol Obstet Biol Reprod 1999 ; 28 : Canavan TP. et al. An evidence-based approach to the evaluation and treatment of premature rupture of membranes : part II. Obstet Gynecol Surv 2004 ; 59 : Medina TM. et al. Preterm premature rupture of membranes: diagnosis and management. Am Fam Physician 2006; 73: MODALITES PRATIQUES Cf logigramme p 3 Liste de diffusion : Médecins chefs de service et chefs de pôle des maternités de Franche-Comté, Obstétriciens des maternités publiques et privées de FC, Sages-femmes cadre de pôle et cadre d UF des maternités de FC, Médecins chefs de service et chefs de pôle des services de néonatalogie de FC, Pharmaciens et biologistes des maternités publiques et privées de FC Rédaction : Dr S. COSSA Gynéco-Obstétricien, CHUB Dr J. LEROY Infectiologue, RFCLIN / PRIMAIR Dr D. TALON Bactériologiste, Hygiéniste, CHUB Dr JP. FALLER Infectiologue, Réanimateur CHBM Dr K. JEANNOT Bactériologiste, CHUB Dr T. HENON Pharmacien, CHUB Dr F. NOBILI Pédiatre, CHUB Dr LELLOUCHE Obstétricien, PFC Dr V. DAUCOURT Qualiticien, REQUA Dr B. MULIN Coordonnateur du RPFC Comité de relecture : Gynécologue-obstétriciens des maternités publiques et privées de la région. Pédiatres des établissements de santé de la région Pr D. RIETHMULLER Gynéco-obstétricien, CHU Pr HOEN Infectiologue, CHUB Pr A. MENGET Pédiatre, CHUB Validation Comité de coordination du RPFC

2 (AG 25 SA et < 35 SA) : DA Nb de pages : 2/8 QUOI OU/QUAND/COMMENT ( 25 SA et <35SA) Pt 1 : Examen clinique à l entrée en SDN Prélèvement vaginal (PV) Pt 2 : Bilan infectieux et biologique Pas d allergie à l amoxicilline Antibioprophylaxie pendant 48 h Allergie vraie à l amoxicilline Rocéphine : 1g / j en IVD ou IM Azactam (1g X 2/j en IVD ou IM) + Dalacine (600 mg en perfusion de 1h X 3/j) Pt 3 : CAT les 48 premières heures Résultat du PV Positif Négatif Pt 4 : CAT au-delà des Non Allergie vraie à l amoxicilline Oui 48 premières heures Souches bactériennes amoxicilline sensibles: Clamoxyl 1g X 3 / j pdt 5 j PO Souches bactériennes amoxicilline résistantes et ceftriaxone sensible: Rocéphine 1g/j en IV ou IM pdt 5 j Streptocoque B: Dalacine 600mgX3/j PO pdt 5 j E coli, autres BGN : Azactam 1gX3/j en IV ou IM pdt 5 j Enterocoque: Vancomycine 1gX2/j en IV pdt 5 j Arrêt des antibiotiquesŕ Surveillance clinique et paraclinique Pt 5 : Surveillance GHR

3 RPM 25 SA et < 35 SA : Prévention du risque infectieux anténatal DA Nb de pages : 3/8 3. MODALITES PRATIQUES (suite) Point 1 : Examen clinique à l entrée en salle de naissances DIAGNOSTIC DE RPM En cas de doute un test enzymatique spécifique peut être nécessaire - Tests enzymatiques à la recherche de l IGF-BP1 (Actim-prom ou Prom-test ). - Le TV augmente le risque infectieux et réduit l intervalle rupture-accouchement. Il devrait donc être évité dans tous les cas ou la patiente ne présente pas de signes de début de travail EVALUATION DU BIEN ETRE FŒTAL : - Examen cardio-tocographique fœtal : évaluation du bien être fœtal, recherche de signe de chorioamniotite - Echographie obstétricale (présentation fœtale, biométrie, morphologie, évaluation de la quantité de liquide amniotique ) DIAGNOSTIC CLINIQUE DE CHORIO-AMNIOTITE : Le diagnostic clinique de chorioamniotite repose sur l association : o D une fièvre maternelle (> 38 C) o Et d au moins 2 des signes suivants : Sensibilité utérine, contractions utérines Odeur anormale du LA Tachycardie fœtale (> 160 /mn) Hyperleucocytose ( > GB / mm³) Tachycardie maternelle (> /mn) Point 2 : Bilan infectieux et biologique Bilan infectieux clinique : - température, pouls - examen col et de l écoulement à l aide d un spéculum stérile

4 DA Nb de pages : 4/8 Bilan infectieux biologique: PV à l aide d un spéculum stérile à envoyer en urgence au laboratoire de bactériologie. Bon spécifique = Prélèvement vaginal urgent, Rupture prématuré des membranes o o Recherche de bactéries à haut risque infectieux materno-fœtal et néonatal Recherche de vaginose bactérienne Annexe 1 - ECBU - NFS (hyperleucocytose), CRP - +/- examen bactériologique du fil ou de la bandelette de cerclage du col après décerclage - +/- prélèvement d endocol chez les femmes à risque d Infection Sexuellement Transmissible. - +/- hémocultures si T > 38 Autre bilan biologique : - Groupe-Rhésus (2 déterminations), RAI - Numération de plaquettes - Bilan coagulation : TP, TCA, fibrinogène Point 3 ; CAT 48 premières heures - Hospitalisation dans une unité de surveillance de grossesse à haut risque (Service PMF) - Corticothérapie anténatale systématique et immédiate sans attendre les résultats du bilan infectieux (Cf. Protocole Corticothérapie : DA ) - Tocolyse de courte durée (maxi 48h00) si contractions utérines et modification cervicale en l absence de signes cliniques de chorioamniotite (Cf. protocole TOCOLYSE : DA ). - Antibioprophylaxie par voie intraveineuse sans attendre les résultats du PV : o En l absence d allergie vraie à l amoxicilline : Ceftriaxone (Rocéphine ) IV : 1g / j pendant 48h00 o Si vraie allergie à l amoxicilline * = bi-antibioprophylaxie IV associant Aztréonam (Azactam ) 1g X 2/j et Clindamycine (Dalacine ) 600 mg X 3/j pendant 48h00. * Allergie vraie à l amoxicilline par IGE médiée, notamment devant des ATCD de = Choc anaphylactique Œdème de Quincke Urticaire géant PREVOIR BILAN ALLERGO à distance de l accouchement

5 DA Nb de pages : 5/8 - Repos non strict au lit (déambulation autorisée) Bas de contention type 2 «sur mesure» - Cs anesthésiste et pédiatre Pt 4 : CAT au-delà des 48 premières heures en l absence de chorioamniotite Le traitement est interrompu ou adapté aux résultats des différents prélèvements (PV, ECBU, Hémoculture..). Adaptation de l Antibioprophylaxie à 48 h selon le résultat du PV - PV positif à bactérie à haut risque infectieux materno-fœtal et néonatal ET absence d allergie à l amoxicilline = - souche bactérienne amoxicilline sensible : Amoxicilline (Clamoxyl ) 1 g x 3/j PO à poursuivre 5 jours - souche bactérienne amoxicilline R mais ceftriaxone S : relais par Ceftriaxone (Rocéphine ) 1 g /j IM ou IV 5 jours supplémentaires - PV positif à bactérie à haut risque infectieux materno-fœtal et néonatal ET allergie vrai à l amoxicilline = - Streptocoque B : Clindamycine (Dalacine ) = 600 mg x 3/j per-os pendant 5 jours - E. coli, autres BGN sensibles : Aztréonam (Azactam ) = 1g X 3/j en IV ou IM pendant 5 jours - Entérocoque : Vancomycine (Vancomycine ) = 1g X 2/j en IV pendant 5 jours - Staphylocoque doré : Clindamycine (Dalacine ) = 600 mg x 3/j per-os pendant 5 jours - PV négatif : ARRET DE L ANTIBIOPROPHYLAXIE (soit 48h00 de traitement au total) La prolongation de l'antibiothérapie est inutile en cas de culture négative ET en l'absence de signes cliniques d'infection maternelle ou fœtal Pt 5 : Surveillance GHR - T, pouls, couleur LA, dépistage des CU et MFA au moins 2 fois / jour - Monitorage cardiaque fœtal : 2 fois par jour (à répéter si contractions utérines, hyperthermie maternelle, )

6 DA Nb de pages : 6/8 - Prélèvement vaginal de liquide amniotique: 48h00 après l arrêt des antibiotiques puis 1 fois par semaine - NFS-plaquettes, CRP : 2 fois par semaine - Echographie obstétricale tous les 15 jours : évaluation de la croissance, de la quantité de LA, doppler ombilical - Pas de TV sauf si début de travail

7 DA Nb de pages : 7/8 Annexe 1 : Prélèvement vaginal urgent, Rupture prématuré des membranes Laboratoire de Bactériologie Hôpital Jean Minjoz CHU Besançon Chef de service : Professeur Patrick Plésiat Téléphone : Fax : Bactériologie Prélèvement vaginal Urgent Rupture prématurée des membranes Etiquette patient UF d hospitalisation : Date : Heure : Semaine d aménorrhée :... Informations complémentaires pour orienter les recherches bactériologiques... Transmission du résultat à : Nom :... N de poste :... Prescripteur

8 RPM 25 SA et < 35 SA : Prévention du risque infectieux anténatal DA Nb de pages : 8/8 Annexe 2 : ANTIBIOTIQUES ET VOIES D INJECTION DCI Nom commercial Famille antibiotique Solution de perfusion Voie Administration Posologie AMOXICILLINE CLAMOXYL - AGRAM - AMODEX - BACTOX - BRISTAMOX - FLEMOXINE - GRAMIDIL - AMOPHAR - HICONCIL. Bêtalactamine du groupe des Aminopénicillines CLINDAMYCINE DALACINE Famille des Lincosamides AZTREONAM CEFTRIAXONE GENTAMICINE AZACTAM CEFTRIAXONE - ROCEPHINE. GENTAMICINE - GENTALLINE. Bêtalactamine monocyclique de la famille des monobactames Famille des bêtalactamines Groupe des céphalosporines de 3 e génération Aminoside Dans NaCl 0,9% ou du glucose 5%. Dans 100 ml de glucose à 5 % ou de NaCl à 0,9% Dans 50 à 100 ml de glucose 5 %, de NaCl 0,9% après dissolution dans 3 ml d'eau ppi. Dans 50 ou 100 ml de glucose à 5 % ou de NaCl à 0,9% Dans 50 ou 100 ml de glucose à 5 %, ou de NaCl à 0,9% IVD lente de préférence à raison de 1 g maximum dans 20 ml d'eau ppi à injecter sans délai en 3 à 4 minutes, Sinon perfusion de 2 g maximum en 30 à 60 minutes dans 50 à 100 ml de glucose 5 %, ou de NaCl 0,9%. Ne pas mélanger CLAMOXYL à un autre produit dans la même seringue ou le même flacon de perfusion Perfusion de 600 mg en 1 heure Perfusion IV, PO Perfusion IV de 30 à 60 minutes ou IVD dans 10 ml eau PPI en 3 à 5 mn Perfusion IV de 30 à 60 minutes (IV > IM, SC) IM > IV en perfusion lente de 30 à 60 mn 3 à 12g/24h mg/24h si poids < 80 kg mg/24h si poids > 80 kg 1g x 3/jour 2g x 3/j si infection sévère 1g/j 3mg/kg en 2 prises ou 4mg/kg en 1x/j METRONIDAZOLE METRONIDAZOLE FLAGYL Famille des nitro-5-imidazolés Poche de 100 ml prête à l'emploi IV en perfusion lente 1h 1,5 g/j en 3 prises VANCOMYCINE VANCOMYCINE. VANCOCIN Glycopeptide Dans 100 ml à 250 ml de glucose 5 % ou de NaCl 0,9% IV en perfusion lente de 2h pour 1g Ne jamais administrer en IVD Ne mélanger a aucun autre antibiotique dans la même seringue ou la même perfusion 2g/j en 4 injections