Approche infirmière. Dr. Roseline DUCLOS Algologue Le Mans. Journée IRD Pays Loire / Bretagne - REDO - Vannes 29 Janvier 2010

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1 Approche infirmière Dr. Roseline DUCLOS Algologue Le Mans Journée IRD Pays Loire / Bretagne - REDO - Vannes 29 Janvier 2010

2 Epidémiologie nouveaux cas de cancer en France en patients avec un cancer actif 36 études patients - 20 à 50 % douleur au moment du diagnostic - 55 à 95 % douleur aux stades avancés

3 Van den Beuken-van Everdingen MHJ : Prevalence of pain in patients with cancer: a systematic review of the past 40 years. Annals of Oncology 2007; 18:

4 Douleurs liées A la tumeur environ 70 % Aux traitements spécifiques 20 % Sans lien 10 %

5 Progrès? Enquêtes Larue Brasseur 12 ans d intervalle ( ) 608 patients Prévalence douleur -Semaine précède l'enquête Traitement inadéquat (recommandations OMS, ANAES ) % 56% 49% 39% 1995 mêmes auteurs - 38 % palier 3-69 % douleur forte - 30 % pas de traitement - 51 % soulagement insuffisant EPIC 12 pays Europe patients Douleur 76 % interrogés 27 % arrêts de travail

6 Particularités de la douleur en cancérologie 1 ) Douleur de fond * Présente 12 h / jour * Nécessite un traitement de fond par opioïde * Contrôlée si 30/100 2 ) ADP Exacerbation transitoire de la douleur de courte durée,àun niveau intense chez un patient présentant une douleur de fond légère ou modérée, contrôlée par un traitement Opioïde de fond. Existe aussi dans les douleurs non cancéreuses (lombalgiques). (Déf Portenoy) Concernes 50 à 90 % des patients douloureux cancéreux 64 % Portenoy 65 % Caraceni

7 Circonstances de survenue des ADP Dl provoquée Marche Mastication Soins etc 50 à 60 % des ADP (Portenoy) Souvent associées à méta os et fractures Moyens de prévenir dl provoquées par les soins Dl spontanée 20 à 60 % Dl en fin de période d action de l antalgique < à 12 h Dl neuropathique Dl induite par le stress et anxiété Dl autre idiopathique

8 ADP Organes concernés Somatique 33 % Viscérale 20 % Neuropathique 27 % Mixte 20 % Mécanismes Nociceptif Neuropathique Mixte Psycho jamais abordée

9 Caractéristiques I 5 à 10/10 Nb 4 à 7/Jour moy 1 à 50 Pas de relation avec le type de douleur Durée < 30 min. 50 % des patients Portenoy < 20 min. 72 % Zeppetela Survenue en 3 min à 10 min 43% Portenoy Quand plus courte souvent douleurs neuropathiques Etiologies le cancer 76 % le traitement 20 % Associées à: Mauvais contrôle de la douleur Score anxiété-dépression élevé Baisse de la QV : moral, sommeil, activité physique

10 Pic de douleur: 3 à 5 mn Profil d un ADP Durée courte 30mn SFETD 2008 Strasbourg Temps (min)

11

12 Diagnostic différentiel - Douleurs de fin de dose 2 à 3 h avant l horaire de la prise pour LP Installation progressive /durée plus longue Adapter le traitement de fond: - Doses - Intervalle de prise - Douleurs en cours d équilibration antalgique - Douleurs aigues autre topographie - Douleurs liées à la progression tumorale

13

14 Hospitalisation Coût - Enquête patients douleur cancer Absence ADP % Avec ADP 36.5 % ADP / year/patient Sans ADP 2400 / year/patient

15 Evaluer la situation algique du patient 1 La douleur de fond est-elle bien contrôlée > 4 ADP/j réévaluer le traitement de fond si EI : Rotation des opioïdes Rechercher 1 douleur de fin de dose Rechercher troubles digestifs (vomissements) 2 Rechercher la cause des ADP - Facteurs déclenchants : Multifactoriels (mobilisation, stress) - Faire décrire l ADP nociceptif neuropathique 3 Evaluer l intensité de l ADP par rapport à la douleur de fond et le nombre / jour 4 Déterminer précisément LA DUREE - Durée de l arrivée du pic à l acmé - Durée totale de l ADP

16

17 Traitement médicamenteux de la douleur de fond Arsenal thérapeutique de la douleur nociceptive - Morphine - Fentanyl TTS - Hydromorphine - Oxycodone Traitement classique douleur neuropathique Médicamenteux - Antiepileptique - Antidepresseurs - Patch Lidocaïne retard Non médicamenteux - Contre stimulation - Chaud froid TENS

18 Exemple d équilibration par morphine LP Morphine LP 30 mg J0 J1 J2 J h 10 mg Morphine LI supplémentaire EVA = 92 EVA = 58 EVA = 22 EVA = 18 SFETD 2008 Strasbourg

19 Traitement des ADP 1 Expliquer au patient 2 Rassurer le patient 3 Traiter tôt (médicament sur lui) 4 Signaler l éventuel effet flash 5 Le choix, la galénique sera fonction de la cinétique, de l intensité, du type de l ADP

20 Molécules Opioïdes d action rapide à libération immédiate MORPHINE Sevredol cp mg Actiskenan gél mg Oramorph -Unidose: mg/5 ml -Flacon 20 mg/1 ml 1 goutte = 1.25 mg Mo Intérêt sujet âgé IR Enfant sujet fragile Action antalgique 45 min. 4 h Utilité En interdoses: 1/10 e de la dose de base En prévention des douleurs des soins ou des douleurs provoquées (1h avant) OXYCODONE Oxynormgel et cporodispersible mg (1/2 dose Mo) Action antalgique de 15 à30 min. 4 h Moins d effets cognitifs que Mo Action sur douleur neuropathique

21 FENTANYL ACTIQ Bâtonnet buccal 200 à1 600 microg. Application pendant 15 min. 15 à20 min. 1 h ABSTRAL cp sublingual 100 à800 microg. 5 min. (max min.) 30 min. 1 h EFFENTORA cp gingival Effervescent 100 à800 microg. 10 min. 2 h (max min.) A VENIR -INSTANYL Spray nasal - NASALFENT Spray nasal -RAPINYL cpmucoadhésif - AD 923 Spray buccal -PMI 150 (Kétamine)

22

23 Morphine Oxycodone Profil d un ADP Temps (min) SFETD 2008 Strasbourg

24 Cinétique du Fentanyl Transmuqueux ADP SFETD 2008 Strasbourg

25 Nécessité de Pas de ratio dose de secours et posologie de base Titration de la molécule choisie Réévaluation - Tolérance (effet flash) - Efficacité Produits onéreux L absence de soulagement impose une réévaluation de la douleur et de son mécanisme (évaluation tumorale) Bilan et traitement carcinologique ADP Douleur neuropathique Avenir Revoir traitement médicamenteux TENS **** stimulation Gérer stress et anxiété Education thérapeutique Traitement de fond des ADP

26 Conclusion Les traitements existent à ce jour pour adapter le traitement de fond et celui des accès douloureux transitoires de la douleur du cancer, au moins pour la douleur nociceptive Mais traiter avec seuls opioïdes même la douleur neuropathique?? L évaluation reste l étape capitale pour décrypter le mécanisme de l accès douloureux et adapter le traitement à l objectif du soulagement maximal et des effets secondaires à minima.

27 Soulagement Effets indésirables irables SFETD 2008 Strasbourg

28

29 Patient de 59 ans 2005 ATCD : K rectum traitépar : Radiochimiothérapie Chirurgie Radiothérapie 2007 Découverte d une localisation osseuse D4 * RTE antalgique bénéfice 70 % sous FentanylTTS 25 µg/h depuis Pas de douleur : 2/10 parfois le soir * Chimiothérapie pendant 6 mois er trim. Récidive douloureuse dorsale accompagnée de douleurs en hémi ceinture non permanentes, à type de brûlure et de coups de poignard, basithoraciques bilatérales 8/10 Type de douleur? Traitement antalgique préconisé? 2 e trim. 1 ) Intensitéde la douleur dorsale 6/10 continue 2 ) Amélioration de la douleur hémiceinture Propositions.

30 Amélioration globale 4 e trim. * Douleur évaluée à 2/ * 2 à 3 fois/j épisodes douloureux survenant de façon inopinée Installation d une douleur intense 8/10 en 10 min Durant 1h à 1h15. Propositions et modalités thérapeutiques Ou Installation progressive sur 1h environ d une douleur démarrant à 3/10 s amplifiant pour atteindre une intensité à 8/10 en 1h Propositions Janv * Nette amélioration Mars 2009 * AEG anorexie amaigrissement * Douleur dorsale basse sous irradiation survenant dès 17 h quotidiennement de façon +/- progressive 4/10 à 8 h 7/10 à 17 h Diagnostic Propositions.

31 Puis douleur systématique à 6/10 lors du passage de la position couchée à la position debout apparaissant aussitôt et pouvant durer ½ h Propositions Sept * Persistance de l AEG * Douleur dorsale de fond de 4 à 6/10 * Survenue de troubles sphinctériens, de FM des MI Examens complémentaires Traitements

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