18 e Réunion interdisciplinaire de chimiothérapie anti-infectieuse (RICAI) *

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1 18 e Réunion interdisciplinaire de chimiothérapie anti-infectieuse (RICAI) * ÉTAT DES LIEUX SUR STAPHYLOCOCCUS AUREUS RÉSIS- TANT À LA MÉTICILLINE Infections à Staphylococcus aureus résistant à la méticilline (SARM) Le traitement des infections à SARM, qui s avère difficile en raison de la résistance des souches de SARM à de nombreux antibiotiques, pose un problème de santé publique. La situation épidémiologique des SARM, ainsi que les conséquences en termes de morbidité, mortalité et coût économique des infections nosocomiales (IN) liées aux SARM ont été évaluées à partir des données de la littérature par D. Talon (Besançon). Chaque année, en France, 35 à patients ont un prélèvement à visée diagnostique positif à SARM correspondant à environ 25 à infections nosocomiales. Il existe certes une surreprésentation des SARM dans les IN et l augmentation de l incidence des infections à SARM ne s accompagne pas d une diminution des infections à Staphylococcus aureus sensibles à la méticilline (SASM) (Boyce J.M. et coll. Infect Control 1981 ; 2: 110-6). Dans les services de réanimation, le rôle prophylactique des antibiotiques vis-à-vis des bactéries sensibles conduit à une surreprésentation des bactéries résistantes dans les infections tardives. La forte prévalence des infections à SARM est principalement liée à une transmission croisée intrahospitalière. Il n existe pas de différence significative quant à la virulence entre les SARM et les SASM. Selon Hershow et coll. (Infect Control Hosp Epidemiol 1992 ; 3 : ), 5% des différentes infections à SARM (bactériémies, infections pulmonaires) sont directement responsables du décès du patient infecté. Toutefois, au cours des bactériémies à SARM (10 à 20 % des infections à SARM), la mortalité est liée à des facteurs indépendants de la résistance à la méticilline : âge, porte d entrée pulmonaire, antibiothérapie non adaptée et choc septique (Marly L. et coll. Intensive Care Med 1993 ; 9 : ; Romero-Vivas J. et coll. Clin Infect Dis 1995 ; 21 : ). Le coût moyen du traitement d une infection à SARM est évalué à F versus F pour une infection à SASM (Emmerson M. Scand J Infect Dis 1994 ; 93 : 47-54). Ce surcoût est essentiellement en rapport avec un allongement de la durée d hospitalisation (> 71 %) et à la prescription d examens complémentaires (> 33 %). En France, les infections à SARM coûtent au total 600 millions de francs et sont directement responsables de 500 décès par an. * Paris, 3-4 décembre Retour à la sensibilité à la gentamicine chez certaines souches de SARM La multirésistance des SARM est bien connue et nombreuses sont les souches résistantes aux aminosides, antibiotiques largement utilisés pour traiter les infections. R. Leclercq (Caen) a rappelé que les premières souches de S. aureus résistantes à la gentamicine et à la tobramycine ont été décrites en 1976 par Soussy et coll. À la fin des années 80, la quasi-totalité des SARM isolées en France était résistante à l ensemble des aminosides. En 1992 et 1996, une diminution de la résistance à la gentamicine, aux tétracyclines, à la rifampicine et, à un moindre degré, aux fluoroquinolones a été observée à l hôpital Henri-Mondor (Créteil). Ce phénomène qui peut dépasser 50 % des souches est signalé actuellement partout en France (tableau I). Tableau I. État de la résistance à la gentamicine chez les SARM en 1997 en France. Réseau de surveillance % de souches genta-r en 1997 AP-HP 45 C. CLIN Paris-Nord 52,3 Lyon 31 Réussir 43 Ce retour à la sensibilité à la gentamicine correspond à l émergence dans plusieurs hôpitaux (Hospices civils, Lyon ; hôpital de Créteil, hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris) de nouveaux clones de SARM résistants hétérogènes à l oxacilline appartenant à des pulsotypes souvent très différents de ceux auxquels appartiennent les souches de SARM genta-r. Ces nouveaux clones genta-s sont le plus souvent résistants à la kanamycine et à la tobramycine, mais certains sont sensibles à tous les aminosides. L existence ou l absence de résistance à la gentamicine chez SARM pourrait être due à l insertion ou à l excision d un élément mobile. La diminution de la consommation de la gentamicine et de la sisomicine au profit de l amikacine pourrait être un argument en faveur de cette évolution. La dissémination des souches genta-s reste inexpliquée : y aurait-il une plus grande virulence ou une capacité plus importante d adhésion chez ces souches? Stratégies de décolonisation : le pour et le contre (C. Brun-Buisson, Créteil) La décolonisation nasale s est montrée efficace pour la prévention des infections à S. aureus chez certains porteurs chro- 114 La Lettre de l Infectiologue - Tome XIV - n 3 - mars 1999

2 niques (hémodialysés). Par extension, la décolonisation du portage nasal à SARM a été proposée pour éviter les infections secondaires chez les porteurs et supprimer le risque de transmission croisée à l hôpital. L utilisation d un antiseptique (chlorhexidine) réduit le portage cutané. Plusieurs études suggèrent une efficacité de la décolonisation des porteurs de SARM pour la maîtrise d une épidémie (Rao N. et coll. Infect Control Hosp Epidemiol 1988 ; 9 : ; Blumberg L.H. et coll. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1994 ; 13 : 82-5). Dans l expérience espagnole, une nette diminution des cas épidémiques à SARM a été observée après décontamination nasale par la mupirocine associée à une décontamination cutanée avec mise en place des mesures de dépistage des malades et renforcement des procédures d isolement. Cependant, la part de chacune des mesures est difficile à évaluer, car elles sont généralement associées : isolement des porteurs en unité individuelle, personnels soignants spécifiques à ces patients et décolonisation des porteurs. L antisepsie cutanée ne semble pas être à elle seule efficace pour contrôler une infection à SARM (Tuffnell D.J. et coll. J Hosp Infect 1987 ; 10 : 255-9). En revanche, les taux de colonisation ou d infection diminuent au moins de 50 % quand l antisepsie cutanée (chlorhexidine) est associée à l utilisation de mupirocine de façon systématique (Talon D. et coll. J Hosp Infect 1995 ; 30 : 39-49) ou de façon répétée chez les seuls porteurs nasaux (Girou E. et coll. Clin Infect Dis 1998 ; 27: ). Toutefois, divers travaux ont montré qu il existe une augmentation de la résistance à la mupirocine chez les SARM quand on utilise la mupirocine topique pour la décontamination des cathéters, et, dans certaines circonstances, 10 % des souches possèdent une résistance à bas niveau à la mupirocine après utilisation prolongée et systématique de mupirocine ; ce taux atteint 50 % chez les souches londoniennes. L utilisation de la mupirocine doit être réservée et ciblée chez les patients qui n ont pas plusieurs sites colonisés à SARM. SARM : les glycopeptides sont-il menacés? J.L. Mainardi (Paris) a rappelé que les premières souches de SARM de sensibilité diminuée à la vancomycine (souche Mu50 : CMI = 8 mg/l selon les normes du NCCLS) décrites par Hiratmatsu ont été isolées au Japon, aux États-Unis et en 1995 en France. Plus tard, la même équipe japonaise a décrit des souches avec une résistance hétérogène à la vancomycine (Mu3) : ces souches sont sensibles à la vancomycine en termes de CMI (CMI comprises entre 1 et 4 mg/l pour cette population), mais une sous-population est capable de pousser en présence de 4 à 8 mg/l de vancomycine ; cette sous-population pourrait être responsable d échecs cliniques chez des patients traités par la vancomycine. L incidence de ces souches est variable selon les hôpitaux, et atteint 20 % dans les centres hospitaliers universitaires japonais. Des souches de sensibilité diminuée à la teicoplanine (CMI = 8 à 16 mg/l) ont été décrites par G.W. Kaatz et coll. en 1989 (Antimicrob Agents Chemother 1989 ; 33 : ) et par J.L. Mainardi et coll. en 1995 (J Infect Dis 1995 ; 171 : ). Ces derniers ont publié 12 souches cliniques de SARM de sensibilité diminuée à la teicoplanine (CMI 8 mg/l) isolées en France chez 6 patients traités par la vancomycine et chez 6 autres non traités par vancomycine. Le mécanisme de résistance des SARM aux glycopeptides semble multifactoriel : hyperexpression des PLP2 et PLP2 ; expression d une protéine cytoplasmique ou membranaire de 35 kda absente chez les souches sensibles à la teicoplanine ; anomalies de la paroi bactérienne ; accumulation des résidus D-ala-D-ala libres qui bloqueraient l accès de la vancomycine sur sa cible ; absence des gènes van chez ces souches (mécanisme différent de celui observé chez les entérocoques). La détection de telles souches, indispensable au laboratoire, est difficile en raison de l expression hétérogène de cette résistance. La méthode des disques est inadéquate. La détection pourra être effectuée soit par l utilisation de milieux riches (cœur-cervelle) additionnés de 4 à 6 mg/l de vancomycine et ensemencés avec un inoculum fort ( 10 8 UFC), soit par la réalisation du E-test avec un inoculum à deux unités MacFarland incubé 24 à 48 heures. Il faut tester la sensibilité aux deux glycopeptides : les souches de sensibilité diminuée à la vancomycine sont résistantes à la teicoplanine. Les glycopeptides sont menacés en raison de l existence de souches de SARM de sensibilité diminuée aux glycopeptides, de la possibilité de transfert des gènes vana ou vanb depuis les entérocoques. La prévention passe par la documentation des échecs, le bon usage des glycopeptides et la nécessité de faire diminuer l incidence des SARM. Stratégie thérapeutique actuelle des infections à SARM et perspectives Le traitement de référence des infections à SARM reste l utilisation des glycopeptides (J.M. Besnier, Tours). L activité antistaphylococcique de la vancomycine est comparable à celle de la teicoplanine. Les posologies habituelles de la vancomycine sont de 30 mg/kg en deux injections quotidiennes et de 6 mg/kg pour la teicoplanine (des échecs ayant été rapportés avec 3 mg/kg dans le traitement des endocardites) avec une dose de charge de 1 à 4 jours en fonction de la sévérité de l infection. Les concentrations sériques résiduelles conseillées sont de 10 à 15 mg/l pour la vancomycine et supérieures à 20 mg pour la teicoplanine, voire 30 mg/l dans le traitement des endo- Tableau II. Propositions de traitement en fonction du type d infection à SARM. Infection Antibiotique Durée (sem.) Alternative Bactériémies Vanco + genta 2 Teico + rifam Neuro-méningée Céfotax + fosfo 4 Péflo + fosfo Endocardite Vanco + genta + rifam 4-6 Vanco + cotrimo (valve native) (5-7 jours genta) Endocardite (prothèse) (Chirurgie précoce) Vanco + cotrimo vanco + genta + rifam (5-7 jours genta) Ostéo-articulaire Glycopeptide ± rifam > 6 Fosfo + céfotax + ou ac. fusi rifam ou ac. fusi Vanco : vancomycine ; genta : gentamicine ; céfotax : céfotaxime ; fosfo : fosfomycine ; rifam : rifampicine ; teico : teicoplanine ; péflo : péfloxacine ; cotrimo : cotrimoxazole ; ac. fusi : acide fusidique. La Lettre de l Infectiologue - Tome XIV - n 3 - mars

3 cardites et des infections ostéo-articulaires. Les alternatives aux glycopeptides sont limitées en raison de la multirésistance des SARM ; les schémas thérapeutiques possibles proposés par l auteur dans certaines situations cliniques sont résumés dans le tableau II. La description récente de SARM de sensibilité diminuée aux glycopeptides justifie le développement de nouveaux antibiotiques antistaphylococciques dont la place dans le traitement des infections à SARM reste cependant à définir : le Synercid, qui apparaît bactéricide sur les seules souches sensibles à l érythromycine et de phénotype MLS B inductibles, les oxazolididones, antibiotiques bactériostatiques, et les nouvelles fluoroquinolones (lévofloxacine, trovafloxacine, gatifloxacine, moxifloxacine). Coût des infections nosocomiales à SARM Les infections nosocomiales (IN) allongent probablement la durée d hospitalisation et entraînent un supplément de prise en charge des patients. Bien que l incidence des infections à SARM atteigne un patient pour 100 admis, peu d études font état du surcoût lié à ces infections. Afin d évaluer le coût des IN à SARM, D. Lepelletier et coll. (Nantes) ont réalisé une étude cas témoins chez les patients hospitalisés en réanimation médicale entre 1993 et Deux témoins ont été appariés par cas sur les critères suivants : date d entrée voisine, âge identique, durée d exposition à l IN des témoins au moins égale au délai d apparition chez le cas et index de gravité simplifié (IGS) identique à l admission dans le service de réanimation. Les caractéristiques des patients inclus dans cette étude sont rapportées dans le tableau III. Les études de coût sont rares en France, et cette étude a le mérite de chiffrer les coûts (non négligeables) générés par le supplément de prise en charge des patients infectés ; ces coûts justifient la mise en place de mesures efficaces pour lutter contre les IN. Tableau III. Analyse cas témoins des conséquences des infections nosocomiales à SARM. Critère d analyse Cas Témoins p (n = 11) (n = 22) Durée moyenne de séjour (jours) Significatif (< 0,03) Coût moyen du séjour (F) Significatif (< 0,0001) Coût moyen des antibiotiques (F) Significatif (< 0,0001) Score Omega total (points) charge Significatif (< 0,02) thérapeutique Ventilation (jours) Non significatif Fibro bronchique (nombre) 5 6 Non significatif C. Muller-Serieys POLITIQUE ANTIBIOTIQUE Les différentes sessions portant sur la politique antibiotique ont surtout concerné l évaluation des prescriptions en termes de volume et de coût. Cette approche quantitative est intéressante, mais limitée, car aucun travail n a étudié en parallèle le retentissement sur l écologie bactérienne et l impact de la politique d antibiothérapie sur l évolution clinique du patient. Il apparaît en outre, au terme des différentes présentations, qu une évaluation au long cours de la politique antibiotique est difficile à pérenniser faute de moyens supplémentaires. On peut classer les différentes présentations en deux grands chapitres : premièrement les études portant sur des interventions qui ont eu pour objet de diminuer la prescription antibiotique, et deuxièmement les études présentant l évaluation de la consommation et du coût de l antibiothérapie. P. Ravaud (Paris) a présenté un essai randomisé multicentrique impliquant quatorze hôpitaux parisiens (représentant 60 % des lits de l AP-HP) ayant pour objectif de comparer l effet que peut avoir sur la prescription de glycopeptides la simple diffusion, via les comités locaux du médicament, des recommandations à propos de cette prescription (groupe 1) et la diffusion des recommandations associée à une fiche de prescription (groupe 2). Le coût annuel de la consommation de glycopeptides étant d environ 8 millions de francs à l AP-HP, l objectif de ce travail était aussi de mieux cibler les indications de la teicoplanine pour diminuer les coûts liés à la prescription de cet antibiotique, dont le prix était beaucoup plus élevé que celui de la vancomycine. L intervention sur quatre mois a montré une baisse très significative de la prescription de teicoplanine et une consommation inchangée de vancomycine dans les deux groupes. Cette étude comparative a été arrêtée car de suivi trop lourd (6 500 fiches de prescription). Dans les mois qui ont suivi l étude, une réascension progressive de la consommation des glycopeptides a été observée, mais il faut aussi noter que quelques mois après cette intervention, le prix de la teicoplanine a été diminué de 48 %. A.C. Crémieux (Paris) a présenté les différentes stratégies interventionnelles proposées ces dernières années pour mieux maîtriser les prescriptions antibiotiques. Il est difficile d apprécier le bon usage de tel ou tel antibiotique, ainsi que son rapport coût/bénéfice en termes de morbidité/mortalité et de résistance bactérienne. Il est également difficile de contrôler de façon durable la consommation antibiotique. Les recommandations locales adaptées à la structure, à son écologie bactérienne et rédigées par des experts locaux sont essentielles pour mieux gérer la prescription antibiotique. Le domaine le plus accessible à une meilleure maîtrise de la prescription antibiotique est l antibioprophylaxie où de nombreux progrès (horaire d injection, durée de l antibioprophylaxie) ont été réalisés ces dernières années, avec pour corollaire une baisse des coûts et des effets secondaires liés aux antibiotiques. C. Jadeau (Bondy) a étudié les effets de la distribution d un guide de bonnes pratiques de l antibiothérapie (écrit à partir des recommandations de l AP-HP) pour les infections des tractus urinaire et trachéobronchique au sein de son hôpital après 116 La Lettre de l Infectiologue - Tome XIV - n 3 - mars 1999

4 une étude pilote dans deux services. L évaluation sur deux mois (81 patients) a montré que les recommandations étaient peu suivies (à savoir dans 10 % des cas pour l association de l ensemble des critères, dans 51 % des cas pour le choix du médicament, dans 43 % des cas pour la posologie et dans 10 % des cas pour la durée de traitement). Cette observation confirme qu il est indispensable que les recommandations pour la prescription antibiotique soient élaborées au niveau local, en concertation avec les cliniciens des différents services. A. Flahault (Paris) a présenté les résultats d un essai randomisé pour évaluer l effet, sur la prescription d antibiotiques, de deux modalités de diffusion des recommandations de bonne pratique pour la prise en charge de la bronchite chronique élaborées en 1997 par la Société de pneumologie de langue française : diffusion du résumé des recommandations, diffusion des recommandations et de fiches aide-mémoire, type check-list. Ces deux modalités ont été comparées à l absence de diffusion des recommandations. Cette évaluation réalisée entre novembre 1996 et avril 1997 a concerné médecins généralistes ayant pris en charge patients. En dépit des recommandations, certes plus ou moins franches en fonction du caractère probable ou non de l infection dans l exacerbation de la bronchite chronique, il n y a eu aucune différence pour le volume des prescriptions dans les différents groupes. En effet, 99 % des patients se sont vu prescrire des antibiotiques et 35 % seulement une kinésithérapie respiratoire. S. Alfandari (Tourcoing) a rapporté les résultats de mise en place en septembre 1997 d un guide de poche d antibiothérapie et d ordonnances nominatives pour 14 antibiotiques (choisis surtout pour des raisons de coût) au centre hospitalier de Tourcoing. Cette intervention s est traduite par une diminution de 10 % du coût total de l antibiothérapie, surtout aux dépens des aminosides et des céphalosporines de troisième génération. Une diminution de 9 % de l antibiothérapie par voie intraveineuse a également été notée avec en parallèle une augmentation identique de l antibiothérapie par voie orale. Le taux de mortalité global dans cet hôpital est resté stable. Il a été noté une augmentation des Enterobacter producteurs de bêtalactamases à spectre élargi et de Staphylococcus aureus résistants à la méticilline avec une augmentation de la consommation de la teicoplanine. Si cette politique d antibiothérapie a effectivement permis de diminuer les coûts, il reste qu il est impossible pour l instant d évaluer son retentissement en termes de morbidité/mortalité et d écologie bactérienne. N. Bourdain (Lyon) a présenté l expérience d utilisation de recommandations d antibiothérapie établies pour 22 des principales situations cliniques rencontrées en réanimation. Une évaluation sur cinq mois incluant 263 patients a montré que les fiches d antibiothérapie élaborées par un groupe d experts locaux étaient bien adaptées aux situations cliniques rencontrées, puisque parmi les 51 situations où une antibiothérapie probabiliste a été prescrite, 48 correspondaient à des situations prévues dans les recommandations. Toutefois, le traitement n était pas conforme aux recommandations dans presque la moitié des cas (médecins de garde pas au courant du protocole plus quelques réticences internes à utiliser ces recommandations). Cette étude montre que l utilisation de protocoles d antibiothérapie en réanimation est possible. J. Cusson (Montréal) a présenté l expérience québécoise du Réseau de relevé d utilisation du médicament, créé en Celui-ci, qui a d abord fonctionné de façon rétrospective, le fait aujourd hui de façon prospective, avec une possibilité d intervention au moment de la prescription. Les études sur l antibiothérapie ont surtout porté sur la conformité des prescriptions. L évaluation faite en 1993 sur les fluoroquinolones a montré l absence de conformité dans 50 à 75 % des prescriptions selon les sites, mais aussi qu un bon usage des fluoroquinolones (ici la ciprofloxacine), comme cela avait été le cas dans les pyélonéphrites, s était accompagné d une diminution du nombre d hospitalisations pour cette pathologie. C. Duhamel-Thevenard (Lyon) et R. Leverge (Paris) ont présenté la création d un nouvel indicateur de la prescription d antibiotique élaboré à partir des consommations d antibiotiques dans les services de réanimation de l hôpital Lyon-Sud et de l hôpital Lariboisière (Paris). Ce travail a d abord consisté à calculer des doses définies journalières mais spécifiques aux unités de réanimation (DDJrea), à partir des quantités d antibiotiques réellement consommées en réanimation, puis à définir un index de prescription (IP) correspondant au rapport du nombre de journées de prescription d antibiotiques sur le nombre de journées d hospitalisation. Cet index est calculé pour chaque antibiotique, et permet de comparer l IP des antibiotiques dits majeurs à celui de l ensemble des antibiotiques (somme des IP de chaque antibiotique). Cet index, pertinent pour le suivi de la consommation d antibiotiques, permet un rendu graphique de type radar rendant l utilisation aisée. Pour l instant, aucune corrélation avec l écologie des services n a été réalisée. Il apparaît que l index de prescription est très dépendant du type de patients hospitalisés, comme en témoignent les variations importantes de cet indicateur au sein d une même réanimation au cours des années : IP global 101,4 % en 1994, 101,8 % en 1995, 74,6 % en 1993 et 113,5 % en 1997 pour la réanimation de Lyon-Sud (IP > 100 % quand il y a association d antibiotiques). Ce travail insiste à juste titre sur la nécessité d adapter les doses définies journalières aux différentes situations médicales. Ph. Berthelot, Saint-Étienne PROBLÈMES DE SANTÉ PUBLIQUE Devenir des tuberculoses dues à des souches de Mycobacterium tuberculosis multirésistantes Les cas de tuberculose due à des souches multirésistantes sont fort heureusement rares en France. Cependant, des cas existent, et la question reste posée quant au pronostic de ces infections. J. Robert (Centre national de Référence pour la surveillance des infections à mycobactéries et de leur résistance aux antibiotiques, Paris) a présenté une étude sur les caractéristiques La Lettre de l Infectiologue - Tome XIV - n 3 - mars

5 et le devenir des patients atteints de tuberculose multirésistante en France. L étude a porté initialement sur 58 patients, déclarés en 1994, atteints de tuberculose due à une souche multirésistante définie par une résistance à l isoniazide (INH) et à la rifampicine (RMP). Ces cas de tuberculose multirésistante représentaient 0,7 % des cas de tuberculose bactériologiquement confirmée par culture. Finalement, 51 patients ont pu être étudiés : 75 % étaient des hommes et 63 % étaient nés à l étranger, 41 % étaient au chômage ou bénéficiaires du RMI et 37 % ne disposaient pas d un logement personnel. Parmi ces patients, 8 étaient co-infectés par le VIH et 40 avaient des antécédents de traitements antituberculeux. Parmi les souches isolées, 33 % étaient seulement résistantes à l'inh et à la RMP. La majorité des souches étaient sensibles aux aminosides et aux fluoroquinolones. L évolution après deux ans de suivi a pu être étudiée pour 41 des 51 patients. Parmi eux, 24 sont décédés et 5 avaient toujours une tuberculose évolutive. Tuberculose et maisons d'arrêt Deux posters étaient consacrés aux cas de tuberculose diagnostiqués dans des maisons d arrêt. V. Vincent (Paris) a présenté une étude sur l incidence de la tuberculose dans les maisons d arrêt d Ile-de-France. L étude a été réalisée de janvier 1995 à décembre 1997 : 73 souches de Mycobacterium tuberculosis ont été isolées durant cette période et ont pu être étudiées. Après analyse moléculaire des souches, il s'est avéré que 32 % des patients avaient une souche montrant des caractéristiques identiques à celles d au moins un autre patient. Cela définissait 8 groupes de souches incluant chacun 2 patients et 1 groupe de souche incluant 8 patients. La conclusion de ce travail est que la transmission de Mycobacterium tuberculosis en prison est relativement rare. Une étude sur des cas de tuberculose dans une prison portugaise a également été présentée (Do Carmo G. et coll. Sintra, Portugal). Entre 1996 et 1997, 33 cas de tuberculose ont pu être détectés dans cette prison portugaise. La très grande majorité de ces cas (94 %) était survenue chez des toxicomanes par voie i.v. et 79 % concernaient des personnes séropositives pour le VIH. Sur les 33 souches isolées, 2 se sont avérées multirésistantes aux antituberculeux. L étude des facteurs de risque de la tuberculose montrait une relation nette entre la tuberculose et la toxicomanie intraveineuse, la pauvreté, l absence de domicile fixe et la promiscuité. Par ailleurs, il n existait pas de surveillance des traitements dans ces établissements portugais. Les auteurs ont conclu à une nécessité de redéfinir les politiques de la prévention de la tuberculose en prison. Rubéole et femme enceinte Une épidémie d infections rubéoliques survenue chez des femmes enceintes à Clermont-Ferrand en 1997 a été présentée par F. Henquell (Clermont-Ferrand). Au cours du premier semestre 1997, une infection rubéolique a été diagnostiquée chez 11 femmes enceintes, alors que dans les cinq années précédentes, ce diagnostic n'avait été porté que chez 2 femmes enceintes. Pour les 11 cas de 1997, il s agissait de 3 réinfections et de 8 primo-infections, avec pour 4 patientes, des signes cliniques évocateurs de rubéole. Les études réalisées chez le fœtus ont montré une seule infection rubéolique fœtale confirmée par PCR. Toutes les grossesses ont été poursuivies. Tous les nouveau-nés ont eu un examen clinique auditif et ophtalmologique qui, dans tous les cas, s'est avéré sans signe d'anormalité. L émergence de rubéole chez ces femmes enceintes a coïncidé avec une épidémie de rubéole dans la population jeune rurale : 16 enfants et 16 jeunes adultes, soit 32 cas au total contre 1 à 2 décrits les années précédentes dans cette population. La nécessité de renforcer la politique de prévention pour la vaccination est soulignée par l'auteur. SAMU/SMUR et Staphylococcus aureus résistant à la méticilline (SARM) La prévalence et les facteurs prédictifs du portage de Staphylococcus aureus résistant à la méticilline (SARM) chez les patients examinés par le SAMU/SMUR ont été présentés par P.Y. Allouch (Versailles). Le but de cette étude était de mesurer la prévalence du portage SARM chez les patients examinés par les équipes du SAMU/SMUR et de rechercher les principaux facteurs prédictifs de ce portage. Deux cent soixante-seize patients ont été étudiés. Parmi eux, 37 % étaient porteurs de Staphylococcus aureus, dont 7,6 % porteurs de SARM. Le risque de portage de SARM était statistiquement associé au fait de provenir d un service hospitalier ou d une maison de retraite. Infections ORL chez les enfants en collectivité Les infections de la sphère ORL et l épidémiologie de la résistance des germes responsables de ces infections, notamment Streptococcus pneumoniae, ont fait l objet de plusieurs communications. C. Pradier et coll. (Nice) ont, à propos de deux enquêtes réalisées chez les enfants fréquentant les crèches des Alpes-Maritimes au printemps et à l automne 1997, montré une prévalence élevée des souches résistantes à la pénicilline G en portage nasopharyngé, respectivement 20 et 28 %. La moindre sensibilité à la pénicilline G concernait essentiellement les sérotypes 23F14 et 9V. Près d un enfant sur deux avait reçu un antibiotique dans les 3 mois ayant précédé l enquête, et ce tant au printemps qu'à l automne. En analyse multivariée après ajustement sur le ratio Streptococcus pneumoniae résistant à la pénicilline G (SPR)/Streptococcus pneumoniae sensible à la pénicilline G (SPS) et l âge, il existait un risque de portage de souches de moindre sensibilité à la pénicilline G significativement plus élevé chez les enfants ayant consommé des antibiotiques dans les 3 mois précédents. D. Guillemot et coll. (Paris) ont réalisé une étude similaire sur des enfants âgés de 3 à 6 ans (n = 638) fréquentant les écoles du département du Loiret. L étude a montré une forte corrélation entre la prise de bêtalactamines (aminopénicillines et céphalosporines), 1 à 2 mois avant la période d étude et le portage de pneumocoque résistant. Sur la même population d enfants, D. Guillemot a également réalisé une étude sur les facteurs prédictifs de l otite au décours d une infection respiratoire présumée virale. L adénoïdectomie est un indicateur indirect du risque d otites au décours d une infection respiratoire présumée virale. Le seul facteur médicamenteux associé à la diminution du risque est la prise de bêtalactamine. L utilisation de 118 La Lettre de l Infectiologue - Tome XIV - n 3 - mars 1999

6 macrolides ou d un traitement local ne semble pas modifier le risque d otite. L auteur de ce travail souligne que ces résultats ne peuvent constituer une démonstration de l efficacité des bêtalactamines pour prévenir une otite au décours d une IRPV, mais qu'ils suggèrent la nécessité de réaliser des essais cliniques pour juger de cette efficacité, notamment chez les enfants à risque. C. Pradier, Nice DES QUESTIONS D ACTUALITÉ Peut-on réduire le nombre d hémocultures prélevées aux urgences? Les hémocultures sont couramment réalisées dans des situations cliniques très diverses. Leur coût est élevé, leurs indications et les modalités techniques de prélèvement sont mal précisées. E. Casalino et coll. (Paris) ont évalué sur une période de six mois (1 er janvier-30 juin 1998) la rentabilité des hémocultures prélevées chez tous les patients admis aux urgences de l hôpital Bichat-Claude Bernard (Paris), l intérêt du prélèvement systématique d un couple de flacons aérobie (AO) et anaérobie (ANA) et les paramètres cliniques et biologiques associés au diagnostic de septicémie. Pendant la période d étude, patients ont été admis aux urgences, 757 (3,48 %) ont eu au moins une hémoculture, et au total, hémocultures ont été prélevées (médiane 1, extrêmes 1-22). Le nombre d hémocultures variait de 1 (395 cas) à 2 ou 3 (290 cas) pour atteindre 4 ou plus dans 72 cas. Quatre-vingt-dix-huit patients ont eu au moins une hémoculture positive, soit 12,9 % des patients qui ont eu des hémocultures prélevées. Le diagnostic de septicémie a été retenu chez 63 des patients ayant eu des hémocultures positives (64 %), et, chez les 35 patients restants, la positivité de l hémoculture a été considérée comme le fait d une contamination. La première hémoculture a, dans tous les cas de septicémie, toujours été positive ; dans 62 % des cas, les flacons AO et ANA étaient positifs, dans 12,7 % des cas seul le flacon AO était positif, et dans 20,7 % des cas seul le flacon ANA était positif. Étaient significativement associés au diagnostic de septicémie, en analyse univariée : la fréquence cardiaque, la tension artérielle diastolique, la présence de douleur lombaire et une bandelette urinaire positive (leucocyturie et/ou nitrites), et en analyse multivariée : la température > 38 C, la tension artérielle systolique < 80 mmhg et la présence de frissons. Cette étude suggère qu un seul couple d hémoculture par patient pourrait être réalisé chez les patients des urgences à la condition d utiliser systématiquement le couple AO et ANA (importance du volume sanguin prélevé). Une telle politique de prélèvement pourrait permettre des économies substantielles sans compromettre la rentabilité diagnostique. Les entérocoques résistants à la vancomycine (VRE) : état des lieux dans deux services français d oncologie pédiatrique L incidence des infections nosocomiales à VRE est faible en France ; la connaissance des données épidémiologiques locales, en particulier la colonisation des patients hospitalisés dans les unités oncologiques, est primordiale pour prévenir la dissémination des souches. N. Caroff et coll. (Nantes) ont évalué la prévalence du portage digestif des VRE dans une unité d oncologie pédiatrique de 15 lits en Une coproculture a été effectuée à l admission dans le service et en cas de diarrhées en utilisant un milieu sélectif bile-esculine avec 15 mg/l de vancomycine. Sur les 174 prélèvements effectués chez 56 enfants, 21 (soit 12,1 %) étaient positifs pour 7 enfants (soit 12,5 %) à Enterococcus faecium VanA (résistant à haut niveau à la vancomycine et à la teicoplanine). Toutes les souches avaient des CMI élevées à l amoxicilline (de 8 à 128 mg/l), aucune ne présentait un haut niveau de résistance à la gentamicine. Les souches isolées chez les 7 enfants avaient toutes des pulsotypes différents confirmant l absence de transmission croisée. Dans ce service à haut risque, le taux élevé de colonisation à VRE semble lié à la pression de sélection antibiotique importante (6/7 enfants avaient reçu de la vancomycine, 7/7 des céphalosporines de troisième génération et 5/7 une décontamination digestive sélective par vancomycine orale). L incidence des VRE (essentiellement E. faecium) a brutalement atteint 7,3 % en 1997 contre 2,3 et 2,9 % respectivement en 1996 et 1994 chez les enfants hospitalisés dans le secteur d oncologie pédiatrique de l Institut Curie (M.C. Escande, Paris). Le typage de l ADN génomique de 39 souches (16 isolées avant 1997 et 24 isolées en 1997 et début 1998) a permis de démontrer que l augmentation de l incidence en 1997 était liée à des transmissions croisées, et d identifier deux pics épidémiques en avril et fin Aucun des porteurs n a développé d infection grave. L étude rétrospective des facteurs de risque indique que le nombre de séjours hospitaliers, la durée de l hospitalisation, les antécédents de traitement par les glycopeptides et les épisodes de diarrhées à Clostridium difficile sont significatifs pour l acquisition d ERV. Les bactériémies à staphylocoque à coagulase négative (SCN) sont-elles monoclonales ou polyclonales? Le diagnostic de bactériémie à SCN se définit par la positivité de deux hémocultures prélevées à des moments différents, avec la même espèce bactérienne. J.D. Perrier-Gros-Claude et coll. (Lyon) ont déterminé le biotype, l antibiotype et le pulsotype de 75 SCN (68 S. epidermidis, 6 S. haemolyticus et 1 S. hominis) isolés de quinze épisodes septicémiques chez 14 patients non aplasiques au cours d une étude prospective réalisée entre avril 1996 et octobre Cette analyse a permis d identifier quatre groupes : Groupe 1 (n = 4 épisodes) : les SCN ont des antibiotypes et des pulsotypes identiques ; ce groupe ne pose pas de problème particulier d interprétation. Groupe 2 (n = 2 épisodes) : les souches ont des antibiotypes différents et des pulsotypes identiques. Groupe 3 (n = 7 épisodes) : les pulsotypes et les antibiotypes sont différents. Groupe 4 (n = 2 épisodes) : les pulsotypes et les antibiotypes sont différents mais, en outre, l espèce est différente (S. haemolyticus et S. hominis 1 cas, S. epidermidis 1 cas). Ce travail tend à montrer le caractère polyclonal des bactériémies à SCN et justifie la réalisation d un antibiogramme sur La Lettre de l Infectiologue - Tome XIV - n 3 - mars

7 toutes les souches de SCN isolées des différents flacons d hémoculture. De plus, il remet en cause la définition même des bactériémies à SCN puisqu il admet que des clones différents de SCN puissent être responsables de bactériémies cliniques. État de la résistance en France de Streptococcus pneumoniae Les pourcentages de la résistance à divers antibiotiques des souches pathogènes de S. pneumoniae isolées en pratique de ville et hospitalière, chez l enfant et chez l adulte par région, sont rapportés dans le tableau IV. Le tableau V résume l état de la résistance au niveau national hospitalier en Ces différentes enquêtes confirment que la prévalence des PSDP est toujours élevée en France. Les PSDP sont multirésistants aux antibiotiques (macrolides, cotrimoxazole, tétracyclines), particulièrement chez l enfant. Ces souches sont isolées fréquemment de pus d otites et de prélèvements respiratoires, et plus rarement en situation invasive (hémoculture, LCR), à l exception de la Bretagne (44 % des cas invasifs). Un nombre limité de sérotypes est observé parmi les PSDP. Selon les antibiotiques, la résistance varie de façon importante selon les régions. Chez l adulte, des souches intermédiaires ou résistantes au céfotaxime ou à l amoxicilline ont été isolées d hémocultures et de LCR. La résistance aux antibiotiques chez l adulte semble en augmentation par rapport aux années précédentes. C. Muller-Serieys, Paris Région (auteur) Population étudiée Pourcentage de souches résistantes PSDP a PRP b ERY COT TET CHL Sérotypes les plus fréquents chez PSDP Champagne-Ardenne Adultes (n = 460) , 14, 19 (V. Vernet-Garnier Enfants (n = 295) et coll.) Tableau IV. Résistance de S. pneumoniae aux antibiotiques dans différentes régions françaises en Brie Adultes (n = 149) , 14, 19 (M.C. Demachy et coll.) Enfants (n = 207) 59 Centre Adultes (n = 429) 40, , , 14, 19 (B. Cattier et coll.) Enfants (n = 285) 57,7 Loire Adultes (n = 478) 50,4 20,9 52,7 45,1 24,5 28,9 23, 14, 6, 9 (J. Cottin et coll.) Enfants (n = 287) Limousin Adultes (n = 187) 32, , , 14, 9, 19 (M.C. Ploy et coll.) Enfants (n = 156) 38,7 32, Bourgogne Adultes (n = 316) ,4 30,5-6, 23 (A. Péchinot et coll.) Enfants (n = 405) 51 5, Bretagne Adultes (n = 389) , 14 (D. Tandé et coll.) Enfants (n = 110) Auvergne Adultes (n = 5 470) 34, , 14, 9 (J.P. Romaszko et coll.) Enfants 52, PSDP a : pneumocoques à sensibilité diminuée à la pénicilline G : CMI 0,1 mg/l et 1 mg/l (selon recommandations du CA-SFM). PRP b : pneumocoques résistants à la pénicilline G : CMI > 1 mg/l. ERY : érythromycine ; COT : cotrimoxazole ; TET : tétracycline ; CHL : chloramphénicol. Population Intervalle de souches résistantes (%) ERY COT TET Péni G (I + R) PRP AMX (I + R) CTX (I + R) Adultes n = Enfants n = AMX : amoxicilline ; CTX : céfotaxime ; ERY : érythromycine ; COT : cotrimoxazole ; PéniG : pénicilline G ; PRP : pneumocoque résistant à la pénicilline G. Tableau V. Résistance du pneumocoque aux antibiotiques chez l adulte et chez l enfant en 1997 : résultats de dix observatoires régionaux (Nord-Pas-de-Calais, Lorraine, Aquitaine, Rhône- Alpes, Picardie, Côte d Azur, Normandie, Provence, Franche- Comté, Poitou-Charentes). 120 La Lettre de l Infectiologue - Tome XIV - n 3 - mars 1999