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1 Dossier de demande d agrément au titre du Service Civique Annexe 1 Annexe 1 : envoi du dossier Votre situation Vous devez envoyer votre dossier à : Vous exercez une activité à vocation nationale. Vous êtes une union ou une fédération d organismes qui justifie disposer d au moins deux membres ayant leur siège dans des régions différentes ; L Agence du Service Civique 95 Avenue de France PARIS cedex 13 Vous exercez une activité à l échelle régionale La direction régionale de la jeunesse, des sports et de la cohésion sociale (coordonnées ci-dessous) Vous exercez une activité locale qui est au plus à l échelle départementale La direction départementale interministérielle chargée de la cohésion sociale (coordonnées ci-dessous) Coordonnées des directions régionales de la jeunesse, des sports et de la cohésion sociale (DRJSCS) Région Adresse DRJSCS Alsace Cité administrative Gaujot - 14, rue du Maréchal-Juin STRASBOURG Cedex DRJSCS Aquitaine 7, bd Jacques Chaban Delmas BRUGES Cedex DRJSCS Auvergne 34, rue Albert Thomas CLERMONT-FERRAND Cedex 1 DRJSCS Basse-Normandie Pôle des politiques sociales 2, Place Jean Nouzille - CS CAEN Cedex 4 DRJSCS Bourgogne 10 boulevard Carnot BP DIJON Cedex DRJSCS Bretagne 4, avenue du Bois Labbé - CS RENNES Cedex DRJSCS Centre Immeuble Le Coligny rue du Fbg Bannier CS ORLEANS Cedex 1 DRJSCS Champagne Ardenne 4, rue Dom Pierre-Pérignon Châlons-en-Champagne Cedex DRJSCS Corse Immeuble Castellani quartier St Joseph CS AJACCIO cedex 9 DRJSCS Franche-Comté 11bis, rue Nicolas Bruand BESANCON DRJSCS Haute-Normandie Immeuble Normandie II - 55, rue Amiral Cécille - BP ROUEN Cedex 1 DRJSCS Ile-de-France Pôle cohésion sociale - 6/8 rue Eugène Oudiné PARIS DRJSCS Languedoc-Roussillon 3, avenue Charles Flahault MONTPELLIER Cedex 5 DRJSCS Limousin 24, rue Donzelot LIMOGES Cedex DRJSCS Lorraine 4, rue Bénit - CS NANCY Cédex DRJSCS Midi-Pyrénées 5 r. du Pont Montaudran BP TOULOUSE Cedex 7 DRJSCS Nord-Pas-de-Calais Pôle cohésion sociale - 35 rue Boucher de Perthes LILLE Cedex DRJSCS Pays de la Loire Maison de l Administration Nouvelle - 6 rue René Viviani NANTES DRJSCS Picardie 20, square Friant les Quatre Chênes AMIENS Cedex 01 DRJSCS Poitou-Charentes 4, rue Micheline Ostermeyer - BP POITIERS CEDEX DRJSCS PACA 66 A, rue Saint Sébastien - CS MARSEILLE CEDEX 06 DRJSCS Rhône-Alpes Pôle développement social et territorial rue Garibaldi LYON cedex 03 1/4

2 Dossier de demande d agrément au titre du Service Civique Annexe 1 Annexe 1 : envoi du dossier Coordonnées des directions départementales interministérielles chargées de la cohésion sociale Direction départementale de la cohésion sociale (DDCS) ou direction départementale de la cohésion sociale et de la protection des populations (DDCSPP) département Adresse 01 - Ain DDCS de l'ain - 4 boulevard Voltaire Bourg en Bresse 02 - Aisne DDCS de l'aisne - 23, rue Franklin-Roosevelt - BP Laon Cédex 03- Allier DDCSPP - 20, Rue Aristide-Briand - BP Yzeure Cedex 04 - Alpes de haute Provence DDCSPP68 - Boulevard Gassendi BP Digne-les-Bains Cedex 05 - Hautes Alpes DDCSPP - Le Pont Romain - 5-7, Impasse de Bonne BP Gap Cedex 06 - Alpes Maritimes DDCS - CADAM - CS Nice Cedex Ardèche DDCSPP de l'ardèche - 7 boulevard du lycée - BP Privas 08 - Ardennes DDCSPP - BP Charleville-Mézières Cedex 09 - Ariège DDCSPP de l'ariège - 9, r. du Lieutenant Paul-Delpech - BP Foix Cedex 10 - Aube DDCSPP - Cité administrative Vassaules - BP Troyes Cedex 11 - Aude DDCSPP de l Aude - Cité Administrative - Place Gaston Jourdanne CARCASSONNE CEDEX 12 - Aveyron DDCSPP de l'aveyron - 9, rue de Bruxelles - BP Rodez Cedex Bouches du Rhône DDCS des Bouches du Rhône - 66 A, Rue Saint Sébastien Marseille Cedex Calvados DDCS - 2, place Jean Nouzille - CS Caen Cedex Cantal DDCSPP du Cantal - 3, rue Ampère Aurillac Cedex 16 - Charente DDCSPP de Charente rue de la Préfecture CS ANGOULEME Cedex 17 - Charente-Maritime DDCS - Centre administratif Chasseloup-Laubat - Av. de la Porte Dauphine La Rochelle Cedex Cher DDSCPP - Service "Intégration sociale, PJPP" - Centre administ. Condé - CS Bourges Cédex 19 - Corrèze DDCSPP de la Corrèze - Cité administrative Jean-Montalat - BP Tulle Cedex 2A - Corse du sud 2B - Haute Corse DDCSPP de Corse du Sud - Rue de l'aspirant Michelin Ajaccio DDCSPP de Haute Corse - Forum du Fango Bastia Cédex 21 - Côte d'or DDCS - Cité Dampierre - 6 rue Chancelier de l'hospital C.S DIJON Cedex 22 - Côtes d'armor DDCS des Côtes d'armor - 1 rue du Parc BP SAINT-BRIEUC 23 - Creuse DDCSPP - 1 Place Varillas Guéret Cédex 24 - Dordogne DDCSPP- Service vie associative - Services de l'etat - Cité administrative Périgueux cedex 25 - Doubs DDCSPP - 11bis, rue Nicolas Bruand BESANCON 26- Drôme DDCS de la Drôme - 33 avenue de Romans - BP VALENCE Cédex 27 - Eure DDCS - Cité Administrative - Bld Georges Chauvin Evreux 28 - Eure et Loir DDCSPP - Cité administrative - 15, place de la République Chartres Cedex 29 - Finistère DDCS du Finistère BP QUIMPER CEDEX 30 - Gard DDCS du Gard - Mas de l agriculture , route de Saint-Gilles - BP Nîmes cedex Haute Garonne DDCS - Préfecture de Hte-Garonne - Place St-Etienne Toulouse 32 - Gers DDCSPP du Gers - Cité administrative - Place de l Ancien Foirail AUCH CECEX Gironde DDCS - Espace Rodesse 103 bis, rue de Belleville CS Bordeaux 34 - Hérault DDCS de l Hérault - Rue Serge Lifar - CS Montpellier cedex Ille et Vilaine DDCSPP Pôle Cohésion sociale avenue de Cucillé CS RENNES CEDEX Indre DDCSPP - Cité administrative - boulevard George-Sand - BP Châteauroux Cedex 37 - Indre et Loire DDCS - 4, rue Albert Dennery - BP Tours Cedex Isère DDCS de l'isère - 11 avenue Paul Verlaine - BP Grenoble Cedex Jura DDCSPP - 13 rue Louis Rousseau - BP Lons le Saunier cedex 40 -Landes DDCSPP - 7 place Francis Planté - BP Mont de Marsan Cédex 41 - Loir et Cher DDCSPP - 34, Avenue Maunoury - CS Blois Cedex 42 - Loire DDCS de la Loire - 9 rue Claude Lebois St Etienne Cédex Haute Loire DDCSPP Haute-Loire - 3 chemin du Fieu - CS Le Puy en Velay cedex 44 - Loire Atlantique DDCS de Loire Atlantique - 6, Rue René Viviani BP Nantes cedex Loiret DDCS - Cité administrative Coligny BAT C - 131, rue du Faubourg-Bannier Orléans Cedex 1 2/4

3 Dossier de demande d agrément au titre du Service Civique Annexe 1 Annexe 1 : envoi du dossier département Adresse 46 - Lot DDCSPP du Lot - 66, boulevard Léon-Gambetta Cahors 47 - Lot et Garonne DDCSPP de Lot et Garonne - 935, avenue Jean Bru Agen Cedex Lozère DDCSPP de la Lozère - Avenue du père Coudrin - BP Mende cedex 49 - Maine et Loire DDCS - Bâtiment C, Cité administrative - 15 bis rue Dupetit Thouars Angers cedex Manche DDCS - 4, rue Léon-Déries - CS Saint-Lô Cedex 51 - Marne DDCSPP - 4, rue de Vinetz - CS Châlons-en-Champagne Cedex 52 - Haute Marne DDCSPP Hte-Marne - BP CHAUMONT Cedex 9 Jusque 02/2011 Contact : Mayenne DDCSPP de Mayenne - rue Mac Donald - BP Laval Cedex 54 - Meurthe-et-Moselle DDCS de la Meurthe et Moselle - 4 rue du Gal Drouot BP NANCY Cedex 55 - Meuse DDCSPP de la Meuse - 11 rue Jeanne d'arc CS Bar Le Duc Cedex 56 - Morbihan DDCS - site Armorique - Impasse d'armorique - BP VANNES Cedex 57 - Moselle DDCS 57 référent départemental du service civique - 27 Place St Thiébault Metz Cedex Nièvre DDCSPP - 1 rue du ravelin - BP NEVERS cedex 59 - Nord DDCS - Cité administrative - 175, rue Gustave Delory LILLE 60 - Oise DDCS - 13, rue Biot - BP Beauvais Cedex 61 - Orne DDCSPP - Cité administrative - place Bonet Alençon Cedex 62 - Pas de Calais DDCS Résidence Saint-Pol - 14, voie Bossuet BP Arras Cedex 63 - Puy de Dôme DDCS avenue de l'union Soviétique Clermont-Ferrand cedex Pyrénées -Atlantiques DDCS 64 - pôle Jeunesse, sports et vie associative - 6 ter, rue de l'enfant Jésus Pau 65 - Haute Pyrénées DDCSPP - Cité administrative Reffye - 10, rue de l'amiral-courbet - BP Tarbes Cedex Pyrénées Orientales DDCS des Pyrénées-Orientales - 16, bis cours Lazare Escarguel Perpignan 67 - Bas Rhin DDCS - Cité administrative Gaujot - 14, rue du Maréchal Juin Strasbourg Cedex 68 - Haut Rhin DDCSPP - Service Jeunesse, Sport, Vie associative - Cité administrative BâtC Colmar Cedex 69 - Rhône DDCS du Rhône - 33 Rue Moncey LYON 70 - Haute Saône DDCSPP - 4 place René Hologne - BP VESOUL Cédex 71 - Saône et Loire DDCS - 173, boulevard Henri-Dunant - CS Mâcon Cedex Sarthe DDCS de Sarthe - 57, bd Demorieux - 2 ème étage - CS le Mans Cédex Savoie DDCSPP de la Savoie - Service jeunesse, sport et vie associative - 6 montée Valérieux Chambéry 74- Haute Savoie DDCS de Haute Savoie - cité admin. rue Dupanloup Annecy Cedex 75 - Paris DDCS Préfecture de Paris et d Ile de France - 5 rue Leblanc PARIS C édex Seine Maritime DDCS Seine Maritime - 31, rue Malouet Imm Le Mail - BP 2032 X Rouen Cedex 77 - Seine et Marne DDCS - Centre Thiers-Galliéni - 49 et 51 avenue Thiers MELUN Cédex 78 - Yvelines DDCS des Yvelines - 7 rue Jean Mermoz VERSAILLES Cédex 79 - Deux-Sèvres DDCSPP - 15, rue Langlois - BP Niort Cedex 80 - Somme DDCS de la Somme - 3, Boulevard Guyencourt Amiens Cedex Tarn DDCSPP - Cité administrative - avenue Maréchal Joffre Albi Cedex Tarn et Garonne DDCSPP de Tarn et Garonne - 140, avenue Marcel Unal - BP Montauban Cedex 83 - Var DDCS du Var - Service CAJeS - 94 Bd Desaix TOULON 84 - Vaucluse DDCS du Vaucluse Avignon Cedex Vendée DDCS de Vendée - 29, rue Delille - CS La Roche-sur-Yon 86 - Vienne 4, rue Michelin Ostermeyer - BP Poitiers Cedex 87 - Haute Vienne DDCSPP - Immeuble Le Pastel - 22, rue des Pénitents-Blancs - CS Limoges Cedex Vosges DDCSPP - Parc économique du Saut le cerf - 4 Av du Rose Poirier BP Epinal Cedex Yonne DDCSPP - 3, rue Jehan Pinard - BP AUXERRE Cedex 90 - Territoire de Belfort DDCSPP - Place de la Révolution Française BP Belfort Cedex 91 - Essonne DDCS - 98, allée des Champs Elysées - Case 8002 COUCOURONNES EVRY Cedex 92 - Hauts de Seine DDCS av. Joliot Curie NANTERRE 93 - Seine Saint Denis DDCS - 150, avenue Jean-Jaurès Bobigny Cedex 94 - Val de Marne DDCS 94 - BP , rue Olof Palme Créteil Cédex 95 - Val d'oise DDCS - Service Jeunesse et Sports - 5 avenue Bernard Hirsch BP Cergy Pontoise Cedex 3/4

4 Dossier de demande d agrément au titre du Service Civique Annexe 1 Annexe 1 : envoi du dossier Départements et territoires d Outre-mer GUADELOUPE GUYANE MARTINIQUE MAYOTTE NOUVELLE CALEDONIE REUNION SAINT PIERRE ET MIQUELON WALLIS ET FUTUNA Direction départementale de la jeunesse et des sports Palais d'orléans - Rue de Lardenoy BASSE-TERRE Cedex Direction départementale de la jeunesse et des sports 16, boulevard de la République - BP CAYENNE Cedex Direction départementale de la jeunesse et des sports 14 rue André Aliker - BP FORT DE FRANCE CEDEX DJSCS sous-préfet à la cohésion sociale et à la jeunesse Préfecture de Mayotte - B.P. 676 Kawéni MAMOUDZOU Direction de la jeunesse et des sports de la Nouvelle Calédonie 23, rue Jean-Jaurès - BP Nouméa Cedex Direction de la jeunesse, des sports et de la cohésion sociale 14, allée des Saphirs SAINT-DENIS DE LA REUNION Cédex Direction de la Cohésion Sociale, du Travail, de l Emploi et de la Population 8, rue des Petits Pêcheurs - BP SAINT-PIERRE-ET-MIQUELON Service de la jeunesse et des sports MATA UTU - BP Wallis et Futuna 4/4

5 fiche n 1 Dossier de demande d agrément au titre du volontariat de Service Civique Loi n du 10 mars 2010 relative au Service Civique Le volontariat de Service Civique s adresse aux personnes âgées de plus de 25 ans et donne lieu au versement d une indemnité prise en charge par la structure d accueil agréée. Première demande Renouvellement d une demande Dans ce cas, en indiquer le numéro d agrément : et la date d agrément : Cadre réservé au service : 1/11

6 fiche n 1 Mode d emploi Ce dossier contient : Fiche n 1 : présentation de votre organisme et attestation sur l honneur Présentation de votre organisme - Identification - Renseignements administratifs et juridiques - Renseignements concernant les ressources humaines - Budget prévisionnel de l exercice en cours - Liste des organismes membres ou établissements secondaires sollicitant l agrément collectif au titre du Service Civique Attestation sur l honneur Fiche n 2 : calendrier d accueil des volontaires Fiche n 3 : description des missions (renseigner une fiche par type de mission) Fiche de mission Moyens humains et matériels mobilisés pour la réalisation de la mission Fiche n 3 bis : description des missions et de l organisme d accueil pour les missions réalisées à l étranger (renseigner une fiche par type de mission) Présentation de la mission de Service Civique à l étranger Présentation de l organisme d accueil à l étranger Conditions d accueil et modalités de suivi du/des volontaire(s) par l organisme d accueil à l étranger Fiche n 4 : budget prévisionnel affecté au volontariat de Service Civique L agrément délivré sur le fondement des informations transmises à la date de la demande pourra pendant la période de validité faire l objet d une décision modificative. Le dossier de demande devra être actualisé. Un seul dossier de présentation doit être complété pour les unions ou les fédérations sollicitant un agrément collectif pour leurs organismes membres. 2/11

7 fiche n 1 Mode d emploi Pour être valide, votre dossier devra être accompagné des pièces justificatives suivantes : L acte constitutif de votre organisme précisant la possibilité d accueillir des personnes volontaires et, si la mention n est pas portée au sein dudit acte, de la délibération de l organe statutairement compétent prévoyant l accueil de personnes volontaires ; pour les collectivités publiques sera jointe la décision de l organe délibérant compétent prévoyant l accueil de personnes volontaires ; Le rapport d activité de l exercice clos pour les organismes à but non lucratif et les établissements publics ; Les comptes annuels depuis la création de votre organisme, dans la limite des trois derniers exercices clos accompagnés, le cas échéant, des rapports du commissaire aux comptes. Pour les collectivités publiques seront joints les comptes administratifs de l exercice clos. En cas de mission à l étranger, copie de la convention entre l organisme français et l organisme d accueil à l étranger (cf. fiche 3 bis) Envoi du dossier : veuillez vous reporter ci-dessous à l autorité administrative en charge de l instruction de votre dossier Votre situation Vous devez envoyer votre dossier à : Vous exercez une activité à vocation nationale. Vous êtes une union ou une fédération d organismes qui justifie disposer d au moins deux membres ayant leur siège dans des régions différentes ; L Agence du Service Civique 95 Avenue de France PARIS cedex 13 Vous exercez une activité à l échelle régionale La direction régionale de la jeunesse, des sports et de la cohésion sociale (adresses en annexe 1) Vous exercez une activité à l échelle départementale ou locale La direction départementale interministérielle chargée de la cohésion sociale (adresses en annexe 1) Des documents utiles pour permettre l accueil de volontaires en Service Civique (modèles de contrat de Service Civique, document à transmettre à l agence), sont disponibles sur : 3/11

8 fiche n 1 Fiche n 1 Présentation de votre organisme a) Identification Vous êtes : Une Association Une Fédération Une Union Une Fondation reconnue d utilité publique Dispositions spécifiques à l outre-mer (article L et L du code du service national, décret n du 30 décembre 2010 pris pour l application de la loi n du 10 mars 2010 relative au service civique dans les départements et collectivités d outre-mer, en Nouvelle-Calédonie et dans les Terres australes et antarctiques françaises) : >> L agrément de volontariat de service civique peut-être accordé aux personnes morales de droit public qui exercent une activité dans un département ou une collectivité d outre-mer, en Nouvelle-Calédonie, à Mayotte, dans les Iles Wallis et Futuna, en Polynésie Française ou dans les terres australes et antarctiques françaises. Si vous sollicitez l agrément dans ce cadre, vous êtes : Un service de l Etat Un établissement public (préciser le type d établissement) : Une collectivité territoriale >> Dans les mêmes conditions et à titre dérogatoire, l agrément de volontariat de Service Civique peut-être accordé en vue d accueillir des volontaires de âgées de plus de 18 ans et de moins de 25 ans. Sollicitez-vous cette dérogation? Oui Non Nom : Sigle: Adresse de son siège social : Code postal : Commune : Adresse de correspondance, si différente : Code postal : Commune : Numéro SIRET 1 siège : Code APE (NAF): Téléphone : Télécopie : Courriel : Adresse site internet : Réseau(x) auquel(s) est affilié votre organisme (indiquer le nom complet, ne pas utiliser de sigle) Identification du représentant légal de l organisme Nom : Prénom : Fonction : Téléphone : Courriel : 1 L organisme doit disposer d un numéro SIRET et du code NAF qui constituera un identifiant dans ses relations avec les services administratifs. Si vous ne disposez pas de ces numéros, il vous faut, dès maintenant, demander ce numéro à la direction régionale de l Insee. La démarche est gratuite. 4/11

9 fiche n 1 Identification de la personne chargée du dossier d agrément au sein de l organisme Nom : Prénom : Fonction : Téléphone : Courriel : 5/11

10 fiche n 1 Fiche n 1 Présentation de votre organisme Activité principale : Présentez votre structure en quelques lignes : Champs d intervention : Local Départemental Régional National Europe (UE/EEE) International Public Nombre de bénéficiaires : (usagers du service, habitants du territoire, etc.) : b) Renseignements administratifs et juridiques Pour l organisme sans but lucratif, l union ou la fédération Date de publication de la création au Journal Officiel : OU -Date de publication de l inscription au registre des associations : OU -Date du décret portant reconnaissance d utilité publique : OU - Date de dépôt des statuts auprès des autorités publiques : Pour la personne morale de droit public Date de création officielle (hors collectivité territoriale) : Date de la décision prise en matière de Service Civique par l organe compétent de la personne morale : (Joindre une copie de cette décision ; pour les collectivités locales, joindre une copie de la délibération autorisant la collectivité à accueillir des volontaires en Service Civique) Agrément(s) Votre organisme dispose-t-il d agrément(s) administratif(s)? Oui Non Si oui, en ce cas vous préciserez le(s)quel(s) : Type d agrément : Attribué par : En date du : 6/11

11 fiche n 1 Fiche n 1 Présentation de votre organisme En cas de mission à l étranger : Votre organisme dispose-t-il d une accréditation au titre du volontariat de solidarité internationale (VSI)? Oui Non Votre organisme dispose-t-il d une accréditation au titre du service volontaire européen?(sve)? Oui Non La mission proposée s inscrit-elle dans le cadre d un programme bilatéral d échanges de volontaires? Non Oui Si oui lequel? Volontariat franco-allemand (OFAJ) Coopération décentralisée Autre : c) Renseignements concernant les ressources humaines Nombre de salariés/agents publics 2 (Pour les unions ou les fédérations d associations, indiquez le nombre total de salariés des organismes membres) : Salariés en CDI /titulaires : Salariés en CDD : Dont salariés en contrats aidés (par exemple : CUI) : Nombre de bénévoles (pour les unions ou les fédérations d associations, indiquez le nombre total de bénévoles des organismes membres) : 2 Nombre de CDI, d une part, et de CDD, d autre part, en indiquant les temps partiels, au 31 décembre de l année écoulée. 7/11

12 fiche n 1 Fiche n 1 Présentation de votre organisme d) Budget prévisionnel de l exercice en cours de l organisme sollicitant l agrément 3 Si vous disposez d un budget établi sous cette forme, il vous suffit de le transmettre à la place de cette fiche. Exercice 201 CHARGES Montant PRODUITS Montant 60 - Achat 70 Vente de produits finis, prestations de services, marchandises Prestations de services Achats matières et fournitures 74- Subventions Autres fournitures Etat: (précisez le(s) ministère(s) sollicité(s) 61 - Services extérieurs - Locations mobilières et immobilières - Entretien et réparation - Assurance - Documentation - Divers Département(s) : 62 - Autres services extérieurs - Rémunérations intermédiaires et honoraires - Publicité, publication Commune(s): Déplacements, missions - Services bancaires, autres Impôts et taxes Organismes sociaux (à détailler): Impôts et taxes sur rémunération, - Autres impôts et taxes Charges de personnel Fonds européens Rémunération des personnels dont Personnels salariés ASP (ex-cnasea) (emploi aidés) Indemnités des volontaires ASP (ex-cnasea) (volontariat) Cotisations sociales Autres charges de personnel 65- Autres charges de gestion courante 75 - Autres produits de gestion courante 66- Charges financières 67- Charges exceptionnelles 76 - Produits financiers 68- Dotation aux amortissements 78 Reports ressources non utilisées d opérations antérieures 79 Transferts de charges Total des charges 86- Emplois des contributions volontaires en nature Secours en nature Mise à disposition gratuite de biens et prestations Personnel bénévole TOTAL général Total des produits 87 - Contributions volontaires en nature Bénévolat Prestations en nature Dons en nature, produit du mécénat TOTAL général L attention du demandeur est appelée sur le fait que les indications sur les financements demandés auprès d autres financeurs publics valent déclaration sur l honneur et tiennent lieu de justificatif. 3 En cas d agrément collectif, seul le budget de l union ou de la fédération doit être complété et non celui de l ensemble des organismes couverts par la demande d agrément. 8/11

13 fiche n 1 Fiche n 1 Présentation de votre organisme e) Liste des organismes membres ou établissements secondaires sollicitant l agrément collectif au titre du Service Civique Le cas échéant, cette liste peut être fournie sous la forme d un tableur Excel comprenant l ensemble des informations demandées. Nom de l organisme membre de l union ou de la fédération : Adresse du siège de l organisme : Ou Appellation particulière de l établissement secondaire : Adresse de l établissement secondaire : Numéro SIRET 4 : Code APE (NAF) : Identification de la personne chargée du Service Civique au sein de l organisme membre ou de l établissement secondaire : Nom : Prénom : Fonction : Téléphone : Courriel : Nom de l organisme membre de l union ou de la fédération : Adresse du siège de l organisme : Ou Appellation particulière de l établissement secondaire : Adresse de l établissement secondaire : Numéro SIRET : Code APE (NAF) : Identification de la personne chargée du Service Civique au sein de l organisme membre ou de l établissement secondaire : Nom : Prénom : Fonction : Téléphone : Courriel : Nom de l organisme membre de l union ou de la fédération : Adresse du siège de l organisme : Ou Appellation particulière de l établissement secondaire : Adresse de l établissement secondaire : Numéro SIRET : Code APE (NAF) : Identification de la personne chargée du Service Civique au sein de l organisme membre ou de l établissement secondaire : Nom : Prénom : Fonction : Téléphone : Courriel : 4 Les membres de l union ou de la fédération doivent disposer chacun d un numéro SIRET et du code NAF qui constituera un identifiant dans leurs relations avec les services administratifs. Les établissements secondaires bénéficient aussi d un numéro SIRET propre. 9/11

14 fiche n 1 Fiche n 1 Présentation de votre organisme Nom de l organisme membre de l union ou de la fédération : Adresse du siège de l organisme : Ou Appellation particulière de l établissement secondaire : Adresse de l établissement secondaire : Numéro SIRET : Code APE (NAF) : Identification de la personne chargée du Service Civique au sein de l organisme membre ou de l établissement secondaire : Nom : Prénom : Fonction : Téléphone : Courriel : Nom de l organisme membre de l union ou de la fédération : Adresse du siège de l organisme : Ou Appellation particulière de l établissement secondaire : Adresse de l établissement secondaire : Numéro SIRET : Code APE (NAF) : Identification de la personne chargée du Service Civique au sein de l organisme membre ou de l établissement secondaire : Nom : Prénom : Fonction : Téléphone : Courriel : Nom de l organisme membre de l union ou de la fédération : Adresse du siège de l organisme : Ou Appellation particulière de l établissement secondaire : Adresse de l établissement secondaire : Numéro SIRET : Code APE (NAF) : Identification de la personne chargée du Service Civique au sein de l organisme membre ou de l établissement secondaire : Nom : Prénom : Fonction : Téléphone : Courriel : Nom de l organisme membre de l union ou de la fédération : Adresse du siège de l organisme : Ou Appellation particulière de l établissement secondaire : Adresse de l établissement secondaire : Numéro SIRET : Code APE (NAF) : Identification de la personne chargée du Service Civique au sein de l organisme membre ou de l établissement secondaire : Nom : Prénom : Fonction : Téléphone : Courriel : 10/11

15 fiche n 1 Fiche n 1 Attestation sur l honneur Cette fiche doit obligatoirement être remplie pour toutes les demandes (initiale ou renouvellement). Si le signataire n est pas le représentant légal de l organisme, de l union ou de la fédération, il lui faut joindre le pouvoir lui permettant d engager celui-ci. L attestation sur l honneur signée par le représentant légal d une union ou d une fédération permet notamment d attester que les associations, syndicats ou mutuelles membres remplissent les conditions légales et réglementaires de l agrément et s engagent à proposer et à mettre en œuvre les missions de Service Civique conformément aux indications portées dans le dossier de demande d agrément. L union ou la fédération est donc responsable, au regard des conditions de son agrément, du respect par les associations membres des conditions d accueil et de suivi des personnes volontaires qui accomplissent auprès d elle leur Service Civique. Je soussigné(e), (nom et prénom), représentant(e) légal(e) de (l organisme) Certifie que (l organisme, l union ou la fédération ainsi que les membres ou établissements secondaires figurant sur la liste mentionnée au dossier) : - Est (sont) en règle au regard de l ensemble des déclarations sociales et fiscales ainsi que des cotisations et paiements qui s y rapportent ; - S engage(nt) à respecter chacune des dispositions légales et réglementaires relatives au Service Civique ; - Dispose(nt) d un contrat d assurance garantissant les conséquences pécuniaires de leur responsabilité civile, ainsi que de celle de leurs préposés et des participants aux activités qu elles proposent ; - Remplisse(nt) les conditions légales et réglementaires de l agrément et se sont engagées à mettre en œuvre les missions de Service Civique conformément aux indications portées dans le dossier de demande d agrément et dans la décision administrative d agrément ; S engage à communiquer à l autorité administrative tout changement dans la situation décrite dans le dossier et à répondre à toute demande de contrôle des autorités administratives ; S engage à remettre un compte-rendu annuel sur les modalités de réalisation de chacune des missions de Service Civique. Certifie les informations du présent dossier exactes. Fait le Tampon de l organisme à Signature Attention Toute fausse déclaration est passible de peines d emprisonnement et d amendes prévues par les articles et du code pénal. L union ou la fédération est notamment responsable, au regard des conditions de son agrément, du respect par les membres des conditions d accueil et de suivi des volontaires qui accomplissent auprès d elle leur Service Civique. Le droit d accès aux informations prévues par la loi n du 6 janvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés s exerce auprès du service ou de l établissement auprès duquel vous avez déposé votre dossier. 11/11

16 fiche n 2 Fiche n 2 Demande d agrément au titre du volontariat de Service Civique Informations relatives au calendrier d accueil des volontaires (ce calendrier prévisionnel doit être renseigné à titre indicatif) Nombre de volontaires que l association ou la fondation envisage d accueillir ou de mettre à disposition au titre du volontariat de Service Civique : inscrire sur chaque ligne, dans la 1ère colonne, la date de recrutement prévisionnelle et dans la colonne correspondant à la durée du contrat, le nombre de volontaires accueillis (à cette date et pour cette durée). Date D accueil MM/AA Tableau prévisionnel et indicatif d accueil des volontaires au titre de l'année civile en cours au moment de la demande et des 5 années suivantes Nombre d entrées mensuelles Mois Total Dont volontaires en intermédiation (à titre indicatif) 1/2

17 fiche n 2 Fiche n 2 Demande d agrément au titre du volontariat de Service Civique Informations relatives au calendrier d accueil des volontaires (ce calendrier prévisionnel doit être renseigné à titre indicatif) Date D accueil MM/AA Tableau prévisionnel et indicatif d accueil des volontaires au titre de l'année civile en cours au moment de la demande et des 5 années suivantes Nombre d entrées mensuelles Mois Total Dont volontaires en intermédiation (à titre indicatif) 2/2

18 fiche n 3 Fiche n 3 Demande d agrément au titre du volontariat de Service Civique Description des missions reconnues prioritaires pour la Nation (une fiche par mission) N.B : pour les missions réalisées à l étranger, seule la fiche 3 bis doit être complétée. a) Fiche de mission Intitulé de la mission Description détaillée de ou des activités confiées au(x) volontaires(s) dans le cadre de la mission : objectifs et activités à mener, rôle du/des volontaire(s) En quoi cette mission est-elle complémentaire des activités confiées aux bénévoles et aux salariés de la structure? Décrire en quoi cette mission contribue à renforcer le lien social Lieu(x) d intervention(s) Commune(s) : Département (s) : Région(s) : Collectivité d outre-mer : France entière Nombre indicatif de volontaires susceptibles d être accueillis par votre organisme pour cette mission : 1/2

19 fiche n 3 Fiche n 3 Demande d agrément au titre du volontariat de Service Civique Description des missions reconnues prioritaires pour la Nation (une fiche par mission) b) Moyens humains et matériels mobilisés pour la réalisation de la mission Cette partie est destinée à apprécier la capacité des organismes à assurer la prise en charge des personnes volontaires, notamment au regard des modalités d accueil, de vie, d exercice de leurs missions. Dans le cas d un agrément collectif, les associations membres doivent indiquer à la fédération ou l union les moyens humains et matériels mobilisés Moyens affectés à la mission (humains et matériels) Modalités de la phase de préparation à la mission Présentation des modalités d accompagnement du volontaire durant la mission 2/2

20 fiche n 3 bis Fiche n 3 bis Demande d agrément au titre du volontariat de Service Civique Description des missions et de l organisme d accueil pour les missions réalisées à l étranger (une fiche par mission) A remplir par les organismes qui souhaitent proposer une mission de Service Civique à l étranger. a) Présentation de la mission de Service Civique à l étranger Intitulé de la mission Champs d action de la mission (action culturelle, coopération décentralisée, éducation, environnement, prévention sanitaire et sociale, santé, ) Pays d accueil : Lieu d exercice de la mission : Lieu de résidence du volontaire : Description de la mission (objectifs et activités à mener, rôle du/des volontaire(s)) : Nombre de volontaires accueillis : Durée totale prévue de la mission (en ) : Dont nombre de à l étranger : Période souhaitée pour l arrivée du (des) volontaires(s) : Fiche n 3 bis 1/4

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