PRISE EN CHARGE D UN SYNDROME INFLAMMATOIRE CHEZ LE SUJET ÂGE

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1 PRISE EN CHARGE D UN SYNDROME INFLAMMATOIRE CHEZ LE SUJET ÂGE Thalie Traissac, Département de médecine gériatrique Professeur Rainfray Centre Henri Choussat

2 définition Mécanisme de défense et de réparation tissulaire après une agression Effet bénéfique pour l organisme Mais le malade doit «payer le prix»

3 mécanismes généraux Détruire l agent agresseur, détruire les tissus lésés, réparer «les dégâts» Formes cinétiques (localisées, généralisées)

4 mécanismes généraux Réponse cellulaire «innée»et«acquise» «Plasticité de la réaction inflammatoire»

5 mécanismes généraux Les cytokines font «du mal au malade» mais malgré tout «du bien» à l organisme Effets positifs cliniques: fièvre, somnolence, stabilité hémodynamique, résistance à l agression Effets positifs biologiques:synthèse des proteines de l inflammation,hyperleucocytose,hyperplaquettose,hyperlipémie

6 mécanismes généraux effets négatifs cliniques: anorexie, cachexie, choc septique, troubles de la croissance Importance de l estimation de ces changements cliniques pour le médecin

7 mécanismes généraux

8 mécanismes généraux

9 mécanismes généraux Le vieillissement:réponse TH2 prédominante réponse cellulaire, réponse Ac, progressive des Ig Sujet âgé normal: IL6, TNF responsable inflammation subclinique associée à mortalité élevée Rôle du génotype

10 mécanismes généraux Le vieillissement:modèles cliniques Athérosclérose Maladie d Alzeihmer Arthrose Ostéoporose, altérations capacités sensorielles, insuffisance rénale, réduction masse musculaire

11 prise en charge Importance des caractéristiques biologiques: ne pas perdre de temps Sujets âgés: différencier inflammation aigue et chronique

12 marqueurs biologiques Syndrome inflammatoire= modifications biologiques survenant au cours des réactions inflammatoires Syndrome inflammatoire= défini par l augmentation d au moins 2 proteines de l inflammation ou de la VS et d une proteine de l inflammation

13 marqueurs biologiques Les proteines de l inflammation

14 marqueurs biologiques Cinétique des proteines de l inflammation

15 marqueurs biologiques Electrophorèse des proteines

16 marqueurs biologiques Vitesse de sédimentation Valeurs seuils: âge/2 chez l homme (âge+10)/2 chez la femme Son élévation résulte de l élévation des proteines de l inflammation: fibrinogène+++ Faut-il abandonner la VS?????

17 marqueurs biologiques Vitesse de sédimentation

18 marqueurs biologiques C Réactive proteine Valeurs seuils: < 2 mg/l ou 0,2mg/dl Demi vie plasmatique courte taux plasmatique non influençable en particulier par l âge confirmation, suivi du syndrome inflammatoire

19 marqueurs biologiques Autres marqueurs SAA, Procalcitonine, Cytokines interêt du profil proteique: Ig A, Ig M, Ig G, orosomucoïde, albumine, préalbumine, C3, CRP, haptoglobine, transferrine

20 marqueurs biologiques Modification de l hémogramme Anémie normochrome, normocytaire, aregénérative Elévation de la ferritinémie Baisse de la transferrine Hyperleucocytose Thrombocytose

21 cas clinique Madame F, 85 ans hospitalisée pour chute Antécédants: ostéoporose fracturaire, incontinence urinaire, cholécystectomie Examen clinique: anorexie, asthénie, amaigrissement, humeur triste+++++ présente une chute mécanique dans le service

22 cas clinique

23 cas clinique

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25 cas clinique

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27 cas clinique Madame D, 82 ans, hospitalisée pour anasarque dans les suites d une cholecystectomie Antécédants:surcharge pondérale, traumatisme de la face, hypercholestérolémie, stripping Interrogatoire: dit prendre du chloraminophène depuis qu elle est suivi en rhumatologie (?) Examen clinique: oedèmes déclives, matité des bases pulmonaires

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29 cas clinique

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32 cas clinique Monsieur T, 79 ans, hospitalisé pour bronchite aiguë Antécédants: cardiopathie ischémique et hypertensive, bronchopneumopathie chronique obstructive Evolution dans le service favorable dans un premier temps Impotence fonctionnelle brutale, épanchement genou droit

33 cas clinique

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35 cas clinique Monsieur C, 86 ans, hospitalisé pour tassement vertébral hyper algique Antécédants: cardiopathie ischémique, triple pontage aortocoronarien, anévrysme de aorte abdominal opéré Interrogatoire: douleur vertébral d horaire mixte, toux grasse depuis plusieurs semaine Examen clinique: asthénie, syndrome rachidien, foyer ronchis hémichamp pulmonaire droit

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38 cas clinique Madame L. 89 ans, est hospitalisée pour des céphalées associées à un syndrome inflammatoire biologique. Ses antécédants: HTA, valvulopathie mitrale, athéromatose carotidienne, vertiges, appendicectomie.

39 cas clinique A l interrogatoire: hémicranie gauche depuis 10 jours résistant aux antalgiques de paliers 2. A l examen clinique: bon état général, artères temporales normales, pas de syndrome méningé, souffle systolique d intensité 5 sur 6, maximum au foyer aortique et irradiant dans les carotides et dans tous les foyers d auscultation

40 cas clinique Biologie: leucocytes à 7590 G/L, Hb à 11 g/100ml, VGM à 97 fl, plaquettes à G/L, créatinine à 92 mcmol/l, albumine à 35 g/l, CRP à 124 mg/l, VS à 106, fibrinogène à 7 g/l, fer sérique bas, ferritine élevée, procalcitonine normale, hyper alpha1 et alpha 2 à l électrophorèse des protéines, albumine abaissée

41 cas clinique Radiographie des sinus Panoramique dentaire Echographie cardiaque et ETO TDM cérébral Biopsie artères temporales

42 prise en charge 2 situations Causes évidentes: 88% des cas, dans les 5 1ier jours( pneumopathie, pyélonéphrite aiguë, chondrocalcinose) Causes à rechercher: le syndrome inflammatoire devient inexpliqué si évolution depuis 3 semaines et si pas de diagnostic après 8jours d hospitalisation cas plus rare chez le sujet âgé/jeune Nombre de décès plus élevés sujet âgé(12%/2%): diagnostic tardif ou pathologie sévère

43 prise en charge Rentabilité de la démarche diagnostique Interrogatoire: 73% Examen clinique: 63% Sujets âgés: points appel cliniques pas toujours évidents

44 prise en charge Rentabilité de la démarche diagnostique Apports de la biologie affirme l inflammation, indique sa gravité, identifie le mécanisme physiopathologique Révèle la cause?: bactériologie 7 à 10%, sérologie 5 à 10%, immunologie 1 à 20%

45 prise en charge Rentabilité de la démarche diagnostique Apports des explorations imagerie médicale: 20 à 40% anatomopathologie: 25 à 40% endoscopie: 20%

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48 prise en charge Proposition de démarche interrogatoire, examen clinique biologie «standard», hémoc, ECBU,ECBC radiographie pulmonaire panoramique dentaire, radiographies des sinus échographie abdominale+++, +/- scanner abdominal scanner thoracique biopsie artère temporale échodoppler veineux, scintigraphie pulmonaire arrêter les traitements non essentiels

49 prise en charge Suivi de syndrome inflammatoire inexpliqué diagnostic établi dans 0 à 50% des cas selon séries Parmi les diagnostics non établis: les 3/4 se résorbent spontanément, 1/4 des patients conservent les mêmes anomalies

50 conclusion «Les théories et les doctrines sont des amusements de l esprit propres à relier les faits entre eux, et qu il faut abandonner dès qu un fait leur résiste» Laënnec