Demande d autorisation pour l utilisation de rayons X à des fins de diagnostic médical

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1 Santé et Environnement Protection de la santé Demande d autorisation pour l utilisation de rayons X à des fins de diagnostic médical Docteur, Conformément à la réglementation relative à la demande d autorisation pour utiliser les rayons X à des fins de diagnostic médical, vous trouverez ci-dessous la procédure prévue par les dispositions reprises aux articles 50 et 53 de l arrêté royal du 20 juillet 2001, modifié par l arrêté royal du 17 mai 2007, portant règlement général de la protection de la population, des travailleurs et de l environnement contre le danger des rayonnements ionisants. Veuillez noter que les médecins-spécialistes en formation n ont pas besoin d introduire une demande d autorisation pour utiliser des rayons X à des fins de diagnostic médical. Ils travaillent toujours sous la surveillance et la responsabilité effectives des personnes autorisées en application de l article de l arrêté royal mentionné ci-dessus. En vue d ouvrir votre dossier, nous vous demandons de nous faire parvenir sous pli recommandé à l adresse ci-dessous les documents suivants: 1. Le formulaire ci-joint dûment complété et signé; 2. Une copie de votre diplôme légal de médecin spécialiste (ou médecin généraliste, ou médecin de travail); 3. Une copie de votre arrêté d agrément comme médecin spécialiste accordé par le Service Fédéral Publique de la Santé Publique; 4. Une copie de votre diplôme, brevet ou attestation de compétence en radioprotection pour l utilisation diagnostique des rayons X dont il ressort que vous avez suivi une formation de niveau universitaire comprenant au moins 45 heures de théorie et 30 heures de pratique, et que vous avez subi avec succès un contrôle de connaissances. Ceci en vertu de l article de l arrêté royal mentionné ci-dessus. Si votre diplôme, certificat ou attestation en radioprotection date de plus de 10 ans, nous vous demandons de nous fournir la preuve que vous avez suivi et entretenu vos connaissances et vos compétences dans le domaine de la radioprotection au cours des 10 dernières années (formation continue de niveau universitaire article 51.1 de l arrêté royal précité > Jurion). «l AFCN, responsable du traitement, traite vos données à caractère personnel à des fins de gestion interne dans le cadre de votre demande d autorisation. Vous disposez d un droit d accès aux données traitées et dans le cas où celles-ci seraient erronées, du droit de les faire corriger. Vous êtes également en mesure d obtenir des renseignements concernant la description du traitement en consultant le registre public tenu par la Commission de la protection de la vie privée.» Correspondance: rue Ravenstein 36, BE-1000 Bruxelles Des informations concernant ce sujet peuvent être obtenues auprès de: Maryse Wathelet maryse.wathelet@fanc.fgov.be Ingrid De Batselier ingrid.debatselier@fanc.fgov.be Tél.: +32 (0) Fax: +32 (0) Tél.: +32 (0) Tél.: +32 (0)

2 Département Santé & Environnement Service Protection de la Santé FORMULAIRE DE DEMANDE D UNE AUTORISATION POUR L UTILISATION DES RAYONS X A DES FINS DE DIAGNOSTIC MEDICAL (ARTICLE 53.3 DE L A.R. DU 20 JUILLET 2001) 1. DONNÉES PERSONNELLES DU DEMANDEUR Nom et prénom : Sexe : Lieu et date de naissance : Nationalité : Numéro INAMI : Numéro de registre national : Adresse privée : Tél : Fax :

3 2. FORMATION UNIVERSITAIRE 2.1. DIPLÔME DE BASE DE MÉDECINE Université : Année : 2.2. DIPLÔME DE SPECIALISATION Université : Année : 2.3. AUTRES TITRES ACADEMIQUES OU SCIENTIFIQUES 2.4. FORMATION EN RADIOPROTECTION Formation de base : Université : Année : Formation continue éventuelle ou cours supplémentaire 3. DATE DE LA RECONNAISSANCE PAR LA SERVICE PUBLIC FÉDÉRAL (SPF) SANTÉ PUBLIQUE :

4 4. TYPE DE EQUIPEMENT/APPLICATION RADIOLOGIQUE QUE VOUS VOULEZ UTILISER Radiologie conventionnelle CT et/ou CONE BEAM CT (CBCT) CT et/ou CONE BEAM CT (CBCT) dans le cadre des examens hybrides (PET/CT OF SPECT/CT) en médecine nucléaire. Radiologie interventionnelle Ostéodensitométrie (DEXA) Autres: 5. ADRESSES PROFESSIONNELLES 5.1 CABINET/SERVICE 1 : 5.2 CABINET/SERVICE 2 :

5 5.3 CABINET/SERVICE 3 : 5.4 CABINET/SERVICE 4 : 5.5 CABINET/SERVICE 5 :

6 5. CHECKLIST ANNEXES Copie du diplôme de médecin spécialiste (ou de médecin généraliste/médecin du travail) Copie de votre arrêté d agrément (Service Public Fédéral Santé Publique) Copie de votre diplôme, brevet ou attestation de compétence en radioprotection montrant que vous avez suivi une formation et que vous avez subi avec succès un contrôle de connaissances (45h théorie et 30 pratique) Preuves des autres formations ayant attrait à la radioprotection Varia : Date : Signature :