Bilan nutritionnel et dépistage des troubles de la déglutition chez les patients victimes d un AVC

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1 Bilan nutritionnel et dépistage des troubles de la déglutition chez les patients victimes d un AVC ARNOUX Christine, Orthophoniste, CHU Nîmes FEUILLET Christine, Orthophoniste, CHU Nîmes FIORELLA Sandrine, Diététicienne, CHU Nîmes

2 55% des AVC engendrent des troubles de la déglutition Selon le territoire touché, l atteinte neurologique peut conduire à: La survenue de fausses routes Avec risque de pneumopathies d inhalation La limitation ou l arrêt de l alimentation per os et de l hydratation La dysphagie augmente la durée d hospitalisation en secteur intensif, la mortalité, la morbidité, les coûts de santé

3 Dysphagie: enjeux nutritionnels L HAS ( mars 2007) recommande une évaluation des troubles de la déglutition dans les 24 premières heures avant la première prise alimentaire Savoir si l'alimentation et l'hydratation per os sont envisageables Le patient à jeun est à risque de dénutrition et de déshydratation L'alimentation est un soin Repérer la dysphagie Evaluer la dysphagie Sécurité respiratoire Nutrition adaptée

4 Prise en charge nutritionnelle du patient victime d'avc Patient conscient Test : alimentation per os? Alimentation possible Consignes de texture et d'épaississement Patient avec troubles de la vigilance Alimentation impossible Décision éthique Alimentation artificielle : SNG >NP Protocole d'initiation NE En fonction de l'âge / 70 ans Si >3 semaines : GEP Reprise alimentaire partielle,ou pas, Alimentation plaisir

5 Évaluation des troubles de la déglutition Faite par l' orthophoniste au lit du patient, Permet d'adapter la texture des aliments solides ou liquides Ou de différer la reprise alimentaire per os la déglutition est le résultat d'un processus élaboré mettant en œuvre de nombreux muscles La déglutition normale se déroule selon 3 temps

6 Phase orale: volontaire Par la mastication et l'insalivation, elle permet la formation du bol alimentaire. La propulsion linguale projette le bolus dans le pharynx et déclenche ainsi le réflexe de déglutition.

7 Phase pharyngée : réflexe - La protection des voies respiratoires est assurée par l'abaissement de l'épiglotte, la fermeture et l ascension du larynx, - Le péristaltisme pharyngien conduit le bolus vers SSO, - Il y a blocage de la respiration et fermeture du voile du palais.

8 Phase œsophagienne : réflexe Elle consiste au passage du bol alimentaire de l'entrée de œsophage jusqu'à l'estomac. Elle nécessite l ouverture du SSO

9 Demande - une attention suffisante pendant tout le test - la position assise du patient, dossier du lit redressé, - un matériel d'aspiration disponible dans la chambre On observe : Le test de déglutition La Motricité oro-faciale volontaire et automatique : Les Praxies bucco-linguo-faciales : protraction linguale, gonflement des joues, L'étirement des lèvres, le sourire, La limitation de la mobilité en cas de paralysie faciale, Une dissociation automatico-volontaire, L'état bucco-dentaire, Le Réflexe nauséeux, la sensibilité intra-buccale, la mobilité du voile,

10 Évaluation de la déglutition (suite) On étudie aussi: La voix : Emission vocalique : «A» tenu sert de référence sonore pour évaluer la qualité de la voix après la prise alimentaire, Durée du A, dysphonie, hypophonie, aphonie. La Toux volontaire : Efficacité, amplitude, force, impossibilité de tousser. On note la présence d'une dyspnée éventuelle

11 Le test alimentaire : Les solides : - les pâteux testés avec de la compote une demie cuillère à café puis 4 cuillères à café suffisamment espacées On note l'ascension laryngée, la fermeture buccale, les résidus en bouche La qualité vocale est alors vérifiée, voix normale/voilée Toux immédiate = FR Toux retardée = FR secondaire Si test réussi: - test de mastication : avec pain au lait ou pain normal beurré : Efficacité, résidus jugaux, linguaux.

12 Le test alimentaire (suite) Les liquides : 4 cuillères à café d'eau sont données bien espacées soit 10ml Puis un verre de 100ml pris par petites gorgées, A chaque étape test de la voix par l'émission vocalique. Si FR immédiate ou retardée ou voix mouillée essai d'un épaississement : nectar ou crème ou gelée A chaque étape si difficultés : des postures visant l'amélioration de la protection des voies respiratoires ou le transit pharyngé sont proposées.

13 Troubles habituellement rencontrés Au niveau buccal: défaut de préhension orale, mastication insuffisante, résidus linguaux ou jugaux, héminégligence, fuite labiale, propulsion insuffisante. Au niveau pharyngien: incoordination des mouvements, retard d élévation laryngée, retard de déclenchement du réflexe de déglutition, réduction du péristaltisme pharyngien, stases, FR silencieuses si récepteurs pharyngiens fonctionnent mal Au niveau œsophagien: relâchement incomplet SSO

14 Conduite à tenir Définition de la texture Epaississement des liquides si nécessaire Rééducation et Réévaluation : Augmentation de la granulométrie Diminution de l épaississement

15 Evaluation des co morbidités: Obésité Dénutrition Troubles digestifs L évaluation nutritionnelle Critères d'évaluation nutritionnelle : Poids dans les premières 48h ( Ou poids annoncé), Taille, IMC Variation de poids Albuminémie (g/l) / CRP (g/l) Estimation des besoins : Harris et Benedict 20 à 25 kcal/kg/j en phase aigüe 30 à 35 kcal/kg/j et 1,2 à 1,5 g P/kg/j si dénutrition

16 Nutricode 2 IMC Perte de poids 1mois Age du patient: 18 à 70 ans Perte de poids 6 mois albuminémie Dénutrition légère 97,5-100 Dénutrition modérée 16-18,5 5-10% 10-15% <30g/l 83,5-97,5 Dénutrition sévère <16 10 % 15 % <20g/l <83,5 NRI - Kwashiorkor: Albumine<20g/l + Oedèmes de dénutrition - Kwashiorkor + Marasme: - albumine <20g/l et/ou Oédèmes de dénutrition Et PdP 1mois 10 % et PdP 6mois 15 % NRI: 1,519 x Alb. + 0,417 x poids actuel x 100 poids habituel

17 Nutricode 2 Age du patient: >70 ans Dénutrition légère Dénutrition modérée Dénutrition sévère IMC Perte de poids 1mois Perte de poids 6 mois albuminémie MNA GNRI % 10-15% <35g/l < <18 10 % 15 % <30g/l <82 - Kwashiorkor: albumine<30g/l et Œdèmes de dénutrition - Kwashiorkor + Marasme:- œdèmes de dénutrition et/ou Albu< 30g/l - + PdP 1mois 10 % et PdP 6 mois 15 % - GNRI: 1,489 x Albuminémie (g/l) x Poids Poids Idéal*

18 L'adaptation des repas 6 différentes textures

19 L'adaptation des repas

20 Stratégie nutritionnelle Per os - Faciliter la prise alimentaire (texture, épaississement) - Adapter aux goûts du patient, à ses habitudes alimentaires - Corriger les déficits protéino énergétiques liés au manque d'appétit du patient au manque d'appétence des mixés - Comment? Enrichissement des repas Fractionnement des prises Complémentation orale (CNO) adaptés à la texture et à l épaississement préconisés

21 Stratégie nutritionnelle Voie entérale - Contrainte de SNG CH=12 (passage des médicaments) - Atteindre l'objectif énergétique au plus vite (protocole/âge) - Contraintes de débits (patient alité, gastro parésie, reflux) - Choix des produits de nutrition entérale (objectif énergétique) - Inclinaison 30 - Hydratation (500 ml à 1000ml)-> constipation, déshydratation Voie parentérale Périphérique : limitée à quelques jours, apport calorique faible (700kcal/l) Centrale : sur PIC line, PAC Ne pas oublier les électrolytes, vitamines et minéraux

22 Surveillance nutritionnelle Evaluation des apports : - Echelle analogique EPA (quantitatif) - Fiche alimentaire (qualitatif et quantitatif) - Tolérance de la nutrition entérale (produits, débits) ou parentérale et comparaison avec les besoins - Hydratation per os, entérale, perfusion IV, sous cutanée Evolution du poids : pesée 1/semaine Objectifs : Couvrir les besoins nutritionnels Limiter la perte de poids

23 Une attention de toute l équipe Soins de bouche Port de prothèses (dentaires, auditives, lunettes) Installation du plateau repas en fonction de l héminégligence, des troubles attentionnels Chez le patient aphasique ou ayant des troubles cognitifs : aversions, perte d appétit, anorexie Respect des postures pour diminuer le risque de FR Respect des positionnements en face du patient à alimenter Suivre les consignes d épaississement et de texture (petit déjeuner ) Utilisation correcte des compléments nutritionnels oraux Fatigabilité : Laisser le temps nécessaire au repas Régularité des selles: lutter contre la constipation

24 Prise en charge pluridisciplinaire AIDANTS MEDECIN-INTERNE INFIRMIER /ETUDIANT PSYCHOLOGUE ASSISTANT SOCIAL PATIENT DIETETICIEN ORTHOPHONISTE AIDE SOIGNANT KINESITHERAPEUTE ERGOTHERAPEUTE une dynamique se crée autour du patient

25 Les objectifs d une PEC précoce de la dysphagie Prévenir les pneumopathies d inhalation Eviter la dénutrition, la déshydratation Rétablir l alimentation orale

26 Merci de votre attention