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1 Template (version provisoire) MANIFESTATION D INTÉRÊT PROJETS PILOTES «SOINS INTÉGRÉS EN FAVEUR DES MALADES CHRONIQUES» Dénomination du projet Identification des futurs partenaires du projet voir point du Guide Nom du partenaire / Organisation + n INAMI si d application Rôle au sein du secteur des soins / type d activité: Services concernés au sein de l organisation (si applicable) Personne de contact (nom et fonction dans l organisation) Statut du partenaire par rapport au projet envisagé Du secteur des soins de santé 1

2 Du secteur de l aide aux personnes Du secteur sans but lucratif (non profit) Autorités locales 2

3 Du secteur privé (commerces, entreprises, ) Donnez une première description sommaire du projet Comment votre projet entend il atteindre les objectifs du «Triple Aim», de plus grande satisfaction des intervenants et d équité? Zone géographique envisagée par le projet voir point du Guide Dans quelle zone géographique le projet sera t il mis en œuvre? Eventuellement, veuillez préciser en termes de bassins de soins tels que définis par votre Communauté / Région. Nombre d habitants (min hab.) Nom et code postal des communes concernées (la zone doit être d un seul tenant) Commune Commune 3

4 Commune Commune Commune Groupe cible de malades chroniques voir point du Guide Décrivez les caractéristiques spécifiques du groupe cible Si possible, donnez une liste de prestations spécifiques de nomenclature permettant d identifier ce groupe cible Décrivez brièvement les critères envisagés pour l inclusion des malades chroniques Décrivez brièvement la procédure d inclusion envisagée Décrivez brièvement les mesures spécifiques envisagées pour les groupes vulnérables Donnez une première estimation du nombre de patients qui sont admissibles annuellement dans la zone d activité 4

5 Donnez une première description du profil de fonction du coordinateur du projet Contacts avec les autorités locales Les autorités locales (commune, CPAS, ) sont elles déjà impliquées dans le développement du projet? Oui Non Si non, ont elles déjà été informées de votre intérêt à développer un projet? Oui Non INFORMATIONS ADMINISTRATIVES Personne de contact pour le projet (responsable de la manifestation d intérêt) ou coordinateur (si déjà désigné) Mr/Mme/Dr Prénom Organisation Function Rue, n Localité Téléphone Gsm e mail Nom Département 5

6 ENGAGEMENTS FUTURS Si votre manifestation d intérêt est retenue, vous pourrez bénéficier d un coaching externe destiné à vous aider dans l élaboration de votre plan d actions pendant une période de 7 mois, ainsi que d un financement de destiné à soutenir les frais de coordination au cours de la phase de conceptualisation de votre projet. En cas d approbation de votre manifestation d intérêt vous vous engagez à respecter les principes suivants : Votre signature vaut accord Nous nous engageons à respecter les principes / éléments suivants : Construire le projet sur base des différentes composantes des soins intégrés ; Être accompagnés par un coach pendant la phase de conceptualisation ; Désigner un coordinateur ; Permettre la formation du coordinateur ; Procéder à des enregistrements de données et les mettre à disposition; Élaborer et tenir un plan financier ; Réaliser des auto évaluations ; Accepter des évaluations externes ; Inscrire les développements TIC dans la philosophie du Plan e Santé ; Collaborer avec d'autres projets pilotes présents dans la zone d action et dont le groupe cible est (partiellement) le même ; Mettre en place une structure de gouvernance commune pour le projet. 6

7 SIGNATURE DE TOUS LES RESPONSABLES DES PARTENAIRES DEJA IMPLIQUES 7

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