Session GRP-3: Québec Prescription Drug Insurance Plan Séance GRP-3 : Régime d assurance du Québec pour les médicaments d ordonnance

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1 Québec Prescription Drug Insurance Plan (Session GRP-3) 1 Session GRP-3: Québec Prescription Drug Insurance Plan Séance GRP-3 : Régime d assurance du Québec pour les médicaments d ordonnance Moderator/Modérateur: Speaker/Conférencier: Bruno Gagnon Michel Paquet (?? = Inaudible/Indecipherable) (U-M = Unidentified Male / U-F = Unidentified Female) (ph = phonetic) Modérateur Bruno Gagnon : Bonjour tout le monde et bienvenue à la séance GRP3 de l Assemblée générale annuelle de l Institut canadien des actuaires. Tel que mentionné précédemment, cette conférence va être donnée en français. Je vais vous présenter notre conférencier dans quelques secondes. Just before introducing our speaker I would invite all the English speaking persons who are not comfortable with the French language to help themselves and obtain a translation device. There will be a simultaneous interpretation for this session and also, please don t hesitate to ask questions in English if you are not comfortable with the French language. Je vais maintenant vous présenter notre conférencier, Monsieur Michel Paquet de la Régie de l assurance maladie du Québec. Michel travaille dans le département d admissibilité de la Régie de l assurance maladie relativement au programme d assurance médicaments du Québec, donc à la Loi sur l assurance médicaments du Québec. Il travaille beaucoup avec, entre autres, les avocats de la Régie. Lorsqu il y a des cas qui vont en cour, il va souvent servir de personne-ressource pour l interprétation des règles qui régissent l assurance médicaments au Québec et également il sert beaucoup de personne-ressource aux membres de l industrie, y compris les actuaires comme moi par exemple, en ce sens que quand on lui téléphone généralement, ou bien il répond ou bien il retourne votre appel. C est l une des très grandes qualités et quand il retourne votre appel ce n est pas deux semaines plus tard, c est généralement quelques heures plus tard, sinon une journée plus tard mais c est souvent très rapidement. Alors sans plus tarder, je cède la parole à Monsieur Michel Paquet, qui va nous parler du régime d assurance médicaments du Québec. Conférencier Michel Paquet : Bonjour tout le monde. Ça me fait grand plaisir d être ici aujourd hui, suite à l invitation de la conférence des actuaires canadienne, donc je suis bien heureux d être ici. Donc cet après midi, je vais vous parler du régime général de l assurance médicaments en vigueur au Québec, régime général qui est venu impacter tous les régimes privés également en vigueur au Québec. Donc cet après-midi, nous allons aborder certains thèmes, nous aurons en premier lieu l historique de l assurance médicaments au Québec, le cadre légal qui entoure le régime général, le régime général c est quoi en soi, les régimes privés de l assurance collective, les médicaments couverts, quelques situations particulières et si le temps nous le permet, je vous parlerai de la situation des assurés au régime public, les personnes avec qui vous n avez pas généralement affaire, parce que vous autres vous faites affaire avec des gens qui sont assurés et couverts par des régimes privés. Si vous avez des questions n hésitez pas, faites-moi signe, on peut jaser, je suis interactif. Proceedings of the Canadian Institute of Actuaries, Vol. XXXVII, No. 2, June 2006

2 Régime d assurance du Québec pour les médicaments d ordonnance (Séance GRP-3) 2 Donc l historique des régimes. Plusieurs personnes pensent que le gouvernement du Québec est impliqué dans l assurance médicaments seulement depuis le 1er janvier 1997, mais on voit ici que les prestataires de la sécurité de revenu ont commencé à avoir leurs médicaments fournis par l État en C étaient des régimes qui étaient très peu compliqués parce que c était la gratuité, les gens montraient un papier au pharmacien et le pharmacien leur remettait gratuitement les médicaments et ensuite, le pharmacien facturait la Régie. En 1974 d autres clientèles se sont ajoutées, soit les personnes de 65 ans et plus recevant le supplément de revenu garanti maximum, donc seulement le segment des gens qui recevaient le supplément de revenu garanti maximum. Un an plus tard se sont ajoutées toutes les personnes qui ont le supplément de revenu, donc que vous soyez supplément de revenu partiel ou supplément de revenu maximum, vous aviez droit à la gratuité des médicaments par le gouvernement. Également à la fin de cette même année, soit en 1975, les personnes de 60 à 64 ans qui détiennent un carnet de réclamation. Donc, cette clientèle, ce sont des gens qui ont trop de revenus pour avoir droit à l aide sociale mais pas suffisamment de revenus pour payer leurs médicaments. Donc plutôt que de les entrer à l hôpital pour leur donner des médicaments, le gouvernement a choisi de leur donner leurs médicaments gratuitement. Ça coûte moins cher de se soigner à la maison puis prendre des médicaments pour prévenir des maladies ou se soigner à la maison que de se faire admettre dans un hôpital pour se faire donner des médicaments qu on pourrait avoir à la maison. Maintenant en 1977, c est une année importante parce que le régime d assurance médicaments au Québec est devenu un régime universel pour les personnes de 65 ans et plus. Donc les personnes de 65 ans et plus tombaient sous l article 15 de la Loi sur l assurance maladie qui dit que nul ne peut assurer un service couvert par l État. Donc on est en plein dans le débat Chaoulli, où le jugement a été rendu l année passée, mais pour les personnes de 65 ans et plus, personne ne pouvait leur vendre un régime d assurance médicaments de base par un contrat, que ce soit collectif ou individuel, parce que d une part c était interdit par la loi, et d autre part, il n y aurait pas vraiment eu de marché pour ces gens-là, puisque le gouvernement les assuraient, leur donnaient des médicaments gratuitement sans franchise, sans coassurance et sans prime. Alors il n y aurait probablement pas un assureur qui aurait pu compétitioner avec de telles conditions. En 1996, le 1er août 1996, fin de la gratuité pour les personnes de 65 ans et plus, donc introduction des coûts qui passaient de deux dollars par ordonnance à 25 % du coût des médicaments, ce qui était la période charnière entre cette nouvelle mesure pour les 65 ans et plus et l entrée en vigueur du régime tel qu on le connaît au 1er janvier Et effectivement, au 1er janvier 1997, c est venu chambarder considérablement le monde de l assurance parce que depuis le 1er janvier 1997, à partir du moment où une personne a accès et est admissible à un régime d assurance collectif, elle doit souscrire au moins la portion médicaments et elle doit également pourvoir au moins aux bénéfices de son conjoint et de ses enfants. Donc, tout le monde doit être assuré pour de l assurance médicaments au Québec depuis le 1er janvier 1997 et si vous êtes admissible à un régime privé, vous devez prendre ce régime privé-là et si vous n êtes pas admissible à un régime privé, vous devez vous inscrire à la Régie. Tout ça c est prévu dans la loi, vous n avez pas le choix. La Loi sur l assurance médicaments est une loi d ordre public donc quand on dit, nul n est sensé ignorer la loi, ce qui peut paraître parfois aberrant dans le cadre d une loi d ordre public, cet adage-là s applique avec toute sa rigueur et si vous êtes couvert par le régime public alors que vous auriez dû être couvert par un régime privé, la Régie vous demandera éventuellement de rembourser tous les médicaments qu elle a assumé pour vous, peu importe le montant. Et je vais vous dire, il n y a pas seulement des 100 et 150 dollars, j ai vu des factures de et de $ dans ces cas-là, où les gens se faisaient réclamer les médicaments par la Régie. Le cadre légal. Bon, la Loi sur l assurance médicaments est venue instaurer le régime général de l assurance médicaments. Le régime d assurance médicaments, c est l ensemble des régimes privés qui sont tenus aux dispositions de la loi parce que quand le gouvernement a instauré cette loi-là, il a pensé à ce que le médicament devienne un régime universel pareil comme l assurance maladie et que les assureurs soient sortis de ce milieu-là. Les assureurs ont dit : «Non, non, nous c est un milieu qui nous intéresse. La portion médicaments, c est une portion majeure de la prime dans un régime d assurance collectif.» Donc les assureurs privés ont dit : «Non, nous on veut rester dans ce marché-là.» Donc le gouvernement a dit : «Oui, mais il y aura des règles. Est-ce que vous voulez jouer le jeu des règles de la Loi de l assurance médicaments?» Et les assureurs ont dit : «Oui.» Donc, c est venu éliminer toutes sortes d affaires comme l anti-sélection, les conditions préalables, l état de santé, l autoassurance. Toutes ces choses-là sont des principes qui ont été abolis au Québec parce qu en vertu de la loi, à partir du moment où une personne demande à être couverte par son régime collectif et qu elle y est admissible, le régime ne peut pas la refuser pour la portion médicaments, même si elle est malade. Donc, la personne s est soustraite à son régime par entêtement pendant trois/quatre/cinq ans, elle apprend qu elle souffre d une grave maladie ou elle apprend que son conjoint souffre d une grave maladie, elle va se Délibérations de l Institut canadien des actuaires, Vol. XXXVII, n o 2, juin 2006

3 Québec Prescription Drug Insurance Plan (Session GRP-3) 3 présenter à son employeur et elle va dire : «Regarde, je n ai jamais pris le régime collectif. Je suis malade ou ma femme est malade, je veux être couverte par le régime.» La portion médicaments, parce que la loi n a d impact que sur la portion médicaments des régimes, donc à ce moment-là, l assureur ne pourra pas la refuser même si elle est malade, qu elle consomme deux, trois, cinq mille dollars de médicaments par mois, l assureur ne pourra pas la refuser, ça fait partie des termes de la loi. La loi est venue également assurer à l ensemble des citoyens du Québec un accès raisonnable et équitable au coût des médicaments. En fait, ce qu il faut savoir, c est qu il y avait environ un million huit cent mille personnes qui n avaient pas accès à l assurance médicaments avant l entrée en vigueur de la loi. Donc le régime public couvrait déjà les prestataires d assistance-emploi ou prestataires d assistance sociale à cette époque-là, couvrait déjà les personnes de 65 ans et plus, mais toutes les personnes qui n avaient pas accès par leur emploi à un régime d assurance collectif, se trouvaient sans assurance collective, donc ils devaient assumer le coût de leurs médicaments. Donc on est venu en forçant à s inscrire au régime public, ça fait en sorte que ces personnes-là avaient accès à un coût des médicaments et c est venu éliminer tout le principe d autoassurance. Moi, je suis grand, gros, fort et en santé, je ne suis pas malade, je ne prendrai pas d assurance, mais maintenant on ne peut plus. On doit s inscrire au régime public si on n a pas accès à un régime d assurance collectif. Également, la loi est venue obliger les assureurs à respecter les garanties prévues par le régime. Donc, quand un assureur disait : «Si tu ne complètes pas ton formulaire d admission au régime collectif dans les trente jours qui suivent la date de ton emploi, il se pourrait qu on puisse te refuser l accès au régime.» Mais maintenant, le régime collectif ne peut plus refuser l accès à un régime même si la personne a dépassé les délais pour s inscrire, même chose pour la couverture du conjoint. Il dit à son boss qu il n a pas de femme ni enfant, il revient au bout de deux ans, il dit : «Il faudrait couvrir ma conjointe ou mon enfant qui est malade.» À ce moment-là, le régime est obligé de le couvrir. Également les médicaments. On sait qu il y a des médicaments à une certaine époque, les assureurs pouvaient refuser de couvrir un médicament. Maintenant, à partir du moment où le médicament est sur la liste, que ce soit la liste régulière ou la liste des médicaments d exception, si la personne répond aux critères pour les médicaments d exception, l assureur est obligé de payer le médicament. Ce que je me suis fait confirmer, parce qu à un moment donné, il y avait des débats concernant les médicaments, donc une personne ne répond pas aux critères d admissibilité pour un médicament d exception et l assureur choisit de le payer quand même. Donc, il y avait des gens qui interprétaient la loi de façon que cet assureur-là n était pas tenu de comptabiliser le déboursé de cette personne-là dans le déboursé maximum annuel. Selon l interprétation des avocats de la Régie, ce que je ne suis pas, je ne suis pas avocat, alors ce n est pas une opinion légale, mais c est qu à la Régie, on m a expliqué qu à partir du moment où un assureur accepte de payer un médicament, il doit inclure le déboursé du patient dans le plafond de contribution. Donc, si une personne ne répond pas à un critère pour se faire rembourser un médicament d exception, l assureur a le choix entre accepter de le payer quand même et inclure le déboursé dans le plafond de contribution ou carrément refuser de rembourser le médicament. Ce que nous faisons à la Régie, si une personne ne respecte pas un critère pour se faire rembourser un médicament d exception, nous refusons de le rembourser. Elle ne répond pas au critère, elle n a pas le droit au remboursement. (U-M) : La question, c est que vous dites que la Régie a un principe de médicament d exception, puis il y a des critères qu il faut remplir, à votre opinion et compte tenu de ce que vous savez du marché, est-ce qu il y a des assureurs qui, de façon systématique, appliquent la loi de la liste d exception ou la grande majorité, à partir du moment où un médicament est dans la liste d exception, ne se cassent pas trop la tête et ils font juste le payer? Conférencier Paquet : Beaucoup d assureurs vont accepter de payer directement, parce qu il y a beaucoup de coûts à l évaluation de ces médicaments-là. Mais je vous dirais que malgré la mutualisation des risques, certains autres assureurs vont tenter de protéger la prime de leur client. Comme je vous dis, il y a la mutualisation des risques pour un groupe de moins de 10 personnes ou de moins de 10 certificats à partir du moment où un certificat a atteint $ de coût de médicaments, c est la mutualisation qui va rembourser la différence. Mais je vous dirais que c est assez partagé, mais je pense qu il y a plus d assureurs qui vont accepter de payer une réclamation qu il y en a qui vont refuser ou qui vont demander une expertise. Mais je peux vous dire qu il y en a qui demandent des expertises, je peux vous dire qu il y a des assureurs qui refusent de rembourser certains médicaments et dans ces cas-là, souvent quand le médecin croit que la personne répond aux critères, mon nom et mon numéro de téléphone sont assez connus dans le milieu, donc le médecin va communiquer avec moi ou le CLSC ou le département de la pharmacie Proceedings of the Canadian Institute of Actuaries, Vol. XXXVII, No. 2, June 2006

4 Régime d assurance du Québec pour les médicaments d ordonnance (Séance GRP-3) 4 de l hôpital et ils disent : «Moi je pense que ça répond aux critères.» Ils vont m envoyer le document et même si la Régie n est pas mandatée pour faire l expertise des assureurs privés, quand une personne semble vouloir être brimée dans son droit de se faire rembourser le médicament, on va regarder le cas sommairement et si nos pharmaciens chez nous me disent : «Regarde, chez nous on rembourserait.» D après ce qu on voit là, je communique avec l assureur et je lui dit : «Selon moi, vous devriez rembourser.» Généralement, ça se règle sans autre problème. Bon, comme je vous l ai dit précédemment, la loi est venue obliger les personnes admissibles à un régime privé à y adhérer, et c est inscrit dans la loi, la personne qui n a pas accès doit s inscrire à la Régie. Donc, elle n a pas le choix, et elle interdit la vente de régime individuel d assurance médicaments. Il y avait dans le marché avant l entrée en vigueur, sans vouloir faire de publicité pour personne, mais la Croix Bleue était très active dans le milieu de l assurance individuelle pour toutes les couvertures incluant le médicament. À l arrivée du 1er janvier 1997 la Croix Bleue a dû se retirer du domaine de l assurance médicament individuelle, parce qu à partir du moment où un régime est offert de façon individuelle ça devient un service assuré par l État, donc personne ne peut se substituer à l État pour rembourser un service qui est assuré par celui-ci. Le régime général maintenant. Le régime général est contributif. Tous les citoyens du Québec doivent contribuer ou encore que leur employeur contribue pour eux, ce qui se traduit par un avantage imposable sur le relevé 1, mais tous les citoyens du Québec doivent contribuer à un régime d assurance médicaments. Le citoyen qui ne contribue pas au régime auquel il est admissible se verra cotisé par le ministère du Revenu, la prime afférente au régime public même s il n a pas droit à ces bénéfices. Donc personne ne peut se soustraire au paiement d une prime d assurance médicaments au Québec, et là ça peut paraître aberrant comment on peut charger une prime à quelqu un alors qu il n a pas le droit aux bénéfices du régime. Mais, ce que la loi dit, c est que le ministère du Revenu change la prime en fonction de ce qui lui est dicté par les articles 37 et suivants de la Loi sur la Régie de l assurance maladie qui sont des articles fiscaux au sens de la loi et la loi dit au ministère du Revenu : «Vous chargez la prime à toute personne qui ne bénéficie pas d un régime privé.» Donc le ministère du Revenu ne se soucie pas de savoir si vous êtes inscrit à la Régie, ne se soucie pas de savoir si vous êtes admissible à la Régie, tout ce qu il vous demande, c est : «Si tu ne veux pas que je te charge la prime, montre-moi une preuve que tu as contribué à un régime collectif incluant le médicament.» Non seulement une preuve que tu as cotisé à un régime collectif d assurance médicaments, mais à un régime conforme. Donc si moi, je suis couvert par un régime d assurance médicaments, qui n est pas conforme ou un régime d assurance médicaments auquel je n ai pas droit, donc disons par exemple que je suis un travailleur autonome et que je travaille exclusivement au même endroit. Mon patron, pensant bien faire, m offre le régime collectif qu il offre à ses employés. Eh bien moi, je n y ai pas droit, parce qu au sens de la loi, le seul moyen de se faire offrir un régime d assurance médicaments c est en vertu d un lien d emploi, d un lien de profession, ou d une occupation habituelle par un même métier ou un même travail. Donc, étant travailleur autonome avec exclusivité de services au même employeur, si je ne suis pas son employé, il ne peut pas m offrir d assurance médicaments. Il pourrait m offrir les autres protections, mais il ne pourrait pas m offrir d assurance médicaments. Donc, en tant que travailleur autonome, à moins d être admissible par un autre régime, par exemple par un ordre professionnel auquel j adhèrerais ou par l entremise de mon conjoint par exemple, à ce moment-là je devrais m inscrire à la Régie. Si je bénéficie du régime de mon employeur, en pareil cas, et que le ministère du Revenu s en aperçoit, le ministère du Revenu va me charger après, même si j étais couvert, parce qu il va dire : «Tu ne peux pas venir dire que tu étais couvert par un régime parce que ton régime n était pas conforme, donc tu dois être inscrit à la Régie, même si tu as payé de la prime ailleurs. Paie-moi les primes afférentes au régime public parce que tu étais couvert par un régime non conforme.» La loi est d ordre public, donc en vertu de la disposition de l article de la Loi sur l assurance maladie cet article-là fait que la Loi sur l assurance maladie est d ordre public et puisque la plupart des dispositions qu on retrouve dans la Loi sur l assurance médicaments se retrouve également dans la Loi sur l assurance maladie comme par exemple : qui la Régie doit couvrir au sens de la Loi sur l assurance médicaments on retrouve ça dans la Loi sur l assurance maladie. Donc ça fait que par la bande, la Loi sur l assurance médicaments est une loi d ordre public. Donc nul ne peut s y soustraire, nul ne peut l ignorer et puisque dans cette loi-là, il n y a pas de provision d équité ou de bonne foi, cela fait en sorte que la personne qui se présente devant le tribunal et puis qui dit : «Oui, mais je ne savais pas.», «Oui, mais j ignorais.», «Oui, mais j étais mal informé.» Mal informé par la Régie, mal informé par son syndicat, mal informé par son employeur, ça ne change rien, si cette personne-là est en contravention avec la loi, puisqu il n y a pas de disposition de bonne foi et d équité, tout ce que le tribunal peut regarder à ce moment-là c est : «Est-ce que la Régie a respecté la loi?» Je vous dirais qu on s affaire beaucoup à respecter la loi, et on n a pas perdu une Délibérations de l Institut canadien des actuaires, Vol. XXXVII, n o 2, juin 2006

5 Québec Prescription Drug Insurance Plan (Session GRP-3) 5 cause devant le tribunal administratif du Québec encore, puisque nous autres, nous sommes sous la juridiction d un tribunal quasi judiciaire, qui est le tribunal administratif et qui est composé d un avocat, qui agit à titre de commissaire et d un médecin également, donc, quand on plaide, on plaide devant un avocat et un médecin. Et en général, les décisions rendues par le tribunal administratif sont des décisions sans appel. À moins que le tribunal ait été complètement incohérent dans sa décision, alors là on pourrait en appeler devant la Cour du Québec, mais à moins de cela, la décision d un tribunal administratif est sans appel. Le régime général est universel parce que tous les citoyens du Québec doivent être couverts par un régime d assurance médicaments, donc si tu es admissible au privé, tu dois prendre le privé. Si tu es admissible au public, tu dois prendre le public. Mais c est enfin un régime qui est quand même universel au même titre que le régime d assurance maladie. Et il est mixte parce que les assureurs privés couvrent quelque chose comme 4 millions de Québécois en ce moment, le régime public en couvre à peu près 3.2 millions, dont 1 million 800 mille lorsqu on appelle des adhérents, des 18 à 64 ans, alors qu on couvre 900 mille personnes de 65 ans et plus et la différence entre prestataire, l assistance emploi. Ça va bien tout le monde? Les obligations des citoyens. Une personne est obligée d adhérer au régime privé d assurance collective à laquelle elle est admissible. Elle n a pas le choix. L article 16 de la loi dit que toute personne admissible à un régime d assurance collectif en vertu d un lien d emploi ancien ou actuel, d une profession ou d une occupation habituelle, et qui a les qualités requises pour y participer doit le prendre. Donc, dites-vous que dans la Loi sur l assurance médicaments, il n y a que des droits, il n y a que des obligations. On n a pas le choix. Même quand un contrat d assurance collective dit : «L employé qui part à la retraite peut choisir de maintenir son régime d assurance collectif au moment où il prend sa retraite.» Mais à partir du moment où il y a une possibilité, c est la loi qui prend le dessus et à ce moment-là le citoyen n a plus de choix. Il doit le prendre puisque l employeur l a, alors tous les employés qui prennent leur retraite doivent le prendre et l employeur ne peut pas refuser à personne s il en offre la possibilité. Au moment où il a pu traduire ça par droit, sauf à 65 ans où il y a une exception à la règle. Pour le reste du monde, il n y a pas d exception. Donc, comme je disais précédemment une personne peut être admissible à un régime collectif en raison d un lien d emploi ancien ou actuel, en raison de l adhésion à un organisme qui lui offre un régime collectif. Un organisme, on parle encore d un ordre professionnel ou par l intermédiaire de son conjoint. On pourrait avoir également, quand on parle d organisme, disons pas ici à Ottawa, parce que la loi ne s applique pas, mais disons qu à Gatineau, les mécaniciens de la région de l Outaouais décidaient de se créer une association à adhésion facultative qui offrirait entre autres des rabais de téléphone cellulaire, s ils prennent leur cellulaire à tel endroit, des rabais de plus s ils achètent leur pneus à tel endroit, toutes sortes de rabais, tout ça pour dire que si ce groupe-là n est pas créé seulement dans le but d offrir de l assurance, à ce moment-là toutes les personnes qui choisiraient de participer à ce groupe-là, puisqu il est constitué et réservé seulement aux mécaniciens, donc de personnes qui ont le même métier, à partir du moment où la personne choisit de participer à ce groupe-là, elle devient tenue de prendre l assurance collective qui lui est offerte en raison de ce qu on appelait avant l occupation habituelle, mais dans la nouvelle loi, le terme va changer. Mais continuez à considérer que l occupation habituelle au moment où tu participes à un groupe de ce genre là, tu dois adhérer au régime d assurance collectif qui est offert. Tu deviens inadmissible au régime public. Donc, les obligations des citoyens toujours. Une personne admissible à un régime privé d assurance collective est obligée d en faire bénéficier, au moins pour la portion médicaments, son conjoint et ses enfants. Évidemment, elle n est pas obligée de couvrir son conjoint, ses enfants si par exemple le conjoint et l enfant son couverts par un autre régime. Il n y a pas une obligation de double couverture, mais si le conjoint et les enfants n ont pas de couverture, elle est tenue de pourvoir à leurs bénéfices. Elle n a pas le choix. En vertu des dispositions de la loi actuelle, on n est pas tenu, une personne qui est admissible à un régime d assurance collectif n est pas tenue d en faire bénéficier son conjoint et ses enfants s ils ne sont pas domiciliés avec elle. En vertu des dispositions de la nouvelle loi qui devrait probablement entrer en vigueur le 1er janvier prochain, ça dit qu à partir du moment où ton conjoint n est plus domicilié avec toi, tu ne peux plus pourvoir aux bénéfices de ton conjoint. Donc je me sépare de ma conjointe. Ma conjointe n a pas accès à un régime collectif, je ne peux pas la garder sur mon régime collectif le jour où elle quitte la maison. Parce que la notion de domicile va avoir été introduite, donc ça va venir enlever. Dans l ancienne loi, on pouvait continuer à pourvoir aux bénéfices de son conjoint même s il n était pas domicilié avec toi jusqu au jour du divorce. Donc, là on est venu introduire la notion de domicile. Et dans les dispositions actuelles également, si moi j ai accès à un régime d assurance collectif, Proceedings of the Canadian Institute of Actuaries, Vol. XXXVII, No. 2, June 2006

6 Régime d assurance du Québec pour les médicaments d ordonnance (Séance GRP-3) 6 je ne suis pas tenu à pourvoir aux bénéfices de mon enfant si mon enfant n est pas domicilié avec moi. Et là on élargissait la notion de domicile. Si l enfant est en garde partagée, 50/50 chez sa mère ou chez moi, si sa mère n était pas admissible à un régime d assurance collectif, elle pouvait l inscrire avec elle à temps plein au régime public d assurance médicaments. Donc maintenant, avec les nouvelles dispositions qui devraient entrer en vigueur le 1er janvier prochain, à partir du moment où un des deux parents a accès à un régime d assurance collectif, il sera tenu de pourvoir aux bénéfices de son enfant, qu il soit domicilié ou non avec lui. Donc, il n y aura plus de passe-droit. Il ne reste plus avec moi, il reste avec sa mère. Tu es admissible à un collectif, sa mère n est pas admissible à un collectif, tu dois pourvoir aux bénéfices de ton enfant. Les seules exceptions qu on entrevoit et qui ne sont pas prévues par la loi, mais nous sommes quand même tenus à un certain bon sens, c est s il y a des cas où il y a une ordonnance que le père ne peut plus voir la mère parce qu il y avait de la violence conjugale ou ces choses-là, on ne forcera pas la mère à aller porter les reçus médicaux au père pour attendre qu il fasse la réclamation. Ça ne se passera pas comme ça. Donc dans ces cas-là, nous allons accepter que l enfant soit couvert chez nous. Il s agira de cas très exceptionnels. Il y a également une nouvelle disposition qui apparaîtra dans la loi probablement également au 1er janvier, et qui va venir dire que la Régie aura le pouvoir de facturer la personne qui aurait dû pourvoir aux bénéfices d un conjoint et d un enfant. Donc, disons que le père de l enfant ne se manifeste pas au 1er janvier prochain pour couvrir son enfant avec qui il n est pas domicilié, éventuellement nous pourrions facturer le père directement en disant : «Regarde, on a une mauvaise nouvelle pour toi. Ton fils va coûter $ de médicaments au régime public. Voici la facture, rembourse-nous et puis, «by the way», tu aurais intérêt à le mettre sur ton régime collectif à compter de maintenant.» Donc nous pourrons facturer directement un tiers, ce qui ne se faisait pas avant. Sont considérés comme conjoints, la définition de conjoint relève de l article 2.21 de la Loi sur les impôts, la loi des impôts du Québec évidemment, donc c est marié ou uni civilement, qui vivent en union de fait depuis plus de 12 mois, donc 12 mois consécutifs d union de fait, sauf qu il y a une provision dans la Loi sur les impôts qui dit que : «S il y a séparation de moins de trois mois, ça n interrompt pas la période de 12 mois». On commence à vivre ensemble le 1er juillet. Le 15 décembre, pour des raisons tout à fait fiscales, on choisirait de se laisser et de reprendre la vie commune le 15 janvier. Au 1er juillet suivant, nous serons reconnus comme des conjoints parce que l interruption de cohabitation a été de moins de trois mois. Pourquoi trois mois, c est la disposition que l on retrouve dans la Loi sur les divorces. Il faut être séparé de corps pendant 12 mois avant de pouvoir demander le divorce, mais on permet une remise à l essai de moins de trois mois et ça n interrompt pas la période de 12 mois dans ces cas-là. Donc, c est le même trois mois qu on retrouve dans la Loi sur les divorces. Également ceux qui vivent en union de fait, peu importe la durée d union de fait et qui ont eu ou adopté un enfant ensemble. On commence à vivre ensemble. Le 1er juillet, ma blonde accouche d un enfant dont je suis certain que je suis le père. Le 15 juillet, donc, nous devenons des conjoints le 15 juillet et que ce soit elle ou moi qui aie accès à un collectif, à compter du 15 juillet, elle ou moi doit commencer à pourvoir aux bénéfices de l autre conjoint. Un petit exemple concernant l union de fait. On a eu un co-tribunal administratif où les gens avaient des enfants, un gars de 32 ans et une fille de 30 ans. Ces gens-là ont divorcé en 1991 et ont choisi de reprendre la vie commune en Donc le litige devant le tribunal c était : «Est-ce qu ils doivent faire 12 mois de vie commune avant d être reconnus comme des conjoints, puisqu ils étaient divorcés ou si la notion d avoir eu un enfant ensemble s appliquait?» La notion d avoir eu un enfant ensemble s applique dans ces cas là. Donc, vous divorcez, vous vous laissez pendant 10 ou 12 ans, vous décidez de revenir ensemble, mais vous avez eu un enfant ensemble. Vous redevenez des conjoints tant au sens de l impôt qu au sens de l assurance médicaments, le jour où vous revenez ensemble. Vous avez l air sceptique Madame? Ça semble vous surprendre? Bon à propos des enfants. O.K. ce sera toujours la responsabilité de pourvoir aux bénéfices de l enfant, c est ce que je vous disais tantôt. Ça va aller ça jusqu à : ma conjointe, mon ex-conjointe n a pas accès à un collectif, j ai accès à un collectif, je dois pourvoir. Je n ai pas accès à un collectif, mon ex-conjointe se fait un nouveau «chum». Après 12 mois de vie commune, son «chum» qui a accès à un collectif, est tenu de pourvoir à ses bénéfices à elle. Il sera également tenu de pourvoir aux bénéfices de l enfant. Donc, le jour où il sera tenu de pourvoir aux bénéfices de sa blonde, de la mère de mon enfant, il sera également tenu de pourvoir aux bénéfices de l enfant. Mais la priorité va toujours aux parents biologiques dans l obligation de pourvoir. Et cette obligation-là ira jusqu au point où ma conjointe, mon ex-conjointe n a pas de régime collectif d assurance, mon enfant est Délibérations de l Institut canadien des actuaires, Vol. XXXVII, n o 2, juin 2006

7 Québec Prescription Drug Insurance Plan (Session GRP-3) 7 assuré avec elle au régime public. J ai une nouvelle conjointe qui choisit de me couvrir, elle me met bénéficiaire de son régime. Mais si moi, j ai accès par moi-même à un régime et que je m en suis désisté pour être couvert par le régime de ma conjointe puisque l enfant n habite pas avec nous, ma conjointe ne sera pas tenue de pourvoir aux bénéfices de l enfant qui n habite pas avec nous. Donc, je devrai souscrire à mon régime à moi pour couvrir mon enfant. Donc en priorité, si le parent biologique a accès à un régime d assurance collectif, il ne pourra plus se soustraire à son devoir de pourvoir aux bénéfices de son enfant. C est comme on dit : «Quand on a un enfant, c est pour la vie.» Depuis janvier 2003, on s était aperçu que certains citoyens étaient un peu pénalisés par les dispositions de l ancienne loi qui disait que tu dois assumer les coûts du régime au moment où les coûts sont défrayés. Donc ce qu on s est aperçu, c est qu il y avait des gens qui consommaient beaucoup de médicaments et qui arrivaient fin mars, début avril et qui avaient déjà atteint le plafond annuel de contribution. Donc la loi a été mise en place pour empêcher les gens d avoir à débourser plus qu un certain montant par année. Donc cette personne-là choisissait de changer d emploi au début avril, et en vertu des dispositions de l ancienne loi, ses contributions recommençaient dans le nouveau régime. Donc, elle devait assumer une nouvelle fois, à l époque c était 750 $, donc elle devait assumer une fois 750 $. Mais si son nouvel employeur avait la bonne idée de changer d assureur au mois d octobre, bien le nouvel assureur ne reconnaissait pas ce qu elle avait déboursé à l ensemble. La personne était appelée à recommencer encore une fois à payer de la contribution de la franchise de la coassurance. Donc pour éviter cela maintenant, une personne qui change de régime, que ce soit en changeant d employeur, en changeant d assureur, en passant du régime public à un régime privé, en passant d un régime privé au régime public, elle peut toujours demander à l ancien assureur de lui fournir un document qu elle transmettra au nouvel assureur et ce nouvel assureur sera tenu de respecter les contributions qu elle avait payées dans l ancien régime. Donc moi, je peux arriver changer d emploi, avoir déboursé mon 881 $. Ça vient de changer, ces tarifs-là; de mémoire c est 881 $. Donc si j ai déboursé le plafond de contribution dans mon ancien emploi, mon nouvel employeur va être obligé de reconnaître ces montants-là et j aurai la gratuité des médicaments immédiatement en arrivant dans mon nouveau régime. Ce qui respecte le principe général de la loi qui peut avoir un maximum de contribution annuelle. Donc, un assureur ou un administrateur de régime d avantages sociaux, au sens de la loi c est la même chose, ce qu on appelle un régime d avantages sociaux non assurés qui offre de l assurance accident, maladie, ou invalidité doit offrir de l assurance médicaments. Les conditions pour pouvoir offrir de l assurance médicaments : il faut que le régime soit conforme, donc, qu il regroupe des gens ayant un lien d emploi, de profession ou d occupation habituelle, et à partir du moment où le régime offre des protections en cas d accident, maladie, invalidité, on doit mettre du médicament. On n est pas tenu de couvrir le médicament si le régime de l assurance collective ne concerne que de l assurance-vie ou de l assurance voyage. L assurance-vie n y est pas incluse; on voit que c est accident, maladie, invalidité seulement. Par contre, il faut faire attention, si le régime d assurance-vie contenant de la mutilation accidentelle, mort et mutualisation accidentelle, ce qu on appelle MMA. À ce moment-là, la mutualisation est considérée comme de l assurance accident, et ça doit ouvrir sur de l assurance médicaments. Au sens de la loi, la mutualisation c est de l assurance accident et débouche sur l assurance médicaments. Tout régime qui offre une couverture pour les médicaments doit respecter les conditions prévues par le régime général. Donc c est ce qu on disait un peu tantôt, les médicaments couverts, incluant les médicaments d exception, donc, toute la liste de médicaments doit être respectée par les compagnies d assurance. Les assureurs doivent également respecter le plafond annuel de contribution et la coassurance exigée. Le plafond annuel de contribution et la coassurance sont des paramètres inclus dans la loi et doivent donc être respectés par les assureurs. On ne peut pas, le montant de coassurance vient d être modifié, il sera modifié au 1er juillet, et passe de 28,5 % à 29 %. Donc un assureur ne peut jamais charger plus que 29 % de coassurance. Par contre, ça ne signifie pas que le montant déboursé pour cette personne-là se limite à 29 % du coût du médicament parce que la coassurance se calcule une fois la franchise payée. Donc si vous dites dans votre régime, il y a une franchise de 10 $ par prescription, et on charge 29 % un médicament de 100 $ on va enlever le premier 10 $ et vous pourrez charger le 29 % de la différence, donc ça va faire un débours qui sera supérieur à 29% et c est le cas chez nous. Pour un assuré chez nous, qui achète son premier médicament dans le mois, il doit assumer sa franchise et doit assumer 29 %; donc ça fait un débours au moment du premier médicament qui est supérieur à 29 % mais il inclut la franchise. Oui Madame? Proceedings of the Canadian Institute of Actuaries, Vol. XXXVII, No. 2, June 2006

8 Régime d assurance du Québec pour les médicaments d ordonnance (Séance GRP-3) 8 U-F : Quand vous dites qu un assureur doit offrir une assurance médicaments, voulez-vous dire une assurance médicaments seulement contrairement à une assurance médicaments qui aurait aussi d autres avantages comme chiropracticien, des choses comme ça? Donc assurance seulement. Conférencier Paquet : Assurance médicaments seulement, parce qu on a vu sur la diapositive précédente, c est accident, maladie ou invalidité. Donc dans la maladie, c est le chiropraticien, ce sont les chambres semi-privées, ces choses-là, c est ça qu on inclut dans la maladie. Le médicament, pour vous autres dans vos régimes, le médicament est inclut dans la maladie, mais au sens de la loi, le médicament c est quelque chose qui est à part et on dit : «Si vous offrez des chambres semi privées, c est de la maladie, donc ça doit déboucher sur les médicaments.» U-F : Donc médicaments seulement, comme plan spécial, etc. Conférencier Michel Paquet : Exactement. Pas individuel par exemple. O.K. c est ça! Modérateur Gagnon : En complément de réponse, ça n implique pas que l assureur soit obligé d avoir un régime qui ne couvre que les médicaments. Il faut bien comprendre que lorsqu on dit médicaments seulement, l obligation de l assureur, c est de couvrir les médicaments mais ça n implique pas que le régime d assurance de médicaments offert par l assureur soit nécessairement distinct du reste de l assurance maladie. C est ce que j ai cru deviner. Conférencier Paquet : Mais exactement, sauf qu il y a une provision dans la loi qui fait également que si un preneur de contrat choisissait de faire couvrir ses réclamations d accident, maladie, invalidité, par un assureur, s il choisit de faire couvrir le médicament par un autre assureur de façon complètement indépendante, le premier assureur qui offre accident, maladie, invalidité n est plus tenu d offrir du médicament parce qu il y a un autre assureur qui le fait. Alors c est ce qu on appelle la divisibilité des régimes dans ce cas-là. Parce qu il peut y avoir deux preneurs de contrat, si moi en temps qu employeur je dis, je ne veux pas offrir du médicament, bien ça voudrait dire la fin de mon régime d assurance collectif si je choisis de m entêter à ne pas offrir de médicaments. Mais disons que le syndicat, lui, pourrait dire : «L employeur offre accident, maladie, invalidité, nous autres on va souscrire une police d assurance médicaments et la somme des deux régimes va devenir un régime conforme», ça serait légal à ce moment là. U-F : Admettons qu il voudrait offrir de l assurance à ses membres et puis il offrirait seulement une assurance maladie qui inclurait les médicaments aussi, est-ce qu en plus de ce plan-là, il devrait aussi offrir un plan séparé de médicaments? Conférencier Paquet : Non, parce que le médicament serait inclue dans ce que vous appelez la maladie, mais ce que vous offrez en médicaments doit être conforme à la loi, donc, respecter au moins la liste. U-F : Ça voudrait dire que les membres de l association devraient souscrire au régime qui est plus complet et payer la prime plus élevée pour être couvert, ils seraient obligés de l acheter? Conférencier Paquet : Ils seraient obligés de l acheter, exactement. U-F : Même si la prime était le triple ou peu importe? Conférencier Paquet : Même si la prime est très dispendieuse. Donc à ce moment-là, dans le cas d une association, s il n est pas tenu d y adhérer comme un ordre professionnel par exemple, tu n as pas le choix, il faut que tu y adhères. Dans le cas d une association, dans le cas d une adhésion facultative, donc qui est composée de gens qui avaient le même métier ou le même travail, si vraiment tu ne veux pas prendre l assurance collective, tu peux toujours te retirer de l association. Mais là en théorie, tu ne devrais plus avoir droit au rabais de téléphone cellulaire, au rabais de pneus quand tu achètes tes pneus chez tel fournisseur, tu devrais tout perdre. Et d ailleurs c est ce qu on a fait pour ceux du Québec. L AREQ, l association des retraités de l enseignement du Québec, est un groupe qui représente les retraités de l enseignement au moment où ils prennent leur retraite. Un enseignant ça n a plus accès à un régime d assurance collectif au moment de la retraite. Sauf s ils choisissent d adhérer à l AREQ. Avant le 13 décembre 2005, une fois qu ils étaient dans l AREQ, ils pouvaient dire : «Moi je vais prendre Assurêt, régime collectif qui était offert aux membres de l AREQ. Ils avaient le choix avant ça. C était toléré, même si c est un peu aberrant parce que nor- Délibérations de l Institut canadien des actuaires, Vol. XXXVII, n o 2, juin 2006

9 Québec Prescription Drug Insurance Plan (Session GRP-3) 9 malement, quand tu entres dans l AREQ tu aurais dû prendre le régime de l Assurêt. Avec les nouvelles dispositions qui ont été votées, le 13 décembre 2005, justement la loi 130 qui vient amender la loi 33, c est venu prévoir qu un membre de l AREQ qui avait choisi de ne pas souscrire au régime l Assurêt au 13 décembre n est pas tenu d y souscrire. Mais depuis le 13 décembre, toute personne qui choisit d entrer dans l AREQ au moment de sa retraite est obligée de prendre le régime d Assurêt. Donc, on est venu protéger ceux qui avaient fait un ancien choix, on est venu leur dire : «Regarde, ça ne marchera plus.» Donc ces gens-là choisissent d adhérer à un organisme qui est composé de retraités même si ce n est pas le même métier, le même travail, mais par contre à ce moment là, ils sont obligés de prendre un régime et ça coûte cher. Modérateur Bruno Gagnon : Également en complément d information, dans le cas des associations, Michel l a dit précédemment, ce sont des associations de gens qui ont l équivalence d une même occupation. Autrement dit, il y a déjà eu un jugement, il y a quelques années, qui touchait entre autres l Association des femmes d affaires du Québec et on avait décidé, le tribunal avait rendu un jugement comme quoi l Association des femmes d affaires du Québec n était pas une association visée par la loi sur l assurance médicaments. Je ne sais pas si Michel veut développer un peu là-dessus? Conférencier Paquet : En fait, l Association des femmes d affaires, on avait beau dire que ces personnes-là avaient comme métier ou même occupation d être en affaire, mais le tribunal est venu dire : «Oui, vous êtes en affaires.» Mais il y avait des avocates, il y avait des comptables, des ingénieures là-dedans, alors le tribunal est venu dire non, pour que la loi soit viable, il faut venir circonscrire des groupes de façon respective. Quand on lit la Loi sur l assurance médicaments, il faut toujours la voir de façon respective. Donc être une femme d affaires, ce n est pas une occupation habituelle. Faire partie de l Association des acheteurs mutuels internationaux, ce n est pas une occupation habituelle. Donc, le tribunal est venu dire très spécifiquement parce que ce jugement-là touchait également l APCHQ [Association provinciale des constructeurs d habitations du Québec]. Il est venu dire : «Seuls les membres de l APCHQ qui travaillent exclusivement sur le bâtiment peuvent être admissibles au régime d assurance collectif offert par l APCHQ. Donc tout ce qui gravite alentour de l APCHQ, comme les notaires, les comptables, les avocats, les architectes, parce que tu entres dans l APCHQ pour avoir ta carte d affaires dans le bottin de l APCHQ. À ce moment-là, un architecte qui faisait partie de l APCHQ ne pouvait pas prendre de régime offert par l APCHQ parce qu il n avait pas le même métier, la même occupation habituelle. Donc, ça pour nous autres, ça été un jugement qui a été bien important parce qu il est venu baliser ce que le gouvernement, ce que le législateur voulait faire, et nous étions bien contents que le tribunal entérine ça. Donc pour les paramètres à respecter. La prime, il n y a aucune règle. Alors la prime d un régime collectif, c est de négocier entre le preneur et l assureur dépendant de son expérience, l expérience du groupe, ou encore là, des fois il y a un assureur qui peut vouloir garder un client prestigieux en disant : «Regarde, on est prêt à perdre un peu avec lui juste pour dire qu on a ce client-là chez nous.» Ça pourrait être tout à fait plausible. Donc la prime, aucune règle. La franchise également, aucune règle. Un régime d assurance collectif, on voit que le plafond annuel passe à 881 $ à compter de la fin de la semaine, le 1er juillet. Donc il n y a aucune règle pour la prime. Donc un régime collectif pourrait dire : «Nous, la franchise est de 881 $, ce qui ferait en sorte que la prime serait plus basse. C est l équivalent de dire : «Est-ce que je prends une franchise de 250 $ ou une franchise de $ quand vient le temps de couvrir mon auto?» Sauf qu en assurance médicaments, il serait difficile d expliquer aux gens : «Regarde, tu vas payer la prime mais tu ne seras jamais remboursé à moins de consommer beaucoup, beaucoup de médicaments.» Les gens ont plus de difficulté à figurer ça dans leur esprit que dans le cas, par exemple, d une prime automobile ou une prime d assurance maison. Mais il n y a aucune règle. Vous pourriez avoir une franchise de 881 $. La coassurance maximale est dépassée à 29 %, donc un régime d assurance collectif doit rembourser toujours au moins 71 % du coût des médicaments une fois la franchise assumée. Et ces paramètres-là sont révisés le 1er juillet de chaque année et ils le seront à compter d après demain pour la fête du Canada. Les critères d admissibilité. Tantôt je vous parlais que la personne est admissible à un régime collectif en vertu d un lien d emploi, d une profession ou d une occupation habituelle et a les qualités requises pour y participer. Les qualités requises, on peut traduire ça par critère d admissibilité et c est très important de bien comprendre l implication qu un critère d admissibilité peut avoir pour une personne. Donc le nombre d heures travaillées, on trouve ça régulièrement dans des régimes et le régime ne trouve que des personnes qui travaillent au moins 15 heures/semaine, il n y a pas de problème. Le régime ne s offre qu à nos employés permanents, on ne l offre pas à nos contractuels, on ne l offre pas à nos temps partiel, seulement à nos employés permanents ou au régime d assurance collectif. On peut parler également de la présence au travail. Et la présence au travail, c est probable- Proceedings of the Canadian Institute of Actuaries, Vol. XXXVII, No. 2, June 2006

10 Régime d assurance du Québec pour les médicaments d ordonnance (Séance GRP-3) 10 ment la chose la plus importante qu on devrait retrouver dans un régime d assurance collectif, parce que si on ne prévoit pas la présence au travail pour y être admissible, donc on dit que l employé qui part en mise à pied temporaire reste admissible au régime collectif pour une période de 24 mois suite à sa mise à pied, tant et aussi longtemps qu il est sur la liste de rappel. Donc un employé comme ça, ça peut avoir l air avantageux, si je vous le dis comme je viens de le faire. Mais si je vous dis que l employé qui est mis à pied temporairement reste admissible au régime collectif pour une période de 24 mois, mais qu il devra assumer la part employé/la part employeur, donc là ça devient moins un avantage social; ça devient presqu un désavantage social. Mais au sens de la loi, puisque cette personne-là reste admissible, elle doit maintenir sa participation au régime au moins pour la portion médicaments et elle doit continuer à pourvoir aux bénéfices de son conjoint et de son enfant. Et puisqu elle est admissible pour une période d au moins deux ans, tant et aussi longtemps qu elle est sur la liste de rappel, elle devient inadmissible chez nous. Elle ne peut pas venir s inscrire au régime public pour cette période de deux ans. Et si elle choisit de ne pas maintenir son régime privé, elle s expose à ce que le ministère du Revenu lui charge la prime. Le jour où le ministère du Revenu va s apercevoir qu elle ne contribue pas à un régime privé, il ne lui demandera pas si elle est admissible au régime public ou non, il va dire : «Montre-moi que tu as payé de la prime à un régime privé et je ne te chargerai pas la prime au régime public.» Mais là elle ne sera pas capable de montrer qu elle a contribué à son régime privé. Donc je pense qu il faut faire attention quand on a un critère ou on ne tient pas compte de la présence au travail des employés. Ça peut être très coûteux pour l employé, ça peut être très incommodant pour l employeur qui est obligé de courir après ses primes le premier de chaque mois, et souvent il va courir longtemps. «Oui, oui, je te l ai posté là», les chèques dans le courrier, on connaît ça. Donc, l employeur va être obligé de courir après ses primes et l employeur ne pourra pas se débarrasser de cet employé-là pour la portion médicaments, même s il est en défaut de paiement, à moins que l assureur n ait envoyé un avis de 30 jours à la dernière adresse connue de l adhérent. Donc, je n ai pas payé mes primes, ça fait trois mois. L employeur vous appelle ou appelle l assureur ou appelle son courtier et dit : «Michel Paquet n a pas payé ses primes, enlève-le sur le régime.» Énoncé comme ça, l assureur ne peut pas m enlever du régime tant et aussi longtemps qu il ne m a pas envoyé un avis de 30 jours. Il n a pas le choix, donc si l assureur ne m envoie pas l avis de 30 jours, que l employeur ne dit pas que je suis en défaut de paiement mais qu il me fait enlever quand même du régime, ou me fait enlever sur sa facture, je pourrai continuer à déposer mes réclamations à l assureur puis, même si je ne paie pas mes primes, tant et aussi longtemps que le délai de 30 jours prévu à la loi n est pas expiré, l assureur va être obligé de me rembourser les médicaments. Donc, si on ne tient pas compte de la présence au travail ou qu on est trop large dans nos critères d admissibilité pour un employé, on s expose à toutes sortes de conséquences pour l employeur, pour l assureur et pour l adhérent. Donc on doit faire bien attention quand vient le temps de déterminer les critères d admissibilité. Les critères d admissibilité peuvent prendre n importe quelle forme, sauf l âge, le sexe et l état de santé. Ce sont les trois seuls critères qu on ne peut pas invoquer pour empêcher une personne de participer à un régime. Donc on pourrait même dire à la limite : «Moi, mon régime ne couvre que les personnes qui ont les yeux bleus.» Ce serait bizarre, mais ce ne serait pas illégal. C est ce que je viens de vous dire : on ne peut pas exclure une personne en raison de son âge, du sexe, et de son état de santé ou également un risque particulier qu elle peut comporter. On ne peut pas exclure le conjoint ou un enfant. Aussi, le jour où je deviens admissible à mon régime d assurance collectif, je dois commencer à pourvoir aux bénéfices de mon conjoint et de mon enfant à compter de ce jour là. Donc on ne peut pas dire : «Nous autres, on couvre les employés après trois mois, et les conjoints après six mois seulement.» Pour la portion médicaments, ce serait illégal. Il faut que mon conjoint devienne admissible au régime en même temps que moi. Souvent ce qu on voit dans les régimes, vous devez nous informer que vous avez un nouveau conjoint dans les 31 jours de l évènement sinon vous ne pouvez pas couvrir votre conjoint avant le 1er juillet de l an prochain parce que nous autres, on ouvre le régime seulement une fois par année. Pour la portion médicaments, ce serait illégal. Si j ai tardé à demander à couvrir mon conjoint, j ai excédé les 31 jours qui sont prévus au contrat, mais l assureur et l employeur sont tenus de prendre mon conjoint le jour où j en fais la demande même si ça ne respecte pas les normes du contrat. Tout d abord la Loi sur l assurance médicaments force l employeur et l assureur à accepter le conjoint. Une loi est toujours plus forte qu un contrat. La personne me dit : «Oui, mais c est écrit dans mon contrat, regarde.» La loi est plus forte que le contrat. On ne pourrait pas dire à un chauffeur de camion : «Regarde, nous autres on sait que c est 100 km/heure, la limite permise sur les routes, mais en vertu de notre contrat, toi, tu roules à 150 km/heure.» S il arrive devant la police et qu il sort son contrat de travail, moi en vertu de mon contrat, je suis obligé de rouler 150 km/heure, mais il a tout de même une contravention. Donc, on Délibérations de l Institut canadien des actuaires, Vol. XXXVII, n o 2, juin 2006

11 Québec Prescription Drug Insurance Plan (Session GRP-3) 11 ne peut pas excéder la loi. De plus, la Loi sur l assurance médicaments a un article qui dit qu un assureur ne peut pas invoquer une clause de son contrat ou un article du code civil lui permettant normalement de nier ou de réduire sa garantie. Donc, la Loi sur l assurance médicaments est évidemment plus forte que le contrat, de par la nature d une loi versus un contrat, mais également plus forte que le code civil. Donc on ne peut pas venir invoquer ni un ni l autre pour venir réduire ou diminuer sa garantie. La mise en commun des risques, bon ça aurait été absolument invivable pour un petit régime d assurance collectif ou même un moyen régime d assurance collectif d assumer au complet par exemple les coûts de quelqu un, d un employé ou d un conjoint qui souffre de fibrose kystique ou qui souffre de sclérose en plaques. Si on prend un régime de moins de 10 employés ou de moins de 10 certificats, parce qu au sens de la mutualisation, c est le nombre de certificats qui compte, et c est le débours par certificat également qui compte. La mutualisation, ça aurait été impensable pour un groupe de moins de 10 personnes d assumer à lui seul des coûts de $ à $ de médicaments par année. Donc, le législateur est venu prévoir la mutualisation des risques ou la mise en commun des risques, ce qui fait en sorte qu à partir du moment ou un certificat a atteint un seuil de $, quand on prend un certificat de moins de 10 personnes, c est la mutualisation des risques qui va assumer l excédent des coûts pour ce certificat-là. On sait que la mutualisation, dans le fond, c est comme de l assurance. Donc, on pourrait dire de la réassurance et pour une personne seule, donc sans personne à charge, le facteur de mutualisation est de 130 $ jusqu au 1er janvier prochain, ça aurait dû être 2006, ce sont les tarifs de 2006, et le facteur annuel avec personne à charge est de 358 $. Mais on va voir, pour un groupe qui compte plus de 250 certificats, il faudra que le certificat ait atteint $. Donc la personne reste à la charge du groupe jusqu à concurrence de $. Après cela, ils pourront aller à la mutualisation pour aller chercher l excédent, mais il n y aura pas de facteur de mutualisation, pas de coût de réassurance. Je vous dirais qu on peut penser qu un certificat qui va chercher plus de $ c est assez rare, mais il est de plus en plus commun de voir une personne qui souffre de fibrose kystique s unir avec quelqu un qui souffre de sclérose en plaques et à ce moment-là, ça commande beaucoup de médicaments. La liste des médicaments, elle comprend tous les médicaments qui doivent être couverts par le régime public et des régimes privés. Elle compte à peu près médicaments, elle est révisée trois fois par année. Donc en général, les nouveaux médicaments sont inscrits trois fois par année ou ils sont retirés trois fois par année, parce que des médicaments peuvent être retirés de la liste, ou on s aperçoit que le médicament ne fait plus le travail qu il était supposé faire ou ne fait plus ce qu on pensait qu il était supposé faire, ou encore le fabriquant va dire au ministre : «Regarde, moi à ce prix-là, je ne veux plus vous en vendre, donc enlevez mon médicament de la liste. Je ne vous en vends plus à ce prix-là.» C est le ministre de la santé qui autorise la liste, sur recommandation du Conseil du médicament, qui n est pas un organisme qui relève de la Régie. Donc le Conseil du médicament fait l étude des médicaments indépendamment de ce qui se passe à la Régie. Modérateur Gagnon : Est-ce que dans les critères du Conseil du médicament, le facteur coût est un critère qui est considéré? Conférencier Paquet : Le facteur coût est un critère qui est considéré, on va aller voir un petit peu plus loin ces facteurs-là. Voyez-vous, pour qu un médicament soit considéré par le Conseil, parce que d abord le Conseil du médicament, ce n est pas un pharmacien qui se lève un matin et qui ouvre le CPS, puis je vais me poser la question si ce médicament-là qui n est pas à la liste, si on ne devrait pas le mettre à la liste. Un médicament pourrait être mis à la liste. C est à la demande du fabriquant qui va soumettre ses études et qui va dire au Conseil du médicament : «On aimerait que ce médicament soit mis à la liste.» Donc pour qu il le soit, il doit être déclaré au Programme des produits thérapeutiques de Santé Canada. Premier critère, il doit avoir un Drug Identification Number, un DIN, avec tous les problèmes que ça pose, parce que dans le système actuel, même les médicaments naturels ont des DIN. Il y a toutes sortes de tisanes, toutes sortes de ce qu on voit à la télévision de glucosamine qui ont des DIN. Éventuellement, le gouvernement fédéral est en train de réviser ça, pour venir faire la différence entre un DIN «Drug Identification Number» et un PIN qui sera un «Product Identification Number.» Donc, tous les médicaments d homéopathie, ces choses-là, n auront plus de DIN un de ces jours. Ils auront un «PIN». Également on arrive avec l évaluation de la valeur thérapeutique en relation avec les coûts. Expliqué grossièrement, c est si vous avez un médicament qui est déjà sur la liste, qui coûte 100 $ mais qui couvre 98 % des symptômes d une maladie, et un fabriquant qui arriverait avec une pilule qui coûtait $ et qui couvrirait 100 % des symptômes d une maladie, alors il se pourrait que le Conseil du médicament dise : «Neuf Proceedings of the Canadian Institute of Actuaries, Vol. XXXVII, No. 2, June 2006

12 Régime d assurance du Québec pour les médicaments d ordonnance (Séance GRP-3) 12 cent dollars de plus pour 2 % de plus d efficacité, ça ne vaut pas la peine.» Mais évidemment, si c est une question de vie ou de mort ou de la différence totale entre on soulage et on guérit, alors ça pourrait entrer en considération. Modérateur Gagnon : Est-ce que les coûts préliminaires qui sont présentés au Conseil du médicament sont révisés dans le temps, et je vais vous donner un exemple bien précis. Si vous prenez l exemple de Remicade, ça a un coût de $ par année, mais on s aperçoit que dépendant de la corpulence, une résistance se développe dans le temps; donc on part avec une idée qui a été soumise à $, tu fais ton expérience. Après deux ans, tu t aperçois que c est rendu à $. Alors il y a une différence entre le coût qui avait été estimé et le coût réel. Conférencier Paquet : Je ne pense pas qu on va le retirer pour une condition comme ça. Bon, je ne suis pas au Conseil du médicament, je ne suis pas pharmacien non plus, mais je ne pense pas qu on va le retirer. S il fait ce qu il a à faire, et d autant plus dans le cas du Remicade, ce n est pas un médicament qui est autorisé à vie. Il y a des périodes de renouvellement et chaque fois qu on veut renouveler ce type d ordonnance-là, le médecin doit démontrer que ça a continué à fonctionner. Et s il n y a plus d amélioration ou s il y a détérioration quand même, il se pourrait qu on refuse de renouveler le médicament. Dans ce sens-là, notre expertise va surtout se jouer au plan : «Est-ce que la personne respecte toujours les critères?» Parce que je ne sais pas si vous avez vu ces critères-là, lors de la première autorisation, la personne doit coter entre telle et telle chose de l échelle, et lors de la deuxième autorisation, elle doit encore continuer à être récent ou on devrait voir une amélioration supérieure. Il y a des critères qui sont très compliqués, il y en a qui sont très simples, il suffit d avoir, je ne sais pas, un bobo chronique qui revient tout le temps pour avoir droit à ce type de pansement-là. Il y a également des solutions de gavage, quand la personne ne se nourrit plus que par gavage, on ne demandera jamais de le renouveler. On va l autoriser jusqu à la fin de ses jours. Mais dans ces cas-là, c est revu régulièrement et périodiquement. Et le médicament, pour qu il soit reconnu par le Conseil du médicament ne doit contenir qu un seul principe actif et la raison, c est très de base. Si on prend un médicament qui a deux principes actifs mais quand on te le donne, toi tu ne te sers que d un principe, on vient de gaspiller un principe. C est pour ça que le médicament doit contenir qu un seul principe actif. Il y a les médicaments d exception, on vient juste d en parler. Les médicaments ordinaires, aux conditions et indications thérapeutiques déterminées par le ministre, quand on dit déterminées par le ministre, c est à la suggestion du Conseil du médicament et ça évolue tout le temps. Je sais qu à la Régie, l expérience qu on a, on a une vingtaine de pharmaciens qui ne font que de l expertise pharmaceutique et on s aperçoit qu il y a des problèmes à appliquer la liste. À ce moment-là, on va en informer le Conseil du médicament qui, à la longue, va voir à réviser ses critères. Maintenant, depuis le 1er septembre dernier, il existait auparavant le Programme patients d exception à la Régie, maintenant le Programme patients d exception a été étendu à tous les régimes privés. Ceci fait en sorte qu un régime privé va être tenu de rembourser des médicaments dans des circonstances exceptionnelles de certains médicaments qui pourraient être non inscrits à la liste. Mais par contre, pour pouvoir être admissible à un tel remboursement, il faut que la personne ait des critères relatifs à sa condition médicale, à la chronicité de sa maladie et d une situation de dernier recours. Quand on parle de la chronicité, c est quelque chose qui revient constamment. Quand on parle de dernier recours, je donne souvent un exemple un peu exagéré. Si le protocole médical dit que la personne doit avoir pris tel médicament, tel médicament, avoir eu une prise de sang qui a donné telle chose, puis là on est rendu presqu à la fin du protocole et que le protocole dit : «On doit enlever trois pieds d intestins avant de pouvoir donner le médicament», tant et aussi longtemps que les trois pieds d intestins ne seront pas enlevés, on ne pourra pas lui donner ce médicament-là. Donc, dans le cas de dernier recours, c est vraiment quand on a épuisé toutes les autres ressources. À ce moment-là, on pourrait s en aller sur le Programme patients d exception, et vous devez le respecter également avec toutes les contraintes et les subtilités que ça comporte. Ce n est pas toujours évident de savoir si une personne répond au Programme patients d exception. Et malheureusement, la Régie n offre pas le service d expertise. Le Programme patients d exception exclut spécifiquement certains médicaments. On pense ici aux médicaments pour favoriser la fertilité ou encore tous les médicaments pour combattre l obésité et pour les cheveux aussi, pour moi. Quelques situations particulières. On a beaucoup de problèmes ou de questions avec les gens qui atteignent l âge de 65 ans. Ce que la loi dit, c est qu à 65 ans, une personne peut choisir d abandonner la protection de base d assurance médicaments qui est offerte par son régime collectif pour s inscrire à la Régie, mais l ordre dans lequel on le fait est important. Si la personne reste Délibérations de l Institut canadien des actuaires, Vol. XXXVII, n o 2, juin 2006

13 Québec Prescription Drug Insurance Plan (Session GRP-3) 13 couverte par son régime d assurance médicaments de base offert par son employeur, elle ne peut pas venir s inscrire à la Régie. Elle doit se désister en premier du régime privé pour s inscrire ou se laisser inscrire automatiquement au régime public. La Régie, à 64,5 ans, écrit à toutes les personnes qui ne sont pas inscrites à la Régie pour leur dire : «Voici ce qui va se passer à 65 ans.» On s aperçoit avec l expérience que les gens ne lisent pas toujours cette lettre-là, et ça leur amène beaucoup de problèmes à 65 ans, parce que la personne qui maintient son régime d assurance médicaments de base à 65 ans et qui ne nous en informe pas, devient couverte automatiquement par le régime public le jour de ses 65 ans. Et souvent, ce qui se passe, c est que le pharmacien, pensant bien faire, va commencer à charger la Régie pour les médicaments de cette personne-là et cette personne-là se dit : «J ai eu 65 ans, c est normal que le coût de médicaments ait changé, ça doit se passer comme ça, ça doit être normal.» Et là, quand cette personne fait sa déclaration de revenu, elle dit au ministère du Revenu : «J ai un régime d assurance médicaments de base.» Le ministère du Revenu, après confirmation de l assureur, va nous dire : «Faites attention, cette personne nous a démontré qu elle avait accès à un régime d assurance médicaments de base, mais elle consomme des médicaments chez vous.» Donc, le ministère du Revenu sait qu une personne consomme, mais ne sait pas combien elle a consommé. C est juste indiqué oui/non à côté de son nom. Alors nous autres, puisque cette personne-là a maintenu un régime de base à 65 ans, nous allons lui facturer tous les médicaments qu on a payé pour elle. Et si ça a pris 18, 20, 22 mois avant qu on émette la facture, cette personne-là peut se retourner vers son assureur pour lui transmettre la facture, sauf que l assureur en général va rembourser seulement les 12 derniers mois. Donc la personne va avoir maintenu un régime de base, et elle ne pourra pas présenter la facture totale que la Régie va lui envoyer parce qu elle n avait pas vraiment lu la lettre et la lettre dit : «Si vous maintenez un régime de base, appelez à la Régie pour annuler votre inscription. Vous devez communiquer avec nous», parce que 94 % des gens de 65 ans et plus viennent s inscrire à la Régie à 65 ans. Nous, au lieu de demander à 94 % des gens d appeler pour s inscrire, nous aimons mieux demander à 6 % des gens d appeler pour annuler leur inscription. Maintenant, si j abandonne la protection de mon régime collectif à 65 ans, ma conjointe ne peut pas rester dans mon régime collectif, parce que si j abandonne la protection de base, je viens de rompre le lien d emploi qui me lie à ce régime-là et puisque ma conjointe, bénéficiaire du régime, n était pas adhérente, elle ne pourra pas maintenir la portion du médicament du régime auprès de mon ancien régime. Ce qui veut donc dire que si elle était admissible par elle-même à un autre régime collectif, en vertu d un lien d emploi ancien, actuel d une profession, une occupation habituelle, elle va devoir s en aller dans son régime à elle jusqu à ce qu elle atteigne 65 ans. Elle ne pourra pas venir en même temps que moi à 65 ans. On me dit que le temps avance, c est ce que je viens de vous expliquer. La retraite avant 65 ans, moi en vertu des dispositions du contrat de l assurance collective qui m est offert par mon syndicat, parce qu au gouvernement du Québec, c est le syndicat qui est preneur de contrat, en vertu de ce contrat-là, je reste admissible au régime collectif à la retraite. Donc, moi je ne pourrai pas m en aller au régime public avant d avoir 65 ans. Donc, si une personne reste admissible à son régime collectif à la retraite tant qu elle n a pas 65 ans, elle doit maintenir sa participation à ce régime-là, peu importe le coût. En ce qui concerne le conjoint survivant, un conjoint survivant n a pas de lien avec un régime, si ce n est le lien qui était créé par l adhérent. L adhérent étant décédé, le conjoint survivant n est plus lié à ce régime-là. Donc, ce que la Régie permet de façon administrative, c est qu un conjoint survivant puisse continuer à profiter du régime de son conjoint, de son adhérent décédé, jusqu à une concurrence maximale de deux ans, à condition que ce soit sans prime pour le conjoint survivant. S il y a une prime, il ne peut pas rester couvert par le Régime d assurance médicaments de son conjoint qui est décédé. Il doit absolument s en venir à la Régie ou encore aller s inscrire au régime auquel il est admissible par lui-même. En cas de défaut de paiement, je ne reviendrai pas là-dessus, je vous l ai expliqué tout à l heure, c est l assureur qui doit envoyer un avis de 30 jours à sa dernière adresse connue. Et à compter de l entrée en vigueur des nouvelles dispositions l assureur sera également tenu de nous transmettre une copie de cet avis là, ce qui nous permettra d avoir en filière la preuve que cette personne-là est admissible à un régime collectif et nous ne l assurerons pas chez nous. En cas de grève, le cadre ou cessation concertée, sa cessation concertée de travail étant une grève illégale, l assureur est tenu de maintenir le régime en vigueur pour une période d au moins 30 jours même si le preneur n a pas payé les primes. Je pense que mon temps est pas mal écoulé, je vais juste vous dire que vous avez d autres pages qui concernent le régime public de l assurance médicaments à la fin. Vous avez quelques statistiques, l historique des primes, l historique de la franchise, de la coassurance. Vous pouvez les suivre, je l ai mis à jour en fonction des nouveaux paramètres qui entrent en vigueur en fin de semaine. Vous avez également quelques chiffres concernant le financement du régime, le coût, les franchises perçues. Vous avez également comment on perçoit de primes par année, qu est-ce que le fonds consolidé nous paie. Le fonds consolidé nous rem- Proceedings of the Canadian Institute of Actuaries, Vol. XXXVII, No. 2, June 2006

14 Régime d assurance du Québec pour les médicaments d ordonnance (Séance GRP-3) 14 bourse ce que les personnes de 65 ans et plus consomment et les prestataires d assistance emploi. Quand on voit les crédits alloués par le MSSS, c est ce qu ils nous versent pour compenser la prolongation des brevets au Québec. Les frais d administration de la Régie, les frais d administration, l intérêt. Le fond d assurance médicaments paie des intérêts au fonds consolidé de la province parce que le fonds de l assurance médicaments n a pas été constitué. Le fonds d assurance médicaments est parti à zéro. Donc la première fois qu on a payé un médicament à quelqu un, il a fallu emprunter ça sur notre marge de crédit. Et le fonds d assurance médicaments année après année est remis à zéro. S il y a des surplus, le surplus est versé au fonds consolidé. Modérateur Gagnon : Est-ce en milliers ou en millions? Conférencier Paquet : C est neuf millions, c est en milliers, c est neuf millions de dollars d intérêt. Modérateur Gagnon : Vous avez raison! Conférencier Paquet : Les personnes que le régime couvre, ce qu il en coûte, la prime, donc je pense que le reste, vous pourrez le consulter. Ça ne concerne que les clients de la Régie dans le fond. On a pas mal fait le tour de ce qui concerne les assureurs privés de leurs clients. Modérateur Gagnon : Je m excuse d être le trouble-fête qui vient interrompre l excellente présentation de Michel pour lequel je le remercie chaleureusement au nom de l Institut canadien des actuaires. Alors merci beaucoup Michel! Applaudissements. Modérateur Gagnon : Ça termine cette session-ci. Je vous invite quand même à venir saluer Michel si vous voulez parler un peu plus avec lui. Conférencier Paquet : Je suis disponible si vous avez des questions ou si vous voulez jaser du régime. Je suis très disponible, à votre entière disposition. Merci. Délibérations de l Institut canadien des actuaires, Vol. XXXVII, n o 2, juin 2006