PRISE EN CHARGE PERI-OPERATOIRE D UN PATIENT SOUS AVK

Transcription

1 Questions pour des champions en anesthésie 39 PRISE EN CHARGE PERI-OPERATOIRE D UN PATIENT SOUS AVK A. Steib, B. Ickx*, P. Plobner, J-P. Dupeyron, Département d Anesthésiologie, Hôpital Civil, Strasbourg, France, *Hôpital Erasme, Bruxelles, Belgique INTRODUCTION Les antagonistes de la vitamine K (AVK) sont utilisés pour prévenir la maladie thromboembolique veineuse et/ou artérielle. Administrés par voie orale, ils sont le plus souvent prescrits au long cours, durant plusieurs mois voire plusieurs année. La prise en charge périopératoire d un patient sous AVK dépendra du degré d urgence de l acte, de son risque hémorragique et de l indication de la prescription avec en filigrane le risque thrombotique induit par l arrêt du traitement [1-5]. 1. AVK : PHARMACOLOGIE, SURVEILLANCE ET INDICATIONS 1.1. PHARMACOLOGIE DES AVK Les AVK ont une structure chimique voisine de celle de la vitamine K dont ils inhibent l action par compétition. Celle-ci intervient dans la dernière étape de la synthèse des facteurs de coagulation. Les protéines vitamine K1 dépendantes sont 4 facteurs de coagulation (facteurs II, VII, IX, et X) et 2 inhibiteurs physiologiques (protéine C et protéine S). Les AVK sont dérivés de la coumarine ou de l indanedione [6]. La répercussion de l action des AVK dépend de la demi-vie des facteurs inhibés ; celle-ci est très courte pour le facteur VII et la protéine C (6-7 h), moyenne pour le facteur IX (14 h) et longue pour les facteurs X (40 h) et II (60 h). Elle est également tributaire du délai et de la durée d action de l AVK. Il existe ainsi des médicaments d action rapide et de courte durée d action (acénocoumarol, phenindione) et d autres à durée d action prolongée (fluindione, warfarine, tioclomarol). Leurs caractéristiques pharmacologiques sont répertoriées dans le Tableau I. La biodisponibilité des AVK absorbés par voie orale est de 80%. Leur métabolisme est hépatique suivi d une élimination urinaire et fécale. De nombreuses interactions médicamenteuses sont décrites (Tableau II) SURVEILLANCE DU TRAITEMENT La surveillance biologique du traitement par AVK fait appel à la mesure du temps de prothrombine (ou temps de Quick). Il est sensible aux facteurs VII, X et II mais aussi au facteur V non vitamine K dépendant. Il a été longtemps exprimé en pourcentage ou

2 40 MAPAR 2001 en ratio malade/témoin. Mais les résultats étaient très disparates selon le réactif utilisé. Aussi est-il tenu compte de ce réactif dans une approche de standardisation qui préconise la surveillance par le biais de l INR (International Normalised Ratio). Le rapport temps de prothrombine malade/témoin est élevé à la puissance ISI (International Sensitivity Index) [7-10]. La zone thérapeutique de l INR est le plus souvent comprise entre 2 et 3. Mais en cas de risque thrombotique majeur, l INR requis peut être supérieur, compris entre 3 et 4,5. Compte tenu de la variation de la demi-vie des facteurs de coagulation, l INR surestime la protection antithrombotique en début de traitement et surestime la correction après l arrêt du traitement ou l adjonction de vitamine K. Ces modifications sont liées aux variations très rapides du facteur VII qui occultent les variations plus lentes des autres facteurs. L allongement du TCA est inconstant chez le patient sous AVK, non proportionnel au déficit en facteur vitamine K dépendant et variable selon les réactifs ; son utilité dans la surveillance du traitement n est pas démontrée. Tableau I Caractéristiques pharmacologiques des AVK ; (C) : coumarinique, (I) : dérivé de l indanedione T1/2β Délai action Durée action Retour Nle arrêt Posologie moyenne Dose Cp (h) (h) (h) (j) (mg.j -1 ) mg T1/2 β courte (C) Acénocoumarol 8 à 9 24 à à 96 2 à 3 2 à 10 1 ou 4 (Sintrom ) (I) Phénindione 5 à10 36 à à 48 2 à 4 50 à (Pindione ) T1/2 β longue (C) Tioclomarol (Apegmone ) à à 96 2 à 4 4 à 8 4 (I) Fluindione (Préviscan ) à à 72 3 à 4 5 à (C) Warfarine (Coumadine ) 35 à à à à 5 2 à 15 2 ou INDICATIONS ACTUELLES. CONTRE-INDICATIONS. RISQUES INDICATIONS Les AVK sont efficaces dans la prophylaxie des thromboses veineuses profondes ; ceci a été démontré en prévention primaire en chirurgie orthopédique. Ils sont prescrits dans le traitement curatif des thromboses veineuses profondes (TVP). La durée de ce traitement dépend de la nature idiopathique ou secondaire de la thrombose, de sa localisation proximale ou distale, de son caractère inaugural ou récidivant [11]. Il pourrait être limité à 3 mois en cas de risque faible avec thrombose veineuse distale et disparition des circonstances favorisantes (Ex. thrombose surale postopératoire). En cas de risque intermédiaire (thrombose proximale, embolie pulmonaire, persistance de facteurs favorisants), la durée minimale est de 6 mois. Enfin, en cas de risque élevé, le traitement s étendra sur une voire plusieurs années [8-11]. L INR cible dans ces circonstances est compris entre 2 et 3.

3 Questions pour des champions en anesthésie 41 La prévention d un accident thrombo-embolique artériel par les AVK est réalisée chez certains patients atteints de valvulopathies, de troubles du rythme, de cardiopathies ischémiques ou porteurs de prothèses valvulaires cardiaques [2]. En cas de sténose ou d insuffisance mitrale, le traitement paraît justifié si le patient est en fibrillation auriculaire ou s il est en rythme sinusal mais présente des facteurs de risque (diamètre auriculaire G > 50 mm, thrombus de l OG, sténose serrée, antécédent thrombo-embolique). Chez les patients porteurs de prothèse valvulaire cardiaque mécanique l anticoagulation est assurée indéfiniment [8]. Elle est de l ordre de 3 mois pour les prothèses biologiques en l absence de facteur de risque embolique surajouté. L INR cible dépend du type de prothèse. Il sera compris entre 3 et 4,5 pour les prothèses mitrales mécaniques, les prothèses aortiques de 1 ère génération (Starr-Edwards, Björk-Shiley standard, Omniscience) et les prothèses mécaniques aortiques chez les patients ayant des facteurs de risque. Un INR compris entre 2 et 3 semble suffisant pour les prothèses mécaniques aortiques de deuxième génération (valves à ailette, Björk-Monostrut) sans facteur de risque associé et les prothèses biologiques. Tableau II Principales interférences médicamenteuses avec les AVK Potentialisation Inhibition Interaction hautement probable Alcool Barbiturique Amiodarone Carbamazépine Cimétidine Rifampicine Cotrimoxazole Sucralfate Erythromicine Fluconazole Isoniazide Métronidazole Miconazole Oméprazole Propafénone Propranolol Interaction probable Ciprofloxacine Dicloxacilline Dextropropoxyphène Tétracyline Interaction possible Acide acétylsalicylique Azathioprine Ketoprofène Ciclosporine Norfloxacine Ofloxacine Propoxyfène Interaction douteuse Céfamandole Céfazoline Héparine

4 42 MAPAR 2001 En cas de fibrillation auriculaire, le risque de complications emboliques cérébrales est proche de 5 % par an en l absence de traitement. Au delà de 75 ans, les AVK sont plus volontiers prescrits (INR entre 2 et 3). Entre 65 et 75 ans l emploi des AVK ou de l aspirine est licite ; en dessous de 65 ans l aspirine est souvent administrée en première intention. L emploi des AVK dans les cardiopathies ischémiques est discuté ; il serait indiqué lors de la phase aiguë d un infarctus du myocarde antérieur étendu, en cas de paroi ventriculaire anévrismale, de dysfonction du ventricule gauche, de FA ou d antécédents thromboemboliques.la warfarine a démontré son efficacité en prévention secondaire après un infarctus du myocarde, effet renforcé par l association à l aspirine [12] CONTRE-INDICATIONS Les contre-indications à l utilisation des AVK sont la cirrhose hépatique décompensée, l hypertension artérielle non contrôlée, un accident vasculaire cérébral récent, la chirurgie intracrânienne ou le traumatisme crânien récent, un ulcère gastroduodénal évolutif, des varices œsophagiennes, une coagulopathie. Ces médicaments sont théoriquement contre-indiqués au cours de la grossesse, car ils induisent un risque d embryopathie au cours du 1 er trimestre et un risque hémorragique fœtal au cours du dernier trimestre RISQUES Les risques du traitement par AVK sont essentiellement hémorragiques ; les accidents surviennent plus volontiers en début de traitement, au-delà de 65 ans. Le risque est majeur pour des valeurs d INR > 4. Les autres effets indésirables sont plus rares : allergie, cytopénie pour les dérivés coumariniques, hépatite et insuffisance rénale pour les dérivés de l indanedione. La survenue de nécrose cutanée est observée dans 1/ cas lors de l instauration du traitement. Elle serait liée à la diminution rapide de la protéine C (T1/2 vie = 6 h) induisant un état transitoire d hypercoagulabilité avec thrombose dans la circulation cutanée. Elle est prévenue par le maintien d une anticoagulation efficace par héparine jusqu à l obtention de l INR cible. Elle doit faire rechercher un déficit constitutionnel en protéine C. 2. PATIENT SOUS AVK ET CHIRURGIE PROGRAMMEE La gestion du traitement AVK avant un acte chirurgical programmé ne peut être univoque. Elle dépend de l indication du traitement, du risque thrombotique de l arrêt comparé au risque hémorragique de sa poursuite ou de son relais par un traitement héparinique. Elle devra tenir compte du geste chirurgical envisagé et du type d anesthésie prévu. Bien que le risque thrombotique veineux soit accru dans la phase péri-opératoire il n existe pas d étude montrant que la chirurgie majore le risque thrombotique artériel en cas de FA ou de prothèse valvulaire mécanique [8, 9, 14]. Si le risque hémorragique chirurgical est mineur, facilement maîtrisable par des gestes d hémostase locale (biopsies cutanées), certains auteurs recommandent la poursuite du traitement quelle que soit son indication avec maintien de l INR entre 2 et 3 [6] En cas de risque hémorragique chirurgical qui peut mettre en jeu le pronostic vital (hémorragie cataclysmique) ou fonctionnel (chirurgie de lœil, du cerveau, de l oreille) ou encore lorsque les difficultés d hémostase sont connues (résection prostatique par exemple), il est licite d atteindre une zone de sécurité avec un INR 1,5. Cet objectif impose l interruption du traitement durant un délai qui tient compte de la demi-vie des médicaments. Un arrêt de 48 à 72 h est en général suffisant pour les AVK de courte durée d action ; un délai plus long (72 h voire plus) est requis pour le Préviscan ou la Coumadine (Tableau I). Il est d autant plus long que l INR initial est élevé ; la décroissance de l INR est ralentie chez le patient âgé ; il existe une grande variation interindividuelle.

5 Questions pour des champions en anesthésie 43 La nécessité d un relais préopératoire par un traitement héparinique n est pas consensuelle et l attitude nord-américaine diffère de l attitude européenne. Ainsi, Kearon et Hirsh [3] préconisent-ils un traitement substitutif préopératoire par héparine IV à doses efficaces chez les seuls patients ayant eu un accident thrombo-embolique veineux ou artériel récent ( 1 mois). Dans les autres cas (FA, valve mécanique 2 e génération) le risque thrombotique d un arrêt de courte durée ne semble pas majoré en l absence de facteurs de risque surajoutés ; à l inverse le risque hémorragique serait augmenté en cas de relais systématique préopératoire. Leurs recommandations sont fondées sur l analyse récente d études prospectives et randomisées, comparant le devenir de patients traités par AVK ayant bénéficié ou non d un relais préopératoire. L attitude européenne est moins limitative et la plupart des patients sous AVK sont traités par héparine en relais pré-opératoire. Ce dernier peut comporter différentes modalités. L administration d héparine non fractionnée (HNF) par voie IV est tributaire d une hospitalisation. Elle est débutée quand l INR 2 à raison de 15 UI.kg -1.h -1 Le TCA est ajusté pour atteindre 2 à 2,5 fois la valeur témoin du laboratoire. Ceci correspond à une héparinémie comprise entre 0,2 et 0,5 UI.mL -1. La perfusion d héparine sera arrêtée 4 à 6 heures avant l intervention. Une héparinothérapie par voie sous cutanée peut également être proposée. L HNF est administrée à dose curatives ; cependant cette procédure se heurte aux difficultés de gestion, à la biodisponibilité variable avec une efficacité difficilement prédictible. La surveillance par le TCA recherchera les mêmes critères d efficacité que l héparine IV. Le traitement sera arrêté 6 à 8 h avant l intervention. Le relais préopératoire est le plus souvent effectué à l aide d héparine de bas poids moléculaire (HBPM) à dose prophylactique pour un haut risque thrombo-embolique. Cette technique permet une autonomie préopératoire du patient ; cependant le monitorage de l efficacité de l anticoagulation est moins aisé (activité antixa comprise entre 0,8 et 1,3 UI.mL -1 ) de même que l antagonisation de celle-ci. Par ailleurs, pour l heure, les HBPM n ont pas l AMM dans cette indication de relais des AVK. Le traitement sera interrompu 12 h avant la chirurgie. Si l attitude européenne et nord-américaine est différente avant l intervention, les modalités de traitement postopératoire sont superposables. Tous les patients traités par AVK en phase préopératoire justifient d une anticoagulation postopératoire. L anticoagulation par héparine NF IV ou sc sera reprise environ 12 heures après l intervention voire plus tard s il persiste un risque hémorragique. Les doses utilisées en préopératoire sont reconduites et visent à retrouver les mêmes objectifs de TCA et/ou d héparinémie. Les HBPM seront également prescrites 12 h après l acte vulnérant [1]. Le traitement oral est repris dès que l alimentation est possible. Il sera initialement combiné à l administration d héparine. Ses besoins diminuent en général de 20 % à partir de J3 et l héparine sera arrêtée dès l obtention de l INR cible. Une dose initiale de charge en AVK n est pas recommandée dans un contexte postopératoire [13]. La prise de la dose de maintien assure un relais plus nuancé avec des risques hémorragiques moindres. Le risque d interférences médicamenteuses est important. De nombreux médicaments prescrits au cours de la phase postopératoire sont susceptibles de modifier l efficacité des AVK ; certains ont un effet d inhibition, d autres de potentialisation de leurs effets (Tableau II). De même, la cinétique des AVK est modulée par l hypoalbuminémie, l insuffisance rénale et hépatique. Des contrôles rapprochés d INR sont indispensables pour ajuster au mieux la posologie.

6 44 MAPAR 2001 Dans ce contexte de chirurgie programmée, la réalisation d une ALR est possible en respectant les délais séparant l arrêt du traitement de relais ou sa reprise et la ponction ou le retrait d un dispositif (cathéter). Cette attitude est surtout valable pour les anesthésies rachidiennes ou certains blocs tel le bloc du plexus lombaire. 3. PATIENT SOUS AVK ET CHIRURGIE EN URGENCE Le risque hémorragique chez le patient traité par AVK et opéré en urgence est réel pour la plupart des actes. Il est d autant plus élevé que l INR est augmenté [14]. Selon le délai qui sépare l admission du patient et l acte chirurgical, plusieurs solutions sont envisageables. Si l on dispose d un délai de 12 h, l administration de vitamine K per os ou par voie IV (1à 2 mg) [14, 15] permet de corriger l INR. Les posologies élevées (10 mg) ne sont pas recommandées car elles entraînent une résistance aux AVK qui peut perdurer pendant 1 semaine et gêner la reprise postopératoire du traitement. Lorsque le délai opératoire est court, inférieur à 12 h, l injection de concentré de PPSB (prothrombine, proconvertine, facteur Suart, facteur antihémophilique B) à raison de 1 UI.kg -1 minore l INR de 0,15 (ou majore le TP de 1,5 %) [1, 14, 16].Un contrôle de l INR est réalisé dans les 30 min suivant l injection. Un complément de dose peut être nécessaire pour atteindre le niveau de sécurité. Le coût de ce produit sanguin stable est élevé ; son risque viral est faible. Un surdosage, tel qu il est fréquemment réalisé par l administration systématique, faite à l aveugle, de plusieurs flacons, génère un réel risque thrombotique. L adjonction concomitante de 1 à 2 mg de vitamine K consolide l effet du PPSB dont la durée d action d une injection unique ne dépasse pas 12 heures. L utilisation de plasma frais congelé (10 à 15 ml.kg -1 ) peut être envisagée chez les patients souffrant d insuffisance hépatocellulaire ou dans les chirurgies majeures entraînant des perturbations de l hémostase [17]. Néanmoins la compensation en facteurs de coagulation se fait au prix d un remplissage vasculaire important. La gestion postopératoire du traitement se confond avec celle décrite précédemment en chirurgie programmée. 4. CAS PARTICULIER DE L OBSTETRIQUE Les AVK sont théoriquement contre-indiqués au cours de la grossesse. Cependant, il est reconnu qu un traitement anticoagulant au long cours est nécessaire chez certaines parturientes, notamment en cas de prothèse valvulaire mécanique. Il a été montré dans la littérature que l emploi des AVK durant le 1 er trimestre comportait un risque d embryopathie inférieur à 5 %. Durant le 3 e trimestre, le risque d une hypocoagulabilité fœtale avec anomalies cérébrales est rare. Il apparaît que le risque de complications graves thrombo-emboliques et hémorragiques serait 4 fois supérieur sous héparine au long cours comparée aux AVK. L héparinothérapie est elle même source d embryopathie, de prématurité, de mort in utero et de thrombopénie. C est pour ces raisons que la société française de cardiologie et la société nordaméricaine ont proposé des schémas thérapeutiques utilisant les AVK chez ces patientes spécifiques [8, 18]. La société nord-américaine préconise une héparinothérapie (HNF) sous cutanée par 12 h pendant toute la grossesse ou un relais par AVK s étendant de la 13 e semaine au milieu du 3 e trimestre. La société française de cardiologie propose une héparinothérapie (HNF sc) au cours du 1 er trimestre (TCA = 2 x TCA témoin) et un relais par AVK à partir du 2 e trimestre ou d emblée la poursuite du traitement par AVK chez une patiente informée. Dans les deux cas, la femme enceinte est hospitalisée à la 36 e semaine avec un relais par héparine IV. Celle-ci est arrêtée en début de travail et

7 Questions pour des champions en anesthésie 45 reprise 6 à 12 h après la délivrance. Enfin d autres groupes proposent l administration d HBPM à dose prophylactique haut risque jusqu à la fin de la grossesse. Les HBPM, à l exception de l enoxaparine,n ont pas l AMM en France chez la femme enceinte. Le document de consensus nord-américain [6] considère que l allaitement ne contre-indique pas la prise de warfarine. En France les mentions légales stipulent que l allaitement maternel est une contre-indication aux AVK. CONCLUSION La prise en charge péri-opératoire d un patient sous AVK doit s adapter au trépied terrain/chirurgie/anesthésie. Les périodes de relais peuvent générer des difficultés de gestion qui sont le plus souvent en France managées par les anesthésistes réanimateurs. La mise en place de cliniques d anticoagulants apportera peut-être des solutions pratiques dans ce domaine. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES [1] Schved JF, de Merloose P, Jude B, Toulon P. Utilisation des antivitamines K en pratique médicale courante STV 2000;12:26-39 [2] Ickx B, Steib A, Toulon P. AVK : indications et gestion en chirurgie urgente et non urgente. In M Samama et al Hémorragies et thromboses périopératoires : approche pratique Paris,Masson 2000; [3] Kearon C, Hirsh J. Management of anticoagulation before and after elective surgery. The New England Journal of Medicine;1997: [4] Martin R. Perioperative approach to the anticoagulated patient. Anesthesiol Clin North Am 1999;17: [5] Bullingham A, Priestley M. Anaesthetic management of patients being treated with anticoagulants. Curr Opin Anaesth 1997;10: [6] Hirsh J, Dalen JE, Anderson DR, Pollert, Bussey H et al. Oral anticoagulants: Mechanism of action. Clinical effectiveness and optimal therapeutic. Chest 1998;114:445s-469s [7] Assayag P. Traitements antithrombotiques des affections cardiovasculaires et intervention chirurgicale. Cah Anesthesiol 1999;47:5-9 [8] Steg PG. Recommandations de la Société française de cardiologie concernant les indications et la surveillance du traitement anticoagulant oral. Archives des maladies du cœur et des vaisseaux 1997;90: [9] Hewitt RL, Chun KL, Flint LM. Current clinical concepts in perioperative anticoagulation. Am Surg 1999;65: [10] Kearon C. Perioperative management of long-term anticoagulation. Semin Thrombosis Hemostasis 1998;24:77-83 [11] Couturaud F, Grand Maison A, Kearon C. Durée optimale du traitement anticoagulant de la maladie thrombo-embolique veineuse. Presse Médicale 2000;29: [12] Oger E, Mottier D. Actualités des anticoagulants. Presse Médicale 2000;29: [13] Crowther MA, Ginsberg JB, Kearon C, Harrison L, Johnson J, Massicotte MP, Hirsh J. A randomized trial comparing 5-mg and 10-mg warfarin loading doses. Arch Intern Med 1999;159:46-48 [14] Sié P. Que faire face au risque hémorragique des hypovitaminoses K et des traitements par les antivitamines K? Ann Fr Anesth Réanim 1998;17:14s-17s [15] Nee R, Doppenschmidt D, Donovan DJ, Andrews TC. Intravenous versus subcutaneous vitamin K1 in reversing excessive oral anticoagulation. Am J Cardiol 1999;83: [16] Pindurg, Morsdorf S. The use of prothrombin complex concentrates in the treatment of hemorrages induced by oral anticoagulation. Thromb Res 1999;95:57S-61S [17] Makris M, Greaves M, Philips WS; Kitchen S, Rosendaal FR. Emergency oral anticoagulation reversal: the relative efficacy of infusions of fresh frozen plasma and clotting factor concentrates on correction of the coagulopathy. Thromb Haemost 1997;77: [18] Ginsberg JS, Hirsch J.Use of antithrombotic agents during pregnancy. Chest 1998;114:524s-530s