traitement AVK au long cours AVK : trois molécules Taux d hospitalisation pour effet indésirable médicamenteux en France : 3,2 %

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1 Hémorragies sous AVK - Gestion des AVK périopératoire : recommandations HAS 2008 Charles Marc SAMAMA Services d Anesthésie-Réanimation Cochin - Hôtel-Dieu de Paris AVK : trois molécules traitement AVK au long cours AVK Molécule DCI Posologie ½ vie élimination Etat d équilibre Dose initiale Durée action accidents hémorragiques ½ vie courte acénocoumarol (Sintrom ) cp 4 mg 10 h 2 à 3 j 4 mg 48 à 96 h ½ vie longue fluindione (Préviscan ) cp à 20 mg 30 à 40 h 3 à 4 j 20 mg 48 à 72 h warfarine (Coumadine ) cp à 2 et 5mg 35 à 80 h 3 à 6 j 5 mg 96 à 120 h années Taux d hospitalisation pour effet indésirable médicamenteux en France : 3,2 % Médicaments en cause 46 % 5 % 13 % 7 % 8 % 13 % 8 % Incidence des hospitalisations liées à un accident des AVK : / an 4000 à 5000 morts Anticoagulants AINS Anticancéreux Psychotropes Antiarythmiques Antibiotiques Divers

2 Durée INR Traitement TVP-EP 3 à 6 mois minimum 2 à 3 Cible 2.5 Prévention des embols systémiques : -prothèse valvulaire tissulaire -fibrillation auriculaire -IDM compliqué -Cardiopathie valvulaire 3 mois post op Longue durée Longue durée Longue durée 2 à 3 Cible 2.5 Prothèses valvulaires mécaniques Longue durée 2.5 à 3.5 Voire 4 à 4.5 pour les prothèses mitrales Limites des AVK index thérapeutique étroit % événements / an > 75 ans thromboses + hémorragies thromboses hémorragies INR Eckman N Engl J Med 93 Accidents hémorragiques Français traités par AVK par an 1 ère cause d hospitalisation pour complications iatrogènes (environ hospitalisations/an) 8% des hospitalisations en neurochirurgie pour hémorragie du système nerveux central (environ 1500 patients par an). 50% des accidents pour un INR en zone cible Mortalité: 0,5 à 1% (environ 4000 morts)

3 Surdosage : possibilités existantes vitamine K PPSB vitamine K plasma frais congelé 50 patients - Vit K 1mg J Emerg Med, 2003; 24: PPSB

4 all 42 patients received 2-5mg of IV vit K given simultaneously with Beriplex (Aventis) Prospective, observational study. Neurosurgical intensive care unit, university hospital. 18 patients with OAC-associated intracranial hemorrhage requiring urgent neurosurgical intervention. All patients received 20 UI/kg of PCC (Kaskadil, LFB, factor II (37 UI/ml), VII (10 UI/ml), IX (25 UI/ml), X (40 UI/ml), and heparin (5 UI/ml)) as an intravenous bolus infusion(3 min) and 5 mg of enteral vitamin K. Surgery was started immediately, without waiting for blood sample results. No hemorrhagic or thrombotic adverse effect was observed intra- or postoperatively. PPSB: UI/Kg vs PFC: 800 ml Correction de l INR, 15 minutes après 28/29 patients 0/12 patients Makris et al, Thromb Haemost 1997;77: Quels sont les moyens médicamenteux utilisables en cas d hémorragie grave? Les modalités thérapeutiques suivantes sont recommandées : La vitamine K et les concentrés de complexes prothrombiniques (CCP, aussi appelés PPSB, dont les deux spécialités commercialisées en France sont Kaskadil et Octaplex ) sont les moyens médicamenteux les plus appropriés. Les posologies des CCP sont exprimées en unités de facteur IX et celles de la vitamine K en mg. Sauf en cas d indisponibilité d un CCP, il est recommandé de ne pas utiliser le plasma dans le seul but d antagonisation des effets des AVK (grade B). Administration de CCP : Si l INR n est pas disponible, administrer une dose de 25 UI/kg d équivalent facteur IX, soit 1ml/kg dans le cas d utilisation de concentrés dosés à 25 U/ml de facteur IX (préparations disponibles en France) (Grade C). Si l INR contemporain de l hémorragie est disponible, la dose suivra les recommandations des RCP du médicament utilisé. La vitesse d injection intraveineuse préconisée par les fabricants est de 4 ml/min. Toutefois, des données préliminaires indiquent qu une administration en 3 minutes est possible (niveau 4) Il est recommandé de ne pas utiliser le facteur VII activé recombinant (eptacog α, NovoSeven ) dans le but d antagonisation des effets des AVK (Grade C). Αdministration de vitamine K : L administration concomitante de 10 mg de vitamine K par voie orale ou intraveineuse lente est recommandée, quel que soit l INR de départ (Grade C).

5 Contrôles biologiques La réalisation d un INR dans les 30 minutes suivant l administration du CCP est recommandée. En cas d INR persistant > 1,5, un complément de dose de CCP, adapté à la valeur de l INR suivant le RCP du médicament utilisé, est recommandé. Conduite à tenir vis-à-vis du traitement AVK en cas de chirugie ou acte invasif La réalisation d un INR 6 à 8 heures plus tard, puis quotidiennement pendant la période critique, est recommandée. Risque hémorragique de la chirurgie Risque élevé : Neurochirurgie Chirurgie cardiaque, vasculaire Cancer, Biopsie rénale, Prostate Risque modéré : Chirurgie digestive, thoracique, orthopédique Pacemaker - Vitrectomie - Rétine Risque faible : Cataracte Chirurgie cutanée Chirurgie dentaire Hernie(?), cholécystectomie En pratique, 4 possibilités Chirurgie réglée : On ne change rien (maintien de l AVK) et on opère On arrête transitoirement, sans autre anticoagulant (pas de relais), et on opère AVK relayé par une héparine (HNF ou HBPM) Urgence : PPSB ± vitamine K, et intervention Douketis Thrombosis Research 2003 Procédures qui peuvent être réalisées sans interrompre les AVK 2006

6 Recommandations SFED-GEHT-SFC-SFAR aspirine AVK Risque hémorragique mineur : Gastroscopie ± biopsies Pas d arrêt Pas d arrêt-inr Coloscopie ± biopsies Pas d arrêt Pas d arrêt-inr Echoendoscopie sans ponction Pas d arrêt Pas d arrêt-inr CPRE sans sphinctérotomie Pas d arrêt Pas d arrêt-inr Risque hémorragique modéré: Coloscopie avec polypectomie Pas d arrêt Arrêt CPRE avec sphinctérotomie Pas d arrêt Arrêt Echoendoscopie avec ponction Pas d arrêt Arrêt ( Situations qui imposent un relais par une héparine, ou une simple interruption des AVK, pour un acte programmé

7 Valves cardiaques Arythmie complète par Fibrillation Auriculaire : Score CHADS 2 Mitrale Aortique Insuffisance cardiaque Congestive 1 Hypertension 1 Age 75 ans 1 Diabète 1 Prévention Secondaire: AIT-AVC 2 % D après Heit J, J Thromb Thrombolysis 2001; 12:81-7 % Billes Disque Ailette Fibrillation auriculaire ACCP 2008 Chez les patients porteurs de valves mécaniques cardiaques : le relais pré et postopératoire des AVK par les héparines est recommandé (grade C), quel que soit le type de PVM. Chez les patients en ACFA : le relais pré et post-opératoire des AVK par les héparines est recommandé chez les patients à haut risque thrombo-embolique, défini (niveau de preuve 2) par un antécédent d accident ischémique cérébral, transitoire ou permanent, ou d embolie systémique ; Dans les autres cas, l anticoagulation par AVK peut être interrompue sans relais préopératoire (grade C), mais l anticoagulation est reprise dans les heures postopératoires. Elevé Modéré Faible AVC, Embol systémique CHADS = 5-6 HBPM curatif>hnf HBPM curatif>hnf ou faible dose d HBPM AVC ou Embol systémique CHADS = 3-4 CHADS = 0-2 Pas d ATCD d AVC ni d AIT faible dose d HBPM ou abs de bridging>hbpm curatif ou HNF HAS 2008 Tous les autres patients HBPM curatif (2x/j)>HNF Pas de bridging (preop) Maladie Thrombo-Embolique Veineuse : récidives % cumulé Chez les patients ayant un antécédent de MTEV : le relais pré et post-opératoire des AVK par les héparines est recommandé (grade C) chez les patients à haut risque thromboembolique, défini par un accident (thrombose veineuse profonde et/ou embolie pulmonaire) datant de moins de 3 mois, ou une maladie thrombo-embolique récidivante idiopathique (nombre d épisodes 2, au moins un accident sans facteur déclenchant) ; dans les autres cas, l anticoagulation par AVK peut être interrompue sans relais préopératoire (grade C), mais l anticoagulation est reprise dans les 24 à 48 heures postopératoires. jours D après Heit JA, Arch Intern Med 2000; 160: 761-8

8 Risque thrombotique: synthèse Valve mécanique Fibrillation auriculaire MVTE Risque modéré (VAo ailettes sans FdR associé rythme sinusal) CHADS 0-1 AVC non Autres TVP et EP Risque élevé Toute les valves mécaniques CHADS 2-6 AVC oui EP < 3 mois TVP Prox < 3mois MVTE récidivante FdR associés : FA, antécédents AIT-AVC, diabète, insuffisance cardiaque, âge > 75 ans Patient porteur d une valve mécanique cardiaque Pour les patients traités par AVK pour une valve cardiaque mécanique, dans le cadre d une chirurgie ou d un acte invasif programmé, et en dehors des procédures ne nécessitant pas d arrêt systématique des antivitamines K: 1.Le relais des AVK par des héparines est recommandé en péri-opératoire (grade C). 2.Ce relais peut être effectué par HBPM (hors AMM) à doses curatives en deux injections sous-cutanées quotidiennes, par HNF intraveineuse à la seringue électrique, ou par HNF sous-cutanée (2/3 injections/j) à doses curatives. Ces trois options sont possibles (grade B). Les HBPM étudiées dans cette situation sont l enoxaparine et la dalteparine (niveau 2). 3. En l absence de données de la littérature en péri-opératoire, pour les procédures à risque hémorragique modéré ou élevé, l utilisation à dose curative d HBPM en une injection par jour, ou du fondaparinux, ne peut être recommandée. 4. Les héparines doivent être administrées à doses curatives dans les 6 à 48 h post opératoires, selon le risque hémorragique et le risque thromboembolique. Il est recommandé de ne pas reprendre les héparines avant la 6ème heure. Modalités du relais J-5: dernière prise fluindione, warfarine J-4: pas d héparine (sauf si acénocoumarol) ni d AVK J-3 première dose d HBPM curatif ou d HNF, 48h après dernière prise AVK J-2: HBPM X2 ou HNF sc X2 ou X3 J-1: hospitalisation, contrôle INR HBPM curatif matin J-1 HNF sc soir J-1 Si contrôle INR veille OP > 1,5: vit K 5 mg per os J0 : chirurgie Il est souhaitable que les interventions aient lieu le matin.

9 Conclusion Très bonne efficacité de l association PPSB - vitamine K en cas d hémorragie et/ou de surdosage Injection immédiate - Pas de perte de temps Poursuite possible des AVK ou arrêt simple pour certaines procédures Relais possible par HBPM curative en deux injections par jour Reprise progressive des AVK (après enquête si accident)