LES AVK CHEZ LA PERSONNE AGEE. Armelle GENTRIC 14 mars2008

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1 LES AVK CHEZ LA PERSONNE AGEE Armelle GENTRIC 14 mars2008

2 Antivitamines K - AVK Indications MVTE (au moins 6 mois) AC/FA (souvent à vie) Fluindione (Préviscan) : 72 % (½ vie : 31 heures) (comprimés quadrisécables : 20 mg) Acénocoumarole (Sintrom) : 20 % (½ vie : 8 heures) +++ Warfarine (Coumadine) : 8 % (½ vie : h.) (comprimés sécables 2 et 5 mg) 1 % de la population sous AVK

3 Protocole d initiation d un traitement par COUMADINE (Am J Med 2005 ; 118 : ) J 0 J 1 J 2 J 3 Matin 10 h. INR INR < 1,3 1,3 INR < 1,5 1,5 INR < 1,7 1,7 INR < 1,9 1,9 INR < 2,5 INR 2,5 4 mg (dose d équilibre entre 3 et 4 dans la majorité des études) 4 mg 4 mg 5 mg 4 mg 3 mg 2 mg 1 mg 0 Soir 18 h. COUMADINE INR / 48 h. INR à J 4 INR < 2,5 1 mg Coumadine

4 INR entre 2 et 3 : 6,8 3,4 jours Nombre d INR avant obtention dose de maintien 3,4 1,7 (1 INR tous les 2,7 0,5 jours) Aucun INR 4

5 Surveillance INR : objectif INR le plus proche de 2 (médecin référent) r rent) 2 fois/semaine 15 premiers jours après obtention INR entre 2 et 3 1 fois/semaine pendant 1 mois puis au moins une fois par mois 48 h. après s introduction ou arrêt de tout médicamentm 48 h. après le début d un évènement aigu (fièvre, diarrhée +++) Evaluation gérontologique standardisée Fonctions cognitives IDE +++ Etat nutritionnel Risque de chute Thymie Fonctions sensorielles Education du patient et / ou de l entouragel Carnet de surveillance Alimentation équilibrée

6 Apports quotidiens en vitamine K1 Apports moyens : 1 à 2,5 µg/kg/ soit 50 à 250 µg/j (variations saisonnières) Aliments : pour 100 g 40 à 100 µg : salade verte, choux, brocolis, épinards 5 à 40 µg : petits pois, carottes, huile de soja < 5 µg : tous les autres

7 Prévention de la MVTE en milieu médical Indications Patients alités s pour une affection médicalem aiguë Insuffisance cardiaque stade III ou IV Insuffisance respiratoire aiguë Episode d infection aiguë ou d affection rhumatologique aiguë Associé à au moins un autre facteur de risque thrombo-embolique Age > 75 ans Antécédent de MVTE / varices Cancer Traitement hormonal (oestrogènes ou anti-androgènes) Insuffisance respiratoire ou cardiaque Obésité 3 études : Lovénox 0.4 ml (Médénox) (MVTE 78 % > 75 ans) Daltéparine UI./j (Prevent) Arixtra 2.5 mg/j (Artemis)

8 Traitements curatifs de la maladie veineuse thrombo-embolique Héparine non fractionnée Calciparine 500 UI./24 h. (2 injections) TCA 6ème heure 1.5 à 2.5 temps témoin Plaquettes 2 x / semaine HBPM Anti Xa *Enoxaparine *Lovenox 100 UI./kg/12 h. Daltéparine *Fragmine 100 UI./kg/12 h. Nadroparine *Fraxiparine 85 UI./kg/12 h. *Tinzaparine *Innohep 175 UI./kg/24 h. Nadroparine *Fraxodi 171 UI./kg/24 h. *Fondaparinux *Arixtra 7.5 mg/24 h. Contre-indication Clairance < 30 ml/mn Si poids < 40 kgs Insuffisance rénale Anti Xa 3 ou 4 heures après 3ème injection (protocole à 2 injections) 4 ou 5 heures après 2ème injection (protocole à 1 injection) Plaquettes 2 fois/semaine Aucune surveillance biologique Contre-indication Clairance < 30 ml/mn

9 Accidents hémorragiques des AVK 1ère cause d hospitalisation pour effets secondaires médicamenteux ( / an) Fatals Majeurs Mineurs % / an % / an 6-10 % / an (Enquête pharmacovigilance 01/2003)

10 Surdosage en AVK : traitement Absence de saignement «significatif» INR < 5 // AVK INR quotidien Reprise INR < 3 (dose moindre) 5 INR < 9 Vit. K1 : 1 à 2 mg p. o. (ss/cut) Reprise AVK (dose réduite) INR < 3 INR 9 Vit. K1 : 5 à 10 mg p. o. ou ss/cut. Contrôle INR 6ème heure Reprise AVK (dose réduite) INR < 3 Saignement majeur Vit. K1 : 10 mg IV lente (30 ) PPSB ou PFC (à répéter / 12 h.) (Chest 2004 ; 126 : 204S 233S)

11 Facteurs de risque hémorragiquesh Age? Niveau d anticoagulation INR > INR : risque x 1.43 (Ann Neurol 1997 ; 42 : ) Début de traitement 90 premiers jours (premier mois) (Arch Int Med 2000 ;160 : ) Comorbidités chroniques ou aiguës Malnutrition Nombre de médicaments > 7 OR : 6.14 ( ) (Arch Int Med 2004 ; 164 : ) Education insuffisante OR : 8.83 (2 50.2) (Arch Int Med 2004 ; 164 : ) Altération cognitive? Chute?

12 +++ Intéractions médicamenteuses (BMJ 2003 ; 326 : ) INR AINS Sulfamides MICONAZOLE PARACETAMOL AMIODARONE ISRS ASPIRINE (100 mg) Antibiotiques IPP GINKO Plantes INR : 48 h. après introduction ou arrêt de tout traitement après tout évènement aigu (fièvre)

13 FA : facteurs de risque emboliques Age ( continue du risque) HTA Diabète Insuffisance cardiaque Antécédents AVC/AIT RR (AVC) 1.4 / décennie CHADS (JAMA 2001 ; 285 : )

14 FA : recommandations HAS mai 2007 Pas de facteur de risque : Aspirine mg 1 facteur de risque modéré : Aspirine ou AVK (INR 2-3) en fonction du contexte et des préférences du patient (CHADS1) AVC / AIT ou 2 FR modérés : AVK (INR 2-3) (CHADS2)

15 Risque hémorragiqueh faible Maintien AVK Chirurgie dentaire Cataracte Endoscopie diagnostic Chirurgie cutanée Cure de hernie Chirurgie scrotale Coronarographie Risque hémorragiqueh élevé Arrêt AVK possible une semaine si risque embolique modéré (1 FR) Si arrêt AVK > une semaine ou risque embolique élevé (AVC/AIT ou 2 FR) relais Héparine (posologie et durée à discuter au cas par cas (HAS mai 2007) Biopsie ou ponction d un tissu non compressible Ponction d une artère non compressible Implantation d un PM Chirurgie intra-abdominale, vasculaire, orthopédique, cardiothoracique Prostatectomie Neurochirurgie