Agrafe à mémoire entraxes 20 dans les ostéotomies et les arthrodèses de l avant-pied

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Simon Jean-Christophe Paquin
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1 168 Reconstruction de l avant-pied Agrafe à mémoire entraxes 20 dans les ostéotomies et les arthrodèses de l avant-pied Définition, historique, généralités Cette agrafe procure une compression permanente à la fois au niveau des extrémités des branches et de la partie ovale qui les réunit. Depuis les quinze dernières années, nous avons utilisé une agrafe à mémoire dans une indication, l ostéotomie diaphysaire du gros orteil (voir page 78). C est une agrafe dont la distance entre les deux branches est de 12 mm. Cette agrafe n est pas assez puissante pour les indications d ostéotomies ou d arthrodèses au niveau de l avant-pied, c est pourquoi nous avons conçu une agrafe beaucoup plus puissante dont l entraxe est de 20 mm, désignée pour les arthrodèses de la MP1, du Lisfranc et certaines ostéotomies métatarsiennes (surtout le 1 er métatarsien). Bien sûr cette agrafe est utilisable aussi au niveau de l arrière-pied. Arthrodèse ou ostéotomies La technique en est facile : une fois que l ostéotomie ou la préparation de l arthrodèse a été faite, une fixation temporaire est effectuée puis le guide détermine la position des deux mèches, la longueur des branches est mesurée, l agrafe est introduite très facilement ; une ou deux agrafes sont nécessaires suivant les indications. Indication et résultats Ostéotomies basales métatarsiennes C est principalement l ostéotomie du 1 er métatarsien, surtout l élévation basale, ou bien l ostéotomie de varisation (Fig. 21a). Pour les autres métatarsiens, nous utilisons seulement cette agrafe dans les cas de pseudarthrose après une autre ostéotomie (Fig. 21a). Fig. 21a. Ostéotomies métatarsiennes fixées avec l agrafe à mémoire 20 (entraxes 20). 1. Ostéotomie de varisation pour hallux varus iatrogéniques (voir Fig. 14c3). 2. Relèvement pour correction d une hyperpression sous le 1 er métatarsien ou pour pied creux. 3. Traitement d une pseudarthrose d une ostéotomie métatarsienne.

Depuis les quinze dernières années, nous avons utilisé une agrafe à mémoire dans une indication, l ostéotomie diaphysaire du gros orteil (voir page 78).

2 Agrafe à mémoire entraxes 20 dans les ostéotomies et les arthrodèses de l avant-pied 169 Fig. 21b1. L agrafe à mémoire 20 dans l arthrodèse de la MTP1. 1. Technique. 1. Les principes de l agrafe à mémoire 20 sont les mêmes que ceux de l agrafe entraxes 12, c est-à-dire la compression bilatérale tant sur la partie ovale qu au niveau des extrémités des branches et l élasticité permanente mais l entraxe (distance entre les deux branches) est de 20 mm et la section des branches, donc la compression, est beaucoup plus importante. 2. Avivement du cartilage jusqu à atteindre l os sous-chondral sans atteindre l os spongieux. 3. Perforations de Pridie. 4, 5. Fixation temporaire par deux broches et vérification de la position correcte du gros orteil dans le plan horizontal et sagittal. Notre règle : pas trop de flexion dorsale (environ 2 cm entre la planche et le talon) et un peu de valgus évalué sur le test de simulation d appui. 6, 7. Mise en place des deux agrafes. 6. La première dans un plan transversal, elle est bicorticale. 7. La seconde dans un plan sagittal, elle est un peu plus proximale et ne traverse pas la corticale plantaire, pour éviter les problèmes avec les sésamoïdes. Fig. 21b2. L agrafe à mémoire 20 dans l arthrodèse de la MPI. Avantages. 1, 2. Résection minimale permettant de ne pas trop raccourcir le gros orteil. 3. Compression permanente permettant une fusion même en cas de résorption interfragmentaire. 4, 5, 6. Dans le cas d une pseudarthrose avec un autre matériel, bons résultats après uniquement l ablation du matériel et la mise en place des agrafes à mémoire.

3 170 Reconstruction de l avant-pied Fig. 21b3. L agrafe à mémoire 20 dans l arthrodèse de la MPI. Inconvénients. 1. Les branches sagittales proximales sont trop longues. 2. Trop de flexion dorsale : durillon en regard de la face dorsale de l interphalangienne. Difficile à résoudre (ostéotomie de résection plantaire). 3. Trop de flexion plantaire (et mauvaise rotation de l orteil). 4. Le traitement est plus facile avec une ostéotomie oblique de fermeture dorsale. Fixation à l aide de l agrafe à mémoire 20.

Trop de flexion dorsale : durillon en regard de la face dorsale de l interphalangienne.

4 Agrafe à mémoire entraxes 20 dans les ostéotomies et les arthrodèses de l avant-pied 171 Fig. 21b4. Arthrodèse MPI avec l agrafe à mémoire 20. Indications. 1. Hallux limitus. 2, 3, 4. Lésions très importantes de la MPI. 2. Sur un hallux valgus. 3, 4. Avant-pied rhumatoïde (noter la possibilité de préserver le côté droit avec un scarf raccourcissant). 5, 6. Hypercorrection sévère. Arthrodèse de la première métatarsophalangienne (Fig. 21b) Deux agrafes sont utilisées dans des plans perpendiculaires. La technique en est simple et la consolidation est remarquablement fiable, sans doute à cause de la compression permanente procurée par cette agrafe. Très peu de cas de pseudarthrose ou de retard de consolidation ont été observés et d autre part dans quatre cas où une autre fixation avait été faite aboutissant à une pseudarthrose, la fusion a été obtenue sans l addition de greffe avec seulement l ablation du matériel précédent et la mise en place de deux agrafes entraxes 20. Arthrodèse au niveau du Lisfranc Nous connaissons la difficulté d obtenir la fusion dans une telle localisation avec une fixation

Arthrodèse de la première métatarsophalangienne (Fig. 21b) Deux agrafes sont utilisées dans des plans perpendiculaires.

5 172 Reconstruction de l avant-pied Fig. 21c1. Arthrodèse du Lisfranc. Problèmes rencontrés avec la fixation. 1, 2. La fusion est quelquefois difficile au niveau du 1 er rayon même en utilisant deux vis. 3. Elle est également difficile au niveau du 2 e et du 3 e rayon. Fig. 21c2. Arthrodèse du Lisfranc avec l agrafe à mémoire 20. 1, 2. Fusion de la 1 re articulation cunéométatarsienne en cas d arthrose posttraumatique. 3, 4. Fusion isolée de la 2 e cunéométatarsienne. 5, 6. Avec cette agrafe, la chaussure à appui talonnier suffit pour six semaines. 7, 8. Fusion selon la technique de Lapidus (indication : hallux valgus avec articulation cunéométatarsienne arthrosique).

Arthrodèse du Lisfranc avec l agrafe à mémoire 20. 1, 2. Fusion de la 1 re articulation cunéométatarsienne en cas d arthrose posttraumatique. 3, 4.

6 Agrafe à mémoire entraxes 20 dans les ostéotomies et les arthrodèses de l avant-pied 173 Fig. 21c3. Association d arthrodèse de la 1 re cunéométatarsienne et d ostéotomie de Weil des métatarsiens latéraux. Pour équilibrer le raccourcissement des métatarsiens latéraux, l arthrodèse de la 1 re cunéométatarsienne n est pas suffisante. Nous devons réaliser un raccourcissement de la 1 re phalange du gros orteil. traditionnelle. C est là que la compression permanente de l agrafe est très utile procurant une fusion dans pratiquement tous les cas. Cependant la fusion au niveau de la 1 re cunéométatarsienne est plus longue à obtenir et elle demande une immobilisation plus prolongée. Arthrodèses au niveau de l arrière-pied L indication en est l arthrodèse calcanéocuboïdienne et surtout l arthrodèse talonaviculaire où la fusion était ordinairement difficile à obtenir. Conclusion L agrafe à mémoire entraxes 20 peut être utilisée en première intention ou après une pseudarthrose sur fixation avec d autres matériels. Grâce à sa compression permanente, nous observons une fusion dans pratiquement tous les cas, que ce soit dans les arthrodèses ou les ostéotomies de l avant-pied. La seule restriction à l utilisation de cette agrafe provient de ce qu elle donne une compression permanente et que donc son utilisation n est pas recommandée pour une arthrodèse qui comporterait l interposition d un greffon.

Pour équilibrer le raccourcissement des métatarsiens latéraux, l arthrodèse de la 1 re cunéométatarsienne n est pas suffisante.

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