RANDRIAMAHEFA SUIVI ET EVALUATION DU PROGRAMME ELARGI DE VACCINATION AU CSB2 AMBAHIKILY - MOROMBE ( ) Thèse de Doctorat en Médecine

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1 RANDRIAMAHEFA SUIVI ET EVALUATION DU PROGRAMME ELARGI DE VACCINATION AU CSB2 AMBAHIKILY - MOROMBE ( ) Thèse de Doctorat en Médecine

2 UNIVERSITE D ANTANANARIVO FACULTE DE MEDECINE ANNEE : 2003 N 6731 SUIVI ET EVALUATION DU PROGRAMME ELARGI DE VACCINATION AU CSB2 AMBAHIKILY - MOROMBE ( ) THESE Présentée et soutenue publiquement le 19 Août 2003 à Antananarivo Par Monsieur RANDRIAMAHEFA Né Vers 1970 à Ampitatafika Pour obtenir le grade de DOCTEUR EN MEDECINE (Diplôme d Etat) MEMBRES DU JURY : Président Juges Rapporteur : Professeur RAKOTOMANGA Samuel : Professeur ANDRIAMANANTSARA Lambosoa : Professeur RAKOTOMANGA Jean de Dieu Marie : Docteur ROBINSON ANDRIANIRINA Roland

3 UNIVERSITE D ANTANANARIVO FACULTE DE MEDECINE Année Universitaire I- DIRECTION A. DOYEN: M. RAJAONARIVELO Paul B. VICE-DOYENS - Administration et Finances M. RAMAKAVELO Maurice - Appui à la Recherche et Formation Continue M. TEHINDRAZANARIVELO Djacoba Alain M. RAPELANORO RABENJA Fahafahantsoa - Relations Internationales M. RAKOTOBE Pascal - Relations avec les Institutions et Partenariat M. RASAMINDRAKOTROKA Andry - Ressources Humaines et Pédagogie M. RAMAKAVELO Maurice Philippe - Scolarité et Appui à la Pédagogie M. RAKOTOARIMANANA Denis Roland M. RANAIVOZANANY Andrianady - Troisième cycle long, Enseignement M. RABENANTOANDRO Rakotomanantsoa post-universitaire, CAMES et Titularisation M. RAPELANORO RABENJA Fahafahantsoa C- CHEF DE DEPARTEMENT - Biologie M. RASAMINDRAKOTROKA Andry - Chirurgie M. RANAIVOZANANY Andrianady - Médecine M. RABENANTOANDRO Rakotomanantsoa - Mère et Enfant M. RAVELOMANANA Noëline - Santé Publique M. RANJALAHY RASOLOFOMANANA Justin - Sciences Fondamentales et Mixtes M. RAMIALIHARISOA Angeline - Tête et cou Mme. ANDRIANTSOA RASOAVELONORO Violette II- PRESIDENT DU CONSEIL SCIENTIFIQUE: M. RAJAONARIVELO Paul III- COLLEGE DES ENSEIGNANTS: A- PRESIDENT: Pr. RAPELANORO RABENJA Fahafahantsoa B- ENSEIGNANTS PERMANENTS 1) PROFESSEURS TITULAIRES D ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET DE RECHERCHE DEPARTEMENT BIOLOGIE - Immunologie Pr. RASAMINDRAKOTROKA Andry

4 DEPARTEMENT CHIRURGIE - Chirurgie Thoracique Pr. RANAIVOZANANY Andrianady - Clinique chirurgicale et disciplines apparentées Pr. RAMONJA Jean Marie DEPARTEMENT MEDECINE ET SPECIALITES MEDICALES - Endocrinologie et métabolisme Pr. RAMAHANDRIDONA Georges - Médecine Légale Pr. SOAVELO Pascal - Neuropsychiatrie Pr. ANDRIAMBAO Damasy Seth - Pneumologie-Phtisiologie Pr. ANDRIANARISOA Ange - Néphrologie Pr. RAJAONARIVELO Paul DEPARTEMENT MERE ET ENFANT - Pédiatrie néonatale Pr. RANDRIANASOLO Olivier DEPARTEMENT SANTE PUBLIQUE - Education pour la Santé Pr. ANDRIAMANALINA Nirina - Santé Communautaire Pr. RANDRIANARIMANANA Dieudonné - Santé Familiale Pr. RANJALAHY RASOLOFOMANANA Justin - Administration et Gestion Sanitaire Pr. RATSIMBAZAFIMAHEFA RAHANTALALAO Henriette DEPARTEMENT SCIENCES FONDAMENTALES ET MIXTES - Anatomie Pathologique Pr. GIZY Ratiambahoaka Daniel Pr. RANDRIANJAFISAMINDRAKOTROKA - Anesthésie-Réanimation Pr. FIDISON Augustin Pr. RANDRIAMIARANA Joël Pr. RAMIALIHARISOA Angeline DEPARTEMENT TETE ET COU - Stomatologie Pr. RAKOTOVAO Joseph Dieudonné Pr. RAKOTOBE Pascal - Ophtalmologie Pr. ANDRIANTSOA RASOAVELONORO Violette - ORL et Chirurgie Cervico-faciale Pr. RABENANTOANDRO Casimir 2) PROFESSSEURS D ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET DE RECHERCHE : DEPARTEMENT BIOLOGIE - Biochimie Pr. RANAIVOHARISOA Lala DEPARTEMENT MEDECINE ET SPECIALITES MEDICALES - Dermatologie Pr. RAPELANORO RABENJA Fahafahantsoa - Néphrologie Pr. RABENANTOANDRO Rakotomanantsoa - Neurologie Pr. TEHINDRAZANARIVELO Djacoba Alain

5 DEPARTEMENT MERE ET ENFANT - Pédiatrie Pr. RAVELOMANANA RAZAFIARIVAO Noëline DEPARTEMENT SANTE PUBLIQUE - Médecine du travail Pr. RAHARIJAONA Vincent - Santé publique et Recherche Pr. ANDRIAMAHEFAZAFY Barrysson - Nutrition et Alimentation Pr. ANDRIANASOLO Roger - Statistiques et Epidémiologie Pr. RAKOTOMANGA Jean de Dieu Marie DEPARTEMENT TETE ET COU - Ophtalmologie Pr. BERNARDIN Prisca Lala 3) MAITRES DE CONFÉRENCES : DEPARTEMENT MERE- ENFANT - Obstétrique M. RAZAKAMANIRAKA Joseph DEPARTEMENT SANTE PUBLIQUE - Santé Publique M. RANDRIAMANJAKA Jean Rémi DEPARTEMENT SCIENCES FONDAMENTALES ET MIXTES DEPARTEMENT TETE ET COU - Ophtalmologie Mme RASIKINDRAHONA Erline C- ENSEIGNANTS NON PERMANENTS PROFESSEURS EMERITES Pr. RATOVO Fortunat Pr. ANDRIANANDRASANA Arthur Pr. RANDRIAMAMPANDRY Pr. RANDRIAMBOLOLONA Aimée Pr. RAKOTOMANGA Robert Pr. MANAMBELONA Justin Pr. ZAFY Albert Pr. ANDRIANJATOVO Joseph Pr. KAPISY Jules Flaubert Pr. RAZAKASOA Armand Emile Pr. RANDRIANARIVO Pr. RABETALIANA Désiré Pr. RAKOTOMANGA Samuel Blaise Pr. RAJAONA Hyacinthe Pr. RAMAKAVELO Maurice Philippe Pr. RAKOTO-RATSIMAMANGA S.U Pr. RASOLOFONDRAIBE Aimé Pr. RAZANAMPARANY Marcel Pr. RASOLONJATOVO Andriananja Pierre Pr. RAHAROLAHY Dhels Pr. ANDRIAMANANTSARA Lambosoa Pr. RABARIOELINA Lala Pr. SCHAFFNER RAZAFINDRAHABA Marthe Pr. ANDRIANAIVO Paul Armand Pr. RADESA François de Sales Pr. RATSIVALAKA Razafy Pr. Pierre AUBRY Pr. RANDRIARIMANGA Ratsiatery Honoré Pr. RAKOTOZAFY Georges Pr. RAKOTOARIMANANA Denis Roland D- IN MEMORIAM Pr. RAJAONERA Richard Pr. RAMAHANDRIARIVELO Johnson Pr. RAJAONERA Fréderic Pr. ANDRIAMIANDRA Aristide Pr. ANDRIANTSEHENO Raphaël Pr. RANDRIAMBOLOLONA Robin

6 Pr. ANDRIAMASOMANANA Velson Pr. RAKOTOSON Lucette Pr. ANDRIANJATOVO Jeannette Dr. RAMAROKOTO Razafindramboa Pr. RAKOTOBE Alfred Pr. RAVELOJAONA Hubert Pr. ANDRIAMAMPIHANTONA Emmanuel Dr. RABEDASY Henri Pr. RATSIFANDRIHAMANANA Bernard Pr. RAKOTO-RATSIMAMANGA Albert Pr. RAMANANIRINA Clarisse Pr. RALANTOARITSIMBA Zhouder Pr. RANIVOALISON Denys Pr. RAKOTOVAO Rivo Andriamiadana Pr. RANDRIANONIMANDIMBY Jérôme Dr. RAKOTONANAHARY Pr. RAKOTONIAINA Patrice Pr. RANDRIANARISOLO Raymond Pr. MAHAZOASY Ernest Pr. RAZAFINTSALAMA Charles Pr. RANAIVOARISON Milson Jérôme IV- ADMINISTRATION A- SECRETAIRE PRINCIPAL Mme RASOARIMANALINARIVO Sahondra H. B- CHEFS DE SERVICES : 1. ADMINISTRATION ET FINANCES M. RANDRIARIMANGA Henri 2. APPUI A LA RECHERCHE ET FORMATION CONTINUE M. RAZAFINDRAKOTO Willy Robin 3. RELATIONS AVEC LES INSTITUTIONS M. RAMARISON Elysée 4. RESSOURCES HUMAINES Mme RAKOTOARIVELO Harimalala F. 5. SCOLARITE ET APPUI A LA PEDAGOGIE Mme RAZANAJAONA Mariette 6. TROISIEME CYCLE LONG M. RANDRIANJAFIARIMANANA Charles Bruno

7 DEDICACE Je dédie cette Thèse - A Dieu Tout Puissant, «Raha amin'izao fiainana izao ihany no anantenantsika an'i Kristy, dia mahantra indrindra noho ny olona rehetra isika». I. KOR A ma mère, Ce travail est le fruit palpable de ton infatigable soutien moral, financier et le reflet de ton amour profond. Je ne pourrais jamais te remercier assez pour les sacrifices que tu as consentis tout au long de mes études. Retrouves, ici, les résultats de ta persévérance et le témoignage de toute ma reconnaissance et de mon indéfectible affection! - A mon épouse, Tu as toujours partagé mes joies et mes peines. Tout mon amour! - A mes frères et mes sœurs, «Izay mitambatra vato, fa izay misaraka fasika». Vive notre solidarité! - A toute ma famille, Avec l'expression de mes sentiments affectueux. - A mes frères et sœurs chrétiens, Que la grâce de Dieu soit avec vous.

8 A NOTRE MAITRE ET PRESIDENT DE THESE Monsieur Le Docteur RAKOTOMANGA Sam uel Professeur Emérite de Médecine Préventive, de Santé Publique et d'hygiène à la Faculté de Médecine d'antananarivo Ancien Secrétaire Général du Ministère de la Santé Vous nous avez fait un grand honneur en acceptant de nous prodiguer vos conseils et de présider cette thèse malgré vos multiples responsabilités. Veuillez retrouver, ici, l'expression de notre reconnaissance très respectueuse!

9 A NOS MAITRES ET JUGES DE THESE Monsieur Le Docteur ANDRIAMANANTSARA Lambosoa Chirurgien des Hôpitaux Professeur Emérite à la Faculté de Médecine d'antananarivo Monsieur Le Docteur RAKOTOMANGA Jean de Dieu Marie Professeur Titulaire d Enseignement Supérieur et de Recherche en Santé publique à la Faculté de Médecine d'antananarivo Directeur de la Formation et de la Recherche à l'institut National de Santé Publique et Communautaire. travail Pour la gentillesse et l'amabilité avec lesquelles vous avez accepté de juger ce malgré vos multiples occupations. Veuillez trouver, ici, l'expression de notre reconnaissance et notre profonde gratitude! A NOTRE RAPPORTEUR DE THESE Monsieur Le Docteur ROBINSON Andrianirina Roland Diplômé en Méthodes de Santé Publique Médecin de la Surveillance Epidémiologique et de la Médecine des Catastrophes Nous ne saurions combien vous remercier pour l'accueil bienveillant malgré vosnombreuses Veuillez recevoir nos sincères et vifs remerciements! occupations.

10 A NOTRE MAITRE ET DOYEN DE LA FACULTE DE MEDECINE D ANTANANARIVO Monsieur Le Professeur RAJAONARIVELO Paul «Notre profond respect» A TOUS NOS MAITRES ET ENSEIGNANTS A LA FACULTE DE MEDECINE D ANTANANARIVO ET A TOUS CEUX QUI NOUS ONT ENCADRE DURANT NOS STAGES HOSPITALIERS ET DES SERVICES DE SANTE COMMUNAUTAIRE «Vous nous avez beaucoup donné, nous vous remercions infiniment» LA A TOUT LE PERSONNEL TECHNIQUE ET ADMINISTRATIF DE FACULTE DE MEDECINE D ANTANANARIVO «Nos sincères remerciements» MOROMBE A TOUT LE PERSONNEL DU CSB2 D'AMBAHIKILY A TOUS CEUX QUI, DE PRES OU DE LOIN, ONT CONTRIBUE AVEC SYMPATHIE A LA REALISATION DE CETTE THESE. «Toute notre reconnaissance»

11 S O M M A I R E INTRODUCTION 1 Page PREMIERE PARTIE : REVUE DOCUMENTAIRE 3 1.GENERALITES SUR LA VACCINATION Historique Définitions Caractéristiques des vaccins Calendrier vaccinal Mode d administration des vaccins Indications et contre-indications de la vaccination Réactions vaccinales LE PROGRAMME ELARGI DE VACCINATION (PEV) Objectifs du PEV Les différentes stratégies Les indicateurs du PEV Outils de gestion indispensables à un centre de vaccination 15

12 2.5. Respects des conditions de la vaccination Equipements et matériels nécessaires à la vaccination 17 DEUXIEME PARTIE : ETUDE PROPREMENT DITE OBJECTIFS DE L ETUDE Objectif général Objectifs spécifiques METHOGOLOGIE Cadre de l étude Méthode et matériels RESULTATS Cadre de l étude Degré d atteinte des objectifs de la vaccination 26 P age 2.5.Suivi du taux d achèvement des activités de vaccination Indicateurs de suivi pour les vaccinations nécessitant plus d une dose de vaccin 39

13 2.7.Recherche des facteurs de blocage à la vaccination 42 TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES ET DISCUSSION 44 1.CHEZ LES ENFANTS DE 0 A 11 MOIS Analyse des indicateurs LA VACCINATION ANTITETANIQUE CHEZ LES FEMMES ENCEINTES Analyse des indicateurs Le VAT chez la femme en âge de procréer Analyse des indicateurs Recherche des facteurs déterminants 50 QUATRIEME PARTIE : SUGGESTIONS ET RECOMMANDATIONS 52 CONCLUSION 58 BIBLIOGRAPHIE

14 LISTE DES TABLEAUX Pages Tableau n 1 : Conservation des vaccins et dosage 6 Tableau n 2 : Mode d administration des vaccins du PEV 8 Tableau n 3 : Contre-indications des vaccins du PEV 11 Tableau n 4 : Mode de calcul de la population cible du PEV 13 Tableau n 5 : Population cible du PEV pour le CSB2 Ambahikily 25 Tableau n 6 : Couverture vaccinale en BCG dans le secteur du CSB2 Ambahikily 26 Tableau n 7 : Couverture vaccinale en DTCP3 27 Tableau n 8 : Couverture vaccinale en antirougeoleux 28 Tableau n 9 : Couverture vaccinale en VAT chez les femmes en âge de procréer (15 à 49 ans) 29 Tableau n 10 : Couverture vaccinale en VAT2 chez les femmes enceintes 30 Tableau n 11 : Objectifs mensuels pour atteindre 80% chez les 0 à 11 mois 30 Tableau n 12 : Taux d abandon chez les enfants de 0 à 11 mois 41 Tableau n 13 : Calcul des indicateurs pour le monitorage 42 Tableau n 14 : Analyse comparative des indicateurs entre 2000 et

15 Tableau n 15 : Stratégies pour augmenter le taux de couverture chez les enfants de 0 à 11 mois 53 Tableau n 16 : Stratégies pour augmenter le taux de couverture en VAT chez les femmes enceintes 56 Tableau n 17 : Stratégies pour augmenter le taux du VAT chez les femmes en âge de procréer 57

16 LISTE DES FIGURES Pages Figure 1 : Schéma d emplacement des vaccins dans un générateur de froid 7 Figure 2 : Processus de conservation du vaccin 18 Figure 3 : Plan du Secteur Médical d Ambahikily 22 Figure 4 : Plan du CSB2 Ambahikily 23 Figure 5 : Couverture vaccinale en BCG, Figure 6 : Taux comparatif en DTCP3 en Figure 7 : Taux de couverture en ATR, Figure 8 : Couverture en antitétanique des femmes en âge de procréer 29 Figure 9 : Activités mensuelles sur le BCG en 2000, par rapport à l'objectif mensuel 31 Figure 10 : Activités mensuelles de la vaccination BCG en 2001 et par rapport à l'objectif mensuel 32 Figure 11 : Fréquentation du Centre de Santé par les femmes enceintes 33 Figure 12 : Accroissement mensuel des activités en vaccination BCG 34 Figure 13 : Accroissement mensuel des activités en DTCP3 35

17 Figure 14 : Accroissement mensuel des activités en vaccination antirougeoleuse 36 Figure 15 : Etude comparative entre DTCP3 et ATR en Figure 16 : Etude comparative entre DTCP3 et ATR en Figure 17 : Abandon de la vaccination VAT chez la femme enceinte en 2000 et Figure 18 : Abandon de la vaccination antitétanique chez la femme en âge de procréer 40 Figure 19 : Abandon de la vaccination chez les enfants de 0 à 11 mois 41 Figure 20 : Monitorage des activités de vaccination l'année 2000 au CSB2 d'ambahikily 42 Figure 21 : Monitorage des activités de vaccination de l'année

18 LISTE DES ABREVIATIONS ET SIGLES ATR : Vaccination Antirougeoleux BCG : Bacille de Calmette et Guérin CSB2 : Centre de Santé de Base Niveau 2 DTCP : Vaccin contre la Diphtérie, le Tétanos, la Coqueluche et la Poliomyélite DPS : Direction Provinciale de Santé FAP : Femme en âge de procréer (15 à 49 ans ) FE : Femme Enceinte OMS : Organisation Mondiale de la Santé PEV : Programme Elargi de Vaccination SSD : Service de Santé de District VAT : Vaccination Antitétanique PCV : Pastille pour le Contrôle de Vaccin RMA : Registre Mensuel d'activités CPN : Consultation Prénatale PF : Planification Familiale TAV : Taux d'attaque d'une maladie ciblée par le PEV chez les vaccinés TANV: Taux d'attaque d'une maladie ciblée chez les non vaccinés SMEVER : Service des Maladies Epidémiques de Vaccination et des Equipes Mobiles

19 INTRODUCTION En plus des sujets âgés, les enfants de moins d un an constituent une des tranches d âge les plus vulnérables dans une population donnée. En effet, du fait de leur faible résistance face à certaines maladies contagieuses, ils sont exposés aux formes graves de ces maladies, donc au décès (1). Il s avère ainsi primordial d éviter la survenue de ces maladies chez ces enfants. La vaccination constitue un des moyens sûrs, pour éviter ces maladies. Dans ce cadre, l Organisation Mondiale de la Santé (OMS) a lancé un programme intitulé Programme Elargi de Vaccination (PEV), dans le monde entier, à partir de l année Ce programme comprend la vaccination contre 6 maladies : la diphtérie, la coqueluche, le tétanos, la rougeole, la tuberculose et la poliomyélite. Et les résultats sont déjà palpables, car handicaps ont pu annuellement être évités grâce au PEV, ainsi que 3 millions de décès (2)(3). Le PEV rentre ainsi dans la convention du droit de l enfant qui a droit à la survie, à la protection et au développement physique, moral et intellectuel (4). Avec ce programme, l OMS s est fixée comme objectif de vacciner tous les enfants du monde entier contre les 6 maladies avant 1990 (5). Puis les Etats Membres de l OMS ont été appelés à élaborer des plans d actions nationaux jusqu à l an 2000, pour éradiquer la poliomyélite, éliminer le tétanos néonatal et contrôler la rougeole. Pour notre pays, Madagascar a appliqué le PEV sur tout le territoire depuis 1977, dont le Service des Maladies Epidémiques de Vaccination et des Equipes Mobiles (SMEVEM) fut le maître d œuvre. Mais les objectifs annuels n ayant pas toujours été satisfaisants, différentes stratégies de renforcement furent adoptées (2)(6). Des journées nationales de vaccination ont été ainsi effectuées contre la poliomyélite ou pour rattraper les objectifs en terme de taux de couverture. 1

20 Différents problèmes peuvent expliquer la situation, entre autres des causes géographiques d inaccessibilité aux centres de santé, 35% de nos concitoyens étant privés d accès aux services (7) ou le manque de sensibilisation de la population. Nous nous proposons alors d essayer d analyser les entraves aux activités du PEV dans un district rural, au secteur médical du CSB2 d Ambahikily dans le District de Morombe, Province de Toliary. Le but de notre travail est d améliorer le taux de couverture vaccinale du secteur afin d éviter la survenue des maladies chez la tranche vulnérable de la population. L étude est présentée dans 4 parties après cette brève introduction : - première partie : Revue documentaire, - seconde partie : Etude proprement dite, - troisième partie : Commentaires et discussion, - quatrième partie :Suggestions et recommandations, - une synthèse de la recherche constituera la conclusion. 2

21 PREMIERE PARTIE : REVUE DOCUMENTAIRE 1. GENERALITES SUR LA VACCINATION 1.1. HISTORIQUE (1)(8)(9)(10) L idée est extrêmement ancienne. En effet dès l Antiquité, quelques faits empiriques étaient déjà connus et laissaient pressentir une évolution vers la vaccination. Mithridate se préservait contre les poisons par une accoutumance, entre autre par ingestion de sang de canards qui avaient ingéré une série de poisons. Les chevaux et les montagnards de Styrie pouvaient résister à des quantités énormes d arsenic car leur sol en contenait. Il y a 2000 ans, le principe de la vaccination était connu en Asie ; la population savait que l inoculation de la variole bénigne entraînait une protection. Tous ces faits empiriques laissaient donc déjà prévoir la possibilité de transporter ces idées dans le domaine scientifique, ce qui a amené à la découverte des vaccins. Ainsi, en : 1796 : JENNER invente le 1 er vaccin, le vaccin contre la «variole» en inoculant à l homme le virus de la variole de la vache «cow-pox», 1885 : PASTEUR invente le vaccin antirabique, 1896 : WRIGHT, le vaccin antityphoïdique, 1923 : CALMETTE et GUERIN, le vaccin antituberculeux, RAMON produit les premières anatoxines, les anatoxines diphtériques puis tétaniques, 1955 : SALK, le vaccin inactivé contre la Poliomyélite, 1957 : SADON, le vaccin antipoliomyélitique oral, 1958 : EDMONSTON, SCHWARZ, le vaccin vivant atténué contre la rougeole, 1969 : les vaccins contre l hépatite B, la rubéole, les oreillons. 3

22 1.2. DEFINITIONS Vaccin ( lat. vacca = vache ) Substance atténuée qui, introduite dans l organisme, détermine la formation d anticorps capables d immuniser cet organisme contre le germe concerné. Il existe des vaccins préventifs et des vaccins curatifs : Vaccins préventifs : Leur but est de rendre réfractaire à une maladie donnée les personnes qui n en manifestent pas encore les symptômes Vaccins curatifs : Facilitent la guérison d une maladie déjà déclarée Vaccination (11)(12)(13) ingestion d un vaccin. Méthode qui consiste à immuniser l organisme par inoculation ou Immunité (14)(15) Etat réfractaire d une espèce, d une lignée ou d un individu vis-àvis d une maladie infectieuse ou parasitaire. L immunité peut être naturelle ou acquise. Mécanisme de l immunité : (15)(12)(16)(17) L introduction d antigène dans l organisme déclenche 2 types de réaction de défense : une réaction humorale et une réaction cellulaire ou mixte. Réaction humorale : Elle est due aux lymphocytes B qui se différencient dans la moelle épinière et produisent les anticorps. Réaction cellulaire : Elle est le fait des lymphocytes T dont la différenciation est sous la dépendance du thymus. Il n y a pas d anticorps circulants mais la réaction se traduit par l apparition 4

23 d une réactivité spéciale de l organisme ; elle est dite «hypersensibilité retardée» dont le type est l allergie à la tuberculine. Immunité active : C est le cas de la vaccination ; après inoculation d un vaccin, l organisme produit des anticorps dirigés spécifiquement contre l agent pathogène atténué introduit. Immunité passive : On introduit dans l organisme un sérum qui contient déjà des anticorps spécifiques, pour protéger le sujet. Elle est dite passive car l individu ne fabrique pas lui-même les anticorps mais se protège par des anticorps déjà «pré-formés». Immunité mixte : C est la séro-vaccination, qui induit à la fois une réponse active obtenue par la vaccination et une immunité passive, par l inoculation de sérum CARACTERISTIQUES DES VACCINS Présentation du vaccin (18)(6)(12)(3) Les vaccins peuvent être : - liquides, prêts à l emploi - secs ou lyophilisés en poudre ou en cristaux, qu il faudra dissoudre et mettre en suspension. Pour leur conditionnement, ils sont présentés soit en dose individuelle par des ampoules à usage unique ou en flacon collectif de 10 doses (DTC, Hépatite B, Polio, Rougeole), de 20 doses ( BCG, Antitétanique ), selon le fabricant Classification des vaccins (19)(20)(15) Vaccins vivants atténués : BCG, antivariolique, antiamaril, antirougeoleux, antirabique, contre les oreillons, antirubéoleux Vaccins constitués par des agents pathogènes tués : Anticoquelucheux, antipoliomyélitique Salk Lépine, anticholérique, antirabique 5

24 Vaccins constitués d anatoxines, obtenus par action du formol à 4% : Antitétanique, antidiphtérique Vaccins constitués par des extraits polysaccharidiques : Antiméningococcique A et C Dosage et conservation des vaccins (18)(21)(22)(23) En général, les vaccins craignent la chaleur et la lumière. Selon les vaccins, ils doivent être conservés entre -20 et + 8 C. Tableau n 1 : Conservation des vaccins et dosage Vaccin Dose et (présentation ) Nombre et échelonnement des doses Solvant Conservation Rougeole 0,5 ml (10 doses ou 50 doses) 1 dose à 9 mois au plus tôt Solvant spécial 2 ans entre 0 et + 8 C Poliomyélite oral 2-3 gouttes suivant le fabricant (20) 1 dose à la naissance + 3 doses à 4 semaines d intervalle à partir de la 6 ème semaine. Aucun (compte goutte) 6-12 mois entre 0 et + 8 C 1-2 ans à 20 C DTC 0,5 ml (20) 3 doses à 4 semaines d intervalle à partir de la 6 ème semaine de la vie Aucun mois entre 0 et +8 C Ne pas congeler BCG 0,1ml (50) 1 dose à la naissance Solvant salin normal. Maintenir frais 12 mois entre 0 et +8 C Tétanos 0,5ml (20) 2 doses à 4 semaines d intervalle chez les femmes enceintes Aucun 2-3 ans 0 et +8 C Ne pas congeler De ce tableau, résultent un rangement spécial des vaccins mis dans le réfrigérateur et l établissement d un calendrier vaccinal. 6

25 Briquettes d accumulateurs de froid Partie «congélateur» Polio. + Antirougeole DTCoq Partie «réfrigérateur» VAT Ampoule solvant Figure 1 : Schéma d emplacement des vaccins dans un générateur de froid 1.4. CALENDRIER VACCINAL Chez les 0 à 11 mois (23)(24)(25)(3) - BCG et Polio 0 : dès la naissance, - DTC1 et Polio 1 : dès la 6 ème semaine, - DTC2 et Polio 2 : 28 jours après le DTC1 et Polio 1, - DTC3 et Polio 3 : 28 jours après le DTC2 et Polio 2, - Rougeole : à 9 mois (vaccin Schwartz), - DTC rappel et Polio rappel : au moins 12 mois après DTC3 et Polio Calendrier antitétanique - VAT1 au 1 er contact protection 0, - VAT2 1 mois après VAT1 protection 1-3 ans, - VAT3 6 mois après VAT2 protection 5 ans, - VAT4 1 an après VAT3 protection 10 ans, - VAT 5 1 an après VAT4 protection pendant toute la vie féconde. 7

26 Pour éviter le tétanos néonatal, il faut vacciner les femmes enceintes avec 2 doses d anatoxine tétanique, VAT 1 et VAT MODE D ADMINISTRATION DES VACCINS Tableau n 2 : Mode d administration des vaccins du PEV Type de vaccin Mode d administration BCG DTC Hépatite B Antipolio Antirougeole Antitétanique Intradermique Intramusculaire Oral Sous cutané Intramusculaire 1.6. INDICATIONS ET CONTRE-INDICATIONS DE LA VACCINATION Indications (26)(27)(1) Vaccins obligatoires : BCG, Antitétanique, Antipoliomyélitique, Antidiphtérique. Vaccins obligatoires lors des voyages : Choléra, 8

27 Fièvre jaune, Variole. Vaccins conseillés : Anticoquelucheux, Antirougeoleux, Antirubéoleux chez la femme en âge de procréer. Lors circonstances particulières : Antirabique en cas de morsure ou contact avec animal suspect, Antigrippal lors épidémie, Vaccin contre oreillon. Les nouveaux vaccins : Antihépatite B, Antiméningococcique, Antipneumococcique Contre-indications (14)(11)(12) En général, les contre indications correspondent à un état ou à une maladie évolutive existante : - Maladies viscérales graves : Cardiaque, rénale, hépatique, respiratoire ou autres ; - Maladie neurologique : Antécédents de convulsion ou d encéphalopathie ; - Tuberculose évolutive et primo infection ; - Au décours d une intervention chirurgicale ; - Au cours d une maladie infectieuse. 9

28 Particularités chez la femme enceinte (27) La grossesse est une contre-indication pour les vaccins viraux vivants tandis qu il n y a pas de risque pour les vaccins inactifs. Le risque consiste en une contamination ou les effets sur le fœtus. Il ne faut donc pas induire un état de pyrexie chez la femme enceinte et faire entrer un organisme pathogène vivant, surtout en phase d embryogenèse. Vaccins administrables dans les circonstances particulières : Antirabique, Anticholérique, Antiamaril. Les vaccins strictement contre-indiqués chez la femme enceinte sont : BCG, Antipoliomyélitique oral, Antirougeoleux, Vaccin contre oreillon, Antivariolique, Antidiphtérique, Antituberculeux, Antivaricelle, Antityphoidique, Anticoquelucheux. Par contre, on peut administrer les vaccins suivants à la femme enceinte : Antigrippal, Vaccin contre hépatite B, Antitétanique, Antipoliomyélitique injectable Salk Lépine. 10

29 Autres contre-indications du PEV Tableau n 3 : Contre- indications des vaccins du PEV Vaccins Mode d administration Contre indication BCG Intradermique Enfants infectés au VIH symptomatique Enfants atteints d immunodépression (maladie maligne, au traitement de base d agent immunosuppresseur ou à une radiothérapie) Polio Oral Enfants atteints d immunodépression (maladie maligne, au traitement de base d agent immunosuppresseur ou à une radiothérapie) 1.7. REACTIONS VACCINALES (28)(12) - La plupart des vaccins peuvent entraîner un petit pic de température de 38-39, sauf le BCG - Par contre, le BCG peut entraîner au point de vaccination, une ulcération qui peut devenir pustuleuse mais qui disparaît en général après 4 à 8 semaines ; un ganglion peut aussi apparaître (bécégite). - Pour le DTC, d autres réactions peuvent survenir : Choc anaphylactique, Collapsus, Encéphalite, Encéphalopathie, Convulsion non fébrile. - Après la reconstitution des vaccins, Un vaccin lyophilisé reconstitué doit être jeté après 6 heures, sinon, sa réutilisation peut provoquer un choc de type toxique. 11

30 2. LE PROGRAMME ELARGI DE VACCINATION ( PEV ) A Madagascar, différents objectifs ont été fixés selon les années et différentes stratégies ont été appliquées pour atteindre l objectif de vacciner 80% des enfants de 0 à 11 mois : 2.1. OBJECTIFS DU PEV (18)(29) 1976 : début du PEV ; 1977 : vacciner 80% des enfants de 0 à11 mois contre la tuberculose, la diphtérie, la coqueluche et le tétanos ; 1982 à 1986 : vacciner les enfants contre la poliomyélite, le tétanos néonatal et la rougeole ; à partir de 1987 : programme d accélération des activités et adoption de journées nationales de vaccination pour une augmentation rapide du taux de couverture vaccinale (Andron'ny Vaksiny, Fanamafisana ny Andron'ny Vaksiny). Le but de tous ces objectifs est de protéger les enfants contre les 6 maladies avant 1990 et d éradiquer la poliomyélite, éliminer le tétanos néonatal et contrôler la rougeole en l an Actuellement, l objectif est d atteindre et maintenir un taux de couverture effective égal à 90% pour tous les antigènes du PEV LES DIFFERENTES STRATEGIES (2)(6) Stratégie fixe Ce sont les séances de vaccination que l on fait dans les Centres de Santé et qui sont destinées à la population qui habite dans un rayon de 5 Km du Centre Stratégie avancée Elle nécessite un déplacement du personnel pour vacciner la population habitant entre 5 et 10Km autour du Centre de Santé 12

31 Stratégie mobile Elle vaccine la population habitant à plus de 10Km du Centre Stratégie renforcée Journées de mobilisation nationale (campagne de masse) pour vacciner la population cible, comme pour la poliomyélite. Le système de «porte à porte» est appliqué durant ces journées. Surveillance active des maladies cibles du PEV (30) A part la surveillance de routine des activités du PEV sur les rapports mensuels, une surveillance dite «active» a été adoptée. Le principe part de la déclaration d un cas d une maladie ciblée par le PEV afin de riposter par une vaccination autour de ce cas ; ceci après une déclaration du cas, une enquête pour rechercher activement d autres cas. 3 maladies sont concernées par cette surveillance active: la paralysie flasque aiguë, le tétanos néonatal et la rougeole LES INDICATEURS DU PEV Population cible estimée dans un secteur donné Tableau n 4 : Mode de calcul de la population cible du PEV Population cible Proportion par rapport à la Population totale Femmes enceintes 4,5% Naissances attendues 4,0% Femmes en âge de procréer (15 à 49 ans) 23,4% Enfants de 0 à 11 mois 4,0% Taux de couverture vaccinale par antigène 13

32 Nombre de vaccinés x 100 *Population cible *% age de la tranche d âge cible estimée x Population totale Taux de fréquentation du service de vaccination Il est représenté par le taux de couverture en BCG par le service Taux d accessibilité aux services C est le taux de couverture en DTC Taux de couverture C est le taux de couverture en DTC Enfants complètement vaccinés Ce sont les enfants vaccinés jusqu à l ATR, avant l âge de 1 an Taux de non-retour ou taux d abandon 1 DTC 3 x 100 DTC 1 population Taux d efficacité vaccinale 1 TAV x 100 TANV TAV : Taux d attaque d une maladie ciblée par le PEV chez les vaccinés TANV : Taux d attaque de la maladie ciblée chez les non vaccinés Ce calcul est utilisé pour évaluer l efficacité des vaccins dans la Taux de gaspillage de vaccin 14