Document de travail «Conduite de l évaluation interne dans les établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes» Mars 2011

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1 Document de travail «Conduite de l évaluation interne dans les établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes» Mars 2011 DOCUMENT DE TRAVAIL Anesm-MARS

2 Sommaire 1. Introduction... 3 Qu est ce que l évaluation des activités et de la qualité des prestations?...3 Les spécificités des Ehpad...4 L intégration des démarches existantes...4 Le questionnement évaluatif...5 Les articulations entre les obligations réglementaires Les étapes de la démarche d évaluation Définition du cadre d évaluation Recueillir des informations fiables et pertinentes Analyser et croiser les informations recueillies Présentation synthétique de la démarche par domaines d activités Le plan d amélioration, élaboration et suivi L animation de la démarche Les articulations entre les obligations réglementaires Les informations communes à recueillir Des outils pour suivre l activité : des indicateurs de suivi de la qualité Bâtir ses propres indicateurs Les indicateurs proposés par l Anesm Annexes Participants Bibliographie et travaux d appui DOCUMENT DE TRAVAIL Anesm-MARS

3 1. Introduction La loi dispose que les établissements mentionnés à l article L du code de l Action sociale et des familles dont font partie les établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes 1 procèdent à l évaluation de leurs activités et de la qualité des prestations qu ils délivrent, au regard notamment de procédures, de références et de recommandations de bonnes pratiques professionnelles validées ou élaborées par l Agence nationale de l évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux (art. L CASF). Les résultats de l évaluation doivent être communiqués à l autorité ayant délivré l autorisation. Cette recommandation s inscrit dans le programme de travail de l Anesm qui prévoit de développer des recommandations en matière d évaluation interne, par catégorie d établissement. Les objectifs poursuivis sont : articuler la démarche générale d évaluation (interne et externe) autour de repères proposés pour leur caractère décisif dans la qualité des activités et prestations délivrées dans les Ehpad. promouvoir, à travers l évaluation, une réflexion collective sur la pertinence des activités, prenant pour appui les effets pour les personnes accueillies. consolider les outils de pilotage des établissements : la remontée régulière d informations sur le fonctionnement et les effets pour les résidents, permet des ajustements selon une périodicité adaptée aux spécificités des personnes accompagnées. Qu est ce que l évaluation des activités et de la qualité des prestations? Les établissements sont soumis à une réglementation propre à chaque activité concernant notamment la sécurité des soins et des personnes et la mise en place des obligations inscrites dans la loi du 2 janvier 2002 rénovant l action sociale et médico-sociale. Le respect de ces exigences est de la responsabilité de la direction de l établissement, le contrôle de leur conformité aux textes appartenant aux autorités de contrôle et de tarification. Quant à l évaluation des activités et de la qualité des prestations, elle introduit le questionnement suivant : Dans le cadre des missions imparties, les prestations proposées répondent-elles aux besoins et attentes spécifiques des personnes accompagnées ou accueillies? 2 L évaluation est à distinguer des démarches d audit, certification et contrôle mais elle en est complémentaire; elle est centrée sur les activités qui concernent directement les usagers et les conditions de leur réalisation.elle porte sur les effets de l accompagnement pour les résidents, leur adéquation aux besoins et attentes des personnes accueillies, leur cohérence avec les missions imparties et les ressources mobilisées et permet d interroger le cœur de métier, c'està-dire les réponses apportées aux résidents. C est une démarche participative qui crée les conditions pour faire évoluer les compétences collectives. Sur le plan de la méthode, elle nécessite une rigueur méthodologique dans l objectivation et le choix de critères pertinents qui passe par un recueil d informations précises et ciblées Elle intègre donc les points de vue de l ensemble des acteurs concernés : professionnels intervenants extérieurs, proches et résidents. Les difficultés d expression spécifiques que peuvent rencontrer ceux ci doivent être prises en compte. 1 6 du I de l article L du CASF 2 Recommandation de l Anesm «La conduite de l évaluation interne dans les ESSMS» DOCUMENT DE TRAVAIL Anesm-MARS

4 Les spécificités des Ehpad Les finalités Le cœur de métier des Ehpad est d accueillir, soigner, soutenir et accompagner des personnes âgées dépendantes 3, La qualité de vie, à laquelle concourt la qualité de l accompagnement et celle des soins, est la finalité principale et doit être évaluée quelle que soit la situation des personnes ; L intégration de toutes les dimensions de l accueil et la coordination des interventions procèdent de la cohérence de l accompagnement ; La personnalisation de celui-ci est primordiale. Les travaux du programme «Qualité de vie en Ehpad» conduit par l Anesm sont en cours ; ces travaux s appuient sur des études portant sur les dimensions essentielles de la qualité de vie et décrira de manière détaillée les pratiques professionnelles recommandées qui y concourent. L organisation des établissements Chaque Ehpad signe une convention tripartite valable pour une période de cinq ans. Cette convention est fixée sur la base du respect d un cahier des charges applicable aux établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes. Elle a valeur d engagement dans une démarche de promotion de la qualité de l accompagnement de la part de tous les partenaires, c'est-à-dire, les responsables d établissement et les autorités de contrôle et de tarification. Les obligations réglementaires auxquelles sont soumis les Ehpad contraignent leurs équipes à rendre compte très régulièrement du respect de la réglementation en vigueur, de leur activité, des conditions de mise en œuvre et du niveau de réalisation des objectifs d amélioration de la qualité. Nombres d informations à recueillir et analyser pour rendre compte et négocier les termes des conventions sont communs à ces différents types d obligations. Cette recommandation va s attacher à mettre en évidence les articulations et les points communs. Cependant, la démarche évaluative se distingue par la finalité du questionnement collectif qu elle introduit sur l adaptation des réponses apportées aux besoins et attentes des résidents. L intégration des démarches existantes Les recommandations de l Anesm Ce document est élaboré en cohérence avec les repères énoncés dans les recommandations de pratiques professionnelles produites par l Agence : recommandations transversales sur la culture de la bientraitance, les attentes et le projet personnalisé, le projet d établissement, le rôle de l encadrement dans la prévention de la maltraitance, l ouverture de l établissement à et sur son environnement, l adaptation des personnels à l emploi ; 3 L article L prévoit que les établissements assurant l hébergement des personnes âgées dépendantes doivent passer une convention pluriannuelle avec le président du conseil général et l autorité compétente pour l assurance maladie. Les partenaires conventionnels s engagent dans une démarche d amélioration continue de la qualité garantissant à toute personne âgée dépendante accueillie en établissement les meilleures conditions de vie, d accompagnement et de soins. (Arrêté du 26 avril 1999 rectifié fixant le contenu du cahier des charges de la convention pluriannuelle prévue à l article L du CASF) DOCUMENT DE TRAVAIL Anesm-MARS

5 recommandations dédiées spécifiquement à l accompagnement des personnes âgées, notamment «l accompagnement des personnes atteintes d une maladie d Alzheimer ou apparentée en établissement médico-social» ; le programme de recommandations sur «la qualité de vie en EHPAD», en cours d élaboration ; Les recommandations de pratiques professionnelles de l HAS Dans cette recommandation sont également pris en considération : Les recommandations de la Haute autorité de santé (HAS) ayant trait aux dimensions du soin et de la gestion des risques s appliquant aux populations accueillies en EHPAD ; Les indicateurs pour l amélioration de la qualité et de la sécurité des soins dans les établissements de santé de soins de suite ou de réadaptation (IPAQSS) ; Les indicateurs de pratique clinique : alerte et maitrise iatrogénique dans la maladie d Alzheimer. Les outils de diagnostic L élaboration et le renouvellement des conventions tripartites : la réalisation d une auto-évaluation interne basée sur les éléments du cahier des charges du renouvellement de la convention tripartite (avec l outil ANGELIQUE ou les autres outils existants conformes à l arrêté du 26 avril 1999 modifié) a constitué le vecteur principal d entrée des équipes des Ehpad dans la démarche d évaluation. Le présent document se réfère à ces pratiques. Le questionnaire bientraitance de l Anesm : dans le cadre de la mission d évaluation de la «Bientraitance des personnes âgées accueillies en établissement», l Anesm a réalisé et exploité un questionnaire destiné à accompagner les Ehpad dans le développement d une culture de bientraitance. Il s inscrit en complémentarité et en support de la démarche d évaluation interne. Le guide «gestion des risques de maltraitance en établissement» : élaboré par le comité national de vigilance contre la maltraitance des personnes âgées et adultes handicapés, il a vocation à être un outil d aide d une démarche de gestion des risques de maltraitance. Les démarches qualité et de certification développées dans le secteur des personnes âgées : démarches volontaires des établissements, elles sont centrées sur l assurance de la qualité d une organisation. Elles ne poursuivent pas les mêmes objectifs que le dispositif d évaluation instauré par la loi ; cependant certaines des informations recueillies au cours de ces démarches font partie des éléments nécessaires au questionnement évaluatif. Le questionnement évaluatif Les étapes du processus évaluatif Définition du cadre d évaluation : missions, analyse des besoins et attentes de la population effectivement accompagnée, objectifs d accompagnement spécifiques et critères d appréciation des activités et prestations ; Recueil d informations sur le déploiement des principales activités et leurs effets pour les usagers ; Analyse des informations recueillies au regard des pratiques déployées et des conditions de réalisation des activités (organisation et management, intégration des ressources internes et externes, partenariat ) et élaboration d un plan d amélioration. DOCUMENT DE TRAVAIL Anesm-MARS

6 Les repères proposés pour apprécier la pertinence des activités et la qualité des prestations porteront sur les grands registres d activités contributives de la qualité de l accompagnement en Ehpad 4 : La personnalisation des interventions et des parcours, coordination des interventions ; Les activités concourant au maintien de l autonomie, au maintien d une identité personnelle et sociale ; Les activités de soins, de prévention et de gestion des risques inhérents à la situation des personnes et à l institutionnalisation ; La mise en œuvre de l effectivité des droits individuels et collectifs en adéquation avec les capacités des personnes accueillies ; L accompagnement de la fin de la vie. Comment entrer dans la démarche d évaluation? Pour faciliter la mobilisation, plusieurs entrées peuvent être préconisées qui permettent de répondre aux priorités de l établissements ou service. Il s agit de formuler un questionnement adapté à son actualité et d inscrire culturellement la démarche évaluative dans les activités quotidiennes 5. La réalisation d un objectif principal de l établissement : à travers l examen détaillé d un axe majeur de ses missions, Un point faible ou un dysfonctionnement de la mise en œuvre des activités peut être repéré collectivement (notamment grâce au suivi de quelques indicateurs) et faire l objet d un questionnement précis, Le parcours des résidents peut être un objet d approfondissement : comment sont mises en œuvre et articulées les différentes phases de l accompagnement et les différents niveaux de l intervention? L intérêt d élaborer et de suivre quelques indicateurs : Le suivi d indicateurs peut constituer un point de départ à un questionnement. Les constats réalisés sur leur évolution permettent d entrer dans la démarche d évaluation interne et d interroger les pratiques professionnelles. L évaluation aide à comprendre les constats effectués, à analyser les écarts constatés par rapport à «soi même». Le suivi des indicateurs permet à l établissement de disposer de données quantitatives sur son activité. Dans ce contexte, la recommandation propose dans son 7 des indicateurs en détaillant pour chacun d entre eux, leur mode de construction, leur emploi, leur portée et leur limite. Ils sont proposés à titre de repères, les établissements pouvant enrichir ou adapter leur palette d indicateurs de suivi de la qualité à leur situation spécifique. Les précautions à prendre Un indicateur est une information choisie qui permet d observer périodiquement les évolutions d'une situation au regard d'objectifs définis, une variable qui aide à prendre la mesure des changements. Cette information doit être documentée et objectivée sur les bases de données qualitatives et quantitatives. 4 La qualité des prises en charge est tout à la fois fonction de la nature du cadre de vie, du professionnalisme et de l organisation des intervenants qui assure la prise en charge dans le respect de la personne et de ses choix. Elle repose sur une transparence (Arrêté du 26 avril 1999 rectifié fixant le contenu du cahier des charges de la convention pluriannuelle prévue à l article L du CASF) 5 Recommandation : conduite de l évaluation interne dans les ESSMS, Anesm 2009 p23 DOCUMENT DE TRAVAIL Anesm-MARS

7 Les articulations entre les obligations réglementaires Le chapitre 6 de ce document (p.24-27) détaille les concordances dans le temps des différentes obligations réglementaires ainsi que les informations communes à recueillir et les illustre par trois tableaux. DOCUMENT DE TRAVAIL Anesm-MARS

8 2. Les étapes de la démarche d évaluation 2.1 Définition du cadre d évaluation Identification des missions, orientations de la structure gestionnaire /valeurs, principes d action et présentation générale Objectif : Présenter les fondements des activités déployées, les choix réalisés et l organisation générale : «Pour quoi est fait cet établissement?» Méthode Mettre en évidence, de manière synthétique, en préalable à l évaluation, les fondements des activités de l établissement, le positionnement dans son environnement partir des éléments contenus implicitement ou explicitement dans les documents disponibles le concernant. Outils l arrêté d autorisation la convention tripartite pluriannuelle, le projet d établissement le projet de l organisme gestionnaire éventuellement les conventions de partenariat l adhésion à des réseaux, groupements Tableau de suivi des effectifs (Cf cahier des charges CTP) Rapports d activité / Caractérisation du profil des personnes accueillies et de son évolution Objectif Préciser les évolutions et problématiques auxquels les professionnels sont confrontés afin de définir des niveaux d exigence réalistes et adaptés à la situation de chaque établissement : «Qui est accueilli dans cet établissement?» Méthode Se baser sur les données quantitatives existantes les observations croisées de tous les professionnels les données venant directement de la consultation des personnes accueillies les données provenant de la consultation de leurs proches. Il existe des caractéristiques générales qui permettent de décrire le profil des personnes accueillies, son évolution. Elles sont contenues dans différents documents de suivi de l activité. Les caractéristiques individuelles sont recueillies avec les méthodes et outils adaptés pour élaborer les projets de vie personnalisés. Leur analyse collective permet de préciser les besoins et attentes des personnes et leurs évolutions, et de procéder à des choix dans l accompagnement (activités, formations, compétences à intégrer ). La synthèse de ces caractéristiques s appuie notamment sur les questions suivantes : Quelles sont les évolutions significatives éventuelles constatées depuis la dernière évaluation? Quelles caractéristiques communes dégager de l observation des situations individuelles? DOCUMENT DE TRAVAIL Anesm-MARS

9 Outils Caractéristiques générales et individuelles Données individuelles Histoire de vie Habitudes de vie Environnement social et entourage Capacités de mobilité et d autonomie dans les gestes de la vie quotidienne Capacités d expression et de participation Attentes spécifiques en matière de vie quotidienne, de vie sociale, aides, soins. Description des troubles du comportement Risques spécifiques encourus (chutes, dépression, escarres ) Recueil des directives anticipées / Données générales Age moyen à l entrée Répartition par sexe Origine géographique Catégories socio professionnelles représentées / Répartition en groupes GIR et évolution du GMP PMP et évolution Modes d entrée (urgence, orientations), évolutions Lieu de vie précédent Protection juridique des personnes Bénéficiaires d aide sociale (totale ou partielle) «reste à charge» pour le résident/famille Où trouver les informations? Dossiers des résidents, (volet administratif, soins, autres) Evaluations initiales du médecin coordonateur Projets personnalisés Observations des professionnels Enquêtes (y compris enquêtes de satisfaction) auprès des résidents et de leur entourage Compte rendus CVS, de groupes de parole, etc. Tableau de bord médico-économique Système de facturation Rapports d activité : Rapport d activité annuel, Rapport du médecin coordonateur / Durée moyenne de séjour et évolution Hospitalisations : nombre, lieux, motifs.. Décès dans l établissement et après transfert / Illustration : caractérisation du profil de la population dans un Ehpad Le personnel d une unité accueillant des personnes atteintes de la maladie d Alzheimer effectue une appréciation globale, régulièrement réévaluée : des histoires de vie, des préférences dans les actes de la vie quotidienne, d activités, de souhait de relation avec les proches, de rythme de vie ; des capacités de décision ; des besoins de soutien à la mobilité et à l autonomie, de stimulation ; des besoins en soins (incluant les troubles sensoriels, la douleur et la fin de vie) des facteurs de risques. Illustration : les attentes spécifiques Au cours d une enquête faite par un médecin coordonateur sur la fin de vie, il est apparu que la majorité des personnes interrogées préféraient mourir dans l établissement que d être envoyées «au dernier moment» à l hôpital. Les deux années précédant ce travail, 60% des décès avaient eu lieu à l hôpital et 40% dans l EHPAD. L objectif défini a été de : - permettre aux personnes âgées qui en ont exprimé le souhait de mourir dans l EHPAD dans de bonnes conditions d accompagnement et de soins palliatifs. Sur cette base, les engagements ont été de : - mettre en place une formation aux soins palliatifs en lien avec l équipe mobile de soins palliatifs de l hôpital pour l ensemble du personnel et une formation plus approfondie aux soins palliatifs pour l infirmière référente. Les indicateurs de suivi des actions mises en place ont été définis de la façon suivante -le lieu de décès des résidents, -le nb et type d interventions de l équipe mobile, -la qualité de l accompagnement du point de vue des professionnels et des proches Il a été décidé que ces indicateurs seraient examinés tous les six mois par le groupe projet. DOCUMENT DE TRAVAIL Anesm-MARS

10 Définition des critères d évaluation au regard des caractéristiques de l Ehpad Objectif Préciser le niveau d exigence attendu (critères d évaluation de la qualité des activités) au regard des spécificités de l Ehpad ; Méthode Spécifier les objectifs de l Ehpad concernant les principaux domaines d activité, En référence au cahier des charges de la convention pluriannuelle prévue à l article L du CASF et aux productions de l Anesm, cinq principaux domaines d activités sont identifiés qui permettent de décliner les objectifs majeurs des Ehpad. Ces activités concourant à la réalisation des objectifs sont à évaluer dans leur contribution à la qualité de vie des résidents des Ehpad. Pour prendre en compte les besoins et les attentes singulières : Quels sont dans l Ehpad les actions permettant la personnalisation effective des interventions et leur coordination, la prise en compte des parcours singuliers, la réévaluation des choix d accompagnement ; Quels sont les effets attendus pour les résidents? Pour maintenir l autonomie dans les actes de la vie quotidienne et assurer l accompagnement de la situation de handicap : Comment les activités de soin, les activités concourant au maintien de l autonomie et à la compensation de la dépendance sont-elles déployées, organisées, articulées? Quels sont les effets attendus pour les résidents? Pour prévenir les risques inhérents à la vulnérabilité des personnes et à l institutionnalisation : Comment sont identifiés, prévenus et gérés, dans l Ehpad, les risques liés à la santé et les risques de perte d identité personnelle et sociale liés à l institutionnalisation ainsi que les risques de maltraitance? Pour permettre l effectivité des droits individuels et collectifs : Quels sont les conditions et les modes d organisation de l Ehpad concourant à cet objectif, en adéquation avec les capacités et la vulnérabilité des personnes accueillies? Quels sont les effets attendus pour les résidents? Pour accompagner la fin de vie : Quels sont les pratiques de l Ehpad permettant de respecter les choix des personnes et de les accompagner jusqu au bout de la vie? Quels sont les effets attendus pour les résidents? Pour chaque objectif : Identifier les ressources de toute nature (humaines, matérielles.) mobilisées pour répondre, leur organisation, les procédures et protocoles disponibles, les repères pour la pratique et les recommandations existantes (Anesm, HAS, sociétés savantes ). Décrire les pratiques effectivement mises en œuvre et identifier les contraintes existantes ( architecturales, réglementaires ) influant sur ces pratiques. Enoncer les effets attendus pour des résidents. Choisir les indicateurs pertinents permettant de suivre les moyens mis en œuvre, les pratiques effectives et les effets pour les résidents. Outils Voir présentation synthétique de la démarche par domaine d activité p 13 DOCUMENT DE TRAVAIL Anesm-MARS

11 2.2 Recueillir des informations fiables et pertinentes Objectif Disposer des informations pertinentes pour analyser les réponses proposées par l établissement au regard des besoins et attentes des résidents. Méthode Le recueil d informations fait appel à la recherche documentaire, à l observation, aux entretiens individuels et collectifs des professionnels, aux enquêtes par questionnaires et entretiens de personnes concernées y compris les enquêtes de satisfaction, à la lecture des dossiers, aux études de cas à la consultation des différents tableaux de bord. Outils Les informations relatives aux ressources mobilisées sont disponibles dans les tableaux de bord physico financiers, les dispositions de la convention tripartite, les rapports annuels d activité, les outils de suivi d une démarche qualité lorsqu ils existent, /. ; les classeurs de procédures et protocoles Les informations relatives aux pratiques professionnelles effectives sont collectées au cours de réunions de l ensemble ou de groupes de professionnels, de la consultation des dossiers des résidents, en prenant l avis des résidents 6, de leurs proches Les informations relatives aux effets pour les résidents sont issues d observations consignées, du recueil de l avis des résidents, des proches, des professionnels, d enquêtes de satisfaction, de consultation des dossiers des résidents, / Illustration : réflexion sur les outils adaptés aux différents stades identifiés de troubles cognitifs et neurologiques Une union nationale propose une méthodologie d accompagnement de ses EHPAD à la construction de grilles d entretiens ou questionnaires pour recueillir l avis des personnes âgées désorientées. Le questionnaire ou la grille sont construits selon l objectif recherché : adaptation de la personne à la vie de l établissement, évaluation de l impact d une action quotidienne ou ponctuelle. Certains principes comme des éléments de contexte adaptés à la spécificité de la pathologie sont des facteurs de succès comme par exemple réaliser l entretien dans le lieu où la personne âgée se sent le mieux en lui expliquant bien les finalités de l entretien et en observant son comportement et la survenue d angoisses éventuelles. Enfin il est préconisé que le contenu même de la grille d entretien tienne compte des spécificités liées à la pathologie (exemple : la mobilité, la douleur.) 6 Recommandation de l Anesm «La conduite de l évaluation interne dans les ESSMS» DOCUMENT DE TRAVAIL Anesm-MARS

12 2.3 Analyser et croiser les informations recueillies Objectifs Comprendre et interpréter les résultats obtenus Elaborer le plan d amélioration Mobiliser les différents acteurs sur les enjeux des changements à conduire Méthode Rassembler toutes les informations sur une question évaluative donnée Analyser collectivement les informations recueillies au regard des caractéristiques de la population accueillie, des moyens mobilisés, des méthodes de travail employées, des modes de partage de l information, des partenariats, / Identifier les points forts et les points faibles Définir les axes d amélioration et les actions à mener et suivre Outils Pour structurer et animer la réflexion collective il existe plusieurs méthodes et outils 7, issus principalement de la démarche qualité, pour identifier et classer les causes et les facteurs explicatifs des résultats identifiés. Illustration La mesure et l observation régulière du nombre et des circonstances de chutes survenues la nuit conduit l équipe d un Ehpad à interroger ses pratiques au cours d une évaluation interne : Constats : Chutes en augmentation la nuit / Réclamation des familles / Dégradation de la qualité de vie des résidents Rassemblement d informations sur : - Le profil des personnes accueillies a t-il évolué au cours des derniers mois en termes de risques de chutes? - Sur les éléments de structure o Personnel médical et non médical : quelles sont les évolutions récentes? o Personnel de nuit et formation du personnel de nuit o Existences de procédures clairement identifiées et partagées o Moyens matériels pour prévenir les chutes (aménagement des chambres, des lits, etc ) - Sur les pratiques effectives o Le risque singulier de chaque personne est-il évalué à l entrée? o L information est-elle diffusée y compris au personnel de nuit? o L accompagnement à la prise de poste des personnels de nuit est il effectif? o Recours à la contention : quel taux? quelle procédure? quelle observance des recommandations de l ANAES? Analyse selon la méthode des 5 M Management, organisation, dispositifs de gestion de crise, échanges d information Méthode de travail, savoir faire, les compétences Moyens humains et les ressources matérielles et financières Milieu et environnement facilite il la réalisation des activités? Ouverture de l établissement, partenariat, ressources locales disponibles Communication et information interne et externe Points forts Protocoles prévention des chutes existants et actualisés Suivi des indicateurs chute et recours à la contention Evaluation gériatrique réalisée Le recours à la contention n augmente pas Renouvellement de l équipement des chambres a commencé l an dernier Freins Information interne entre équipes de jour et de nuit irrégulière (dépend des personnes) 3 nouveaux professionnels n ont pas pu bénéficier d un accompagnement prise de poste Turn-over du personnel en augmentation Pas d infirmière de nuit Toutes les chambres ne sont pas équipées de lits adaptés Pas de partenariat avec des structures gériatriques pour les bilans de chute ( services hospitaliers, consultation, équipe mobile) (voir management et circulation de l information) 7 La méthode QQQOOCP (quoi, qui, quand, où,, comment, pourquoi?) permet un questionnement structuré autour d une activité identifiée. Méthode des 5 M (management, méthodes de travail, moyens humains, et moyens matérielles, milieu-environnement) permet de passer en revue les conditions de réalisation des actions et d identifier les atouts et points faibles. Le diagramme «cause effet» ou arbre des causes permet de visualiser les causes produisant un effet donné. Diagramme d affinités (ou méthode KJ mise au point par Jiro Kawakita) : technique permettant de recueillir tous les points de vue et de traiter les impressions subjectives. DOCUMENT DE TRAVAIL Anesm-MARS

13 3. Présentation synthétique de la démarche par domaines d activités DOCUMENT DE TRAVAIL Anesm-MARS

14 1 Prise en compte des besoins et des attentes / personnalisation de l accompagnement OBJECTIFS SPECIFIQUES QUELLES ACTIONS SONT MISES EN PLACE POUR? Evaluer et réévaluer les besoins, les attentes, les risques à l entrée et aussi souvent que nécessaire Elaborer un projet d accompagnement personnalisé pour chaque résident, le mettre en œuvre et le suivre Coordonner les interventions et intégrer les ressources Favoriser la cohérence du parcours -Procéder à l accueil des personnes -Recueillir les informations auprès de l usager lui-même : parcours, habitudes de vie, attentes spécifiques, par les moyens adaptés -Procéder à une évaluation initiale puis une réévaluation régulière des capacités, des besoins en maintien de l autonomie, en santé, en vie sociale qui intègrent toutes les compétences professionnelles internes -Recueillir et prendre en compte l avis des intervenants précédents et/ ou extérieurs et des proches? -Evaluer les risques individuels de toutes natures / Articuler recueil des besoins et attentes et l élaboration du projet personnalisé S assurer de la prise en compte de tous les aspects de l accompagnement et leur articulation Prévoir les modalités d arbitrage et de choix dans l accompagnement Assurer la remontée des observations à prendre en compte pour actualiser ce projet Prévoir rythme et modalités de l actualisation en fonction de l évolution de la situation des personnes - / Organiser des temps réguliers de circulation de l information au sujet de chaque personne/valider collectivement le projet Intégrer les observations de tous les intervenants (auxiliaires de vie, intervenants extérieurs, médecins ) Vérifier que les informations circulent, sont consignées et disponibles Recueillir et prendre en compte le point de vue des personnes accompagnées et consigner les observations Prendre en considération les observations de l entourage - / QUELS SONT LES EFFETS ATTENDUS? -Les attentes des personnes sont prises en considération -L accompagnement est adapté aux besoins et attentes spécifiques des résidents -Toutes les dimensions de l accompagnement sont prises en compte -Les risques individuels sont prévenus -Le projet personnalisé est connu et mis en œuvre par tous les intervenants -Résidents et entourage sont impliqués dans l élaboration du projet personnalisé / QUELLES INFORMATIONS RECUEILLIR EN TERMES DE RESSOURCES, PRATIQUES EFFECTIVEMENT MOBILISEES ET EN TERMES D EFFETS CONSTATES POUR LES RESIDENTS? Relatives aux ressources mobilisées (moyens humains et matériels, repères pour les pratiques, protocoles, recommandations / ) -projet d établissement : protocole d accueil et d admission et d élaboration du projet personnalisé -livret d accueil -temps de médecin coordonateur -nb professionnels formés au recueil d information et à l évaluation des besoins -possibilités de personnalisation du cadre de vie et des rythmes de vie (hôtellerie, aménagements mobiliers, lingerie, organisation de la cuisine et de la délivrance des repas etc ) -ressources locales mobilisées, filière gériatrique / Relatives aux pratiques effectives -Combien de projets personnalisés impliquant les résidents aboutissent? réévalués? à quel rythme? (ISQ1) -Quelle méthode et fréquence d évaluation des besoins et des risques de toutes natures? des attentes spécifiques? -Qui participe à leur élaboration? selon quelles modalités? -Quelles modalités de diffusion et de partage de l information relatives aux résidents? -Quelles modalités de régulation, de réévaluation des choix d accompagnement? / Relatives aux effets constatés pour les résidents -adaptation effective des rythmes de vie, du cadre de vie - respect des goûts alimentaires, vestimentaires -personnalisation des activités de loisirs (ISQ2) -personnalisation des aides techniques/déplacements et autonomie dans la vie quotidienne (ISQ4, ISQ5) -implication des proches dans l accompagnement (ISQ3) - / DOCUMENT DE TRAVAIL Anesm-MARS

15 2 Maintien de l autonomie dans les actes de la vie quotidienne et accompagnement de la situation de handicap OBJECTIFS SPECIFIQUES QUELLES ACTIONS SONT MISES EN PLACE POUR? QUELS SONT LES EFFETS ATTENDUS? QUELLES INFORMATIONS RECUEILLIR EN TERMES DE RESSOURCES, PRATIQUES EFFECTIVEMENT MOBILISEES ET EN TERMES D EFFETS CONSTATES POUR LES RESIDENTS? Soutenir l autonomie dans les déplacements : Soutenir l autonomie dans la toilette Apporter des soins corporels de qualité Soutenir l autonomie dans l alimentation : Soutenir l autonomie dans la continence - Réaliser une évaluation initiale des capacités/ Actualiser et consigner les évolutions - Mettre le matériel nécessaire à disposition (déambulateurs, fauteuils adaptés ) - Disposer d un projet de maintien de la mobilité porté par un kinésithérapeute - Aménager les locaux et le cadre de vie (salles de bain, accessibilité, mobilier ) - Former le personnel - / - Réaliser une évaluation initiale des capacités/ Actualiser et consigner les évolutions - Former le personnel à la délivrance des soins corporels - / - Réaliser un diagnostic à l entrée (cf. HAS) - Former le personnel aux enjeux de l alimentation - Suivre l évolution du poids - Prévenir la déshydratation - Recueillir et respecter goûts et dégoûts alimentaires - Adapter les textures - Mettre des collations à disposition - Aménager les horaires des repas et limiter le temps de jeûne nocturne - Entretenir la convivialité des temps de repas, attention particulière au cadre (mobilier, décoration, couleurs) - Veiller à la qualité de l alimentation - / - Réaliser une évaluation des problèmes d incontinence au cours des premières semaines - Former le personnel - Etablir un calendrier mictionnel, suivi des selles - Accompagner les personnes continentes qui présentent des difficultés pour se déplacer - Utiliser des protections graduées - / -Les personnes gardent le plus longtemps possible leur autonomie (capacités maintenues voire améliorées de déplacement, de continence, de faire sa toilette, de s alimenter seuls, de s habiller). -Réponse personnalisée à l incapacité -Les résidents qui ne peuvent pas se déplacer seuls ne restent pas confinés dans leur chambre -Les personnes ont une présentation correcte, digne qui respecte leur goût -Leur intimité est respectée -L hygiène est respectée -Absence de douleur au cours des transferts et des soins -Prévention de la dénutrition et de la déshydratation (cf infra) -Satisfaction des résidents et de leurs proches - / Relatives aux ressources mobilisées (moyens humains et matériels, repères pour les pratiques, protocoles, recommandations / ) -Projet d établissement -Ratio personnel / résident -Présence de personnel paramédical spécialisé : kinésithérapeute, ergothérapeute -mode de recrutement / rotation du personnel -% personnels formés / téhmatiques, accompagnement à la prise de poste -Nb et rôle des bénévoles -Architecture / cadre de vie / prestation hôtelière / organisation de la restauration -Fonctionnement commission repas -Matériel disponible/ matériel utilisé - / Relatives aux pratiques effectives -Les plans d action et de soutien à l autonomie sont-ils mis en œuvre et suivis? - Quelles modalités et quelle fréquence des évaluations, réévaluations des projets personnalisés (ISQ1)? -Quelle traçabilité de l aide apportée? - / Relatives aux effets constatés pour les résidents -maintien et compensation de la mobilité (ISQ4, ISQ7, ISQ8, ISQ13) -évolution soutien autonomie/toilette (ISQ5) -évolution soutien autonomie/alimentation (ISQ9) -gestion élimination - / DOCUMENT DE TRAVAIL Anesm-MARS

16 3-Prévention des risques inhérents à la vulnérabilité des personnes et à l institutionnalisation OBJECTIFS SPECIFIQUES QUELLES ACTIONS SONT MISES EN PLACE POUR? QUELS SONT LES EFFETS ATTENDUS? Assurer les conditions d une prise en compte de la santé ( cf HAS) - Prendre en charge la douleur - Prendre en considération la dépression - Intégrer les troubles du comportement -La douleur est dépistée et prise en charge -La souffrance psychique est dépistée et prise en charge -Les troubles du comportement (positifs et négatifs) sont dépistés et pris en charge QUELLES INFORMATIONS RECUEILLIR EN TERMES DE RESSOURCES, PRATIQUES EFFECTIVEMENT MOBILISEES ET EN TERMES D EFFETS CONSTATES POUR LES RESIDENTS? Relatives aux ressources mobilisées (moyens humains et matériels, repères pour les pratiques, protocoles, recommandations / ) -Projet d établissement et projet global de soin -Ratio personnel /résidents -Temps de médecin coordonateur -Ressources territoriales, existence filière gériatrique -Architecture / cadre de vie / prestation hôtelière / organisation de la restauration -Fonctionnement commission repas Prévenir les risques liés à la santé (cf HAS, CCLIN) - Prévenir les chutes plan d action réévaluation adaptation du matériel, des locaux formation des personnels - Un projet de maintien de la mobilité - Prévention des escarres - Prévention de la dénutrition (cf autonomie alimentation) - Prévention des infections Grippe et infection respiratoire infections urinaires - Prévention iatrogénie médicamenteuse - / -Diminution du risque de chute des résidents -Absence d escarres apparus dans la structure -Maintien d un bon état nutritionnel des résidents -Diminution infections respiratoires et urinaires -Prescriptions médicamenteuses (dont psychotropes) à bon escient, en diminuant les risques -Des hospitalisations à bon escient Relatives aux pratiques effectives -Evaluation de la douleur (ISQ6) -Dépistage dépression (ISQ10) -Prévention risque iatrogène (ISQ11) - Mobilisation de la filière gériatrique Relatives aux effets constatés pour les résidents -Plaintes et réclamations et leur traitement - Efficacité de l évaluation de la douleur (ISQ6) -Prévalence dépression (ISQ10) -Prévalence agitation /agressivité (ISQ10) -Prévalence apathie (ISQ10) -Prévalence dénutrition (ISQ9) -Sondes urinaires à demeure -Hospitalisation et re hospitalisation (ISQ1012) -Taux de chutes (ISQ7) -Taux d escarres apparus dans la structure (ISQ8) Prévenir les autres risques / institutionnalisation (perte d identité sociale et personnelle, maltraitance, ) Prévenir la perte d identité sociale et personnelle - repérer et diagnostiquer les troubles dépressifs - recueillir les histoires de vie et les attentes spécifiques - respecter les goûts culturels, vestimentaires / Identifier et favoriser les relations familiales - favoriser les visites (accessibilité, horaires / ), les contacts (internet, téléphone) et les temps de partage (repas, espace convivial /..) Proposer des activités qui permettent - les interactions sociales - la communication verbale/non verbale - la stimulation cognitive - La valorisation personnelle / Prévenir la maltraitance - Analyser les facteurs de risque de maltraitance - Elaborer des procédures anticipées ou recommandations - Diffuser de ces recommandations et suivre de leur mise en œuvre - Recueillir et traiter les plaintes Gérer les risques professionnels - Identification - Formation - Prévention - Prendre en compte la sécurité des personnels Prévenir les vols, les intrusions - /. Garantir l hygiène des locaux, le traitement du linge, etc - /. -Qualité de l accueil -Maintien vie sociale -Préservation, pour le résident de l estime de soi -Sentiment pour le résident d être reconnu dans son individualité -Prévention dépression -Sentiment de sécurité pour les résidents -Eviter les «sorties à l insu de l établissement» mettant en danger des résidents vulnérables Relatives aux ressources mobilisées (moyens humains et matériels, repères pour les pratiques, protocoles, recommandations / ) -Projet d établissement -Projet d animation ( -Personnel / animation ( -Ratio personnel/résident -Formations bientraitance et prévention maltraitance -Accessibilité et matériel de déplacement -Architecture et hôtellerie -Cadre de vie, normes hygiène et sécurité - / Relatives aux pratiques effectives -Activités et sorties organisées, nature, rythme et fréquentation (ISQ2) - Intégration des ressources externes (activités, vie sociale ) - Mobilisation effective de partenaires -Gestion des plaintes - / Relatives aux effets constatés pour les résidents -place de l entourage (ISQ3) - Plaintes et réclamations et leur traitement -satisfaction des résidents / activités (ISQ2) -avis des proches - / DOCUMENT DE TRAVAIL Anesm-MARS

17 4 Exercice des droits individuels et collectifs OBJECTIFS SPECIFIQUES QUELLES ACTIONS SONT MISES EN PLACE POUR? QUELS SONT LES EFFETS ATTENDUS? Garantir les droits individuels Garantir les droits collectifs Respecter intimité et assurer la sécurité - au cours de la vie quotidienne : fermeture des chambres, discrétion toilettes, dignité de l habillement - dans la manière de s adresser aux personnes - de prendre en compte leur point de vue - dans l aménagement du cadre de vie et la prestation hôtelière / Garantir le choix de pratiques civiques et religieuses - -recueillir des souhaits concernant les pratiques religieuses - -recueillir des souhaits concernant les pratiques civiques - - mettre en place les moyens pour y accéder / Garantir l exercice de la liberté d aller et venir - mettre en œuvre la liberté de circuler - adapter l architecture - adapter et mettre à disposition des moyens de locomotion - accompagner les personnes dépendantes selon la situation - adopter décision collégiale pour recourir à la contention passive - réviser ces décisions - prendre en compte les recommandations de l HAS pour le recours à la contention / Permettre de communiquer avec l extérieur - faciliter les visites et sorties - mettre à disposition téléphone, internet, etc - mettre à disposition des moyens de communication adaptés aux handicaps sensoriels.../ Permettre la participation des résidents aux décisions qui les concernent - Réaliser une évaluation initiale des capacités de décision - Adapter les formes de participation et d expression individuelle - Rechercher le consentement ou au moins de l assentiment - Favoriser l expression dans le cadre d une instance éthique Mettre en place un CVS - S assurer de la représentation effective des usagers - Favoriser son bon fonctionnement ( réunions préparatoires, diffusion d es informations ) - Prendre en compte les contributions des usagers - Apporter des réponses motivées aux demandes exprimées Intégrer les représentants familiaux et légaux - instances de la vie de l établissement - activités régulières, occasions festives / - -Proposer d autres modalités de participation adaptées Respect de ces droits fondamentaux dans un contexte de vie collective, individuelle et de vulnérabilité des résidents accueillis Représentation effective des usagers Représentation effective de l entourage des usagers QUELLES INFORMATIONS RECUEILLIR EN TERMES DE RESSOURCES, PRATIQUES EFFECTIVEMENT MOBILISEES ET EN TERMES D EFFETS CONSTATES POUR LES RESIDENTS? Relatives aux ressources mobilisées (moyens humains et matériels, repères pour les pratiques, protocoles, recommandations / ) -projet d établissement -CVS, règlement, contrats de séjour -obligations réglementaires (livret accueil, règlement fonctionnement ) -Ratio personnel/résident -Formations bientraitance et prévention maltraitance -Accessibilité et matériel de déplacement -Architecture et hôtellerie / Relatives aux pratiques effectives -comportement des personnels -modalités de -fonctionnement du CVS -modalités participation des résidents /.. Relatives aux effets constatés pour les résidents sentiment pour les résidents d être respectés -participation aux décisions qui les concernent -sentiment liberté d exercice des pratiques civiques -nombre de «personnes de confiance» désignées -liberté d aller et venir -taux de recours à la contention passive - / DOCUMENT DE TRAVAIL Anesm-MARS

18 5 Accompagnement de la fin de la vie OBJECTIFS SPECIFIQUES QUELLES ACTIONS SONT MISES EN PLACE POUR? QUELS SONT LES EFFETS ATTENDUS? Accompagner jusqu au bout de la vie dans de bonnes conditions Délivrer des soins palliatifs Recueillir les souhaits des personnes à ce sujet - Elaborer une procédure de recueil des directives anticipées - La mettre en œuvre Mettre en place une procédure collégiale pour les décisions difficiles Former les personnels à l accompagnement de la fin de la vie Passer convention avec une équipe mobile de soins palliatifs, réseau et HAD Prendre en considération les recommandations HAS / -Respect des souhaits exprimés -Qualité de la fin de vie -Accompagnement des proches QUELLES INFORMATIONS RECUEILLIR EN TERMES DE RESSOURCES, PRATIQUES EFFECTIVEMENT MOBILISEES ET EN TERMES D EFFETS CONSTATES POUR LES RESIDENTS? Relatives aux ressources mobilisées (moyens humains et matériels, repères pour les pratiques, protocoles, recommandations / ) -formation des personnels -conventions Relatives aux pratiques effectives -recueil des souhaits des résidents -mise en œuvre des conventions Relatives aux effets constatés pour les résidents - Nb directives anticipées - avis des professionnels sur la qualité des accompagnements de fin de vie effectués - avis des proches dont les parents sont décédés - Taux de décès dans établissement (ISQ15) DOCUMENT DE TRAVAIL Anesm-MARS

19 4. Le plan d amélioration, élaboration et suivi Elaboration et suivi d un plan d amélioration Objectifs - Hiérarchiser et prioriser les objectifs d amélioration - Décliner les moyens humains, matériels, financiers, d information, nécessaires - Planifier et suivre la démarche globale Méthode - Identifier toutes les sources d informations permettant de piloter la démarche d amélioration de la qualité - Elaborer un tableau de bord de suivi de la mise en œuvre - Réaliser des fiches action Outils Tableau de bord DOCUMENT DE TRAVAIL Anesm-MARS

20 Informations en continu Domaines d activités interrogés ETAPES DE LA DEMARCHE Analyse pluridisciplinaire Plan d action Suivi Suivi des objectifs de la convention tripartite Suivi des indicateurs / accompagneme nt Suivi des Indicateurs / santé Enquête de satisfaction CVS Évaluation externe Démarche qualité ou de certification / Personnalisation Autonomie Prévention / santé Prévention risques / institutionnalisation Accompagnement fin de vie / Diagnostic ou constats Analyse croisée des causes Organisation / management? Compétences / méthodes de travail? Ressources mobilisables? Environnement / ouverture, partenariats? Communication interne et externe? / Objectif 1 : action 1 moyens acteurs résultats attendus action 2 moyens acteurs résultats attendus / Objectif 2 : / Synthèse de la démarche d amélioration action 1 N+1 N+2 N+3 Résultats attendus Résultats atteints Indicateurs de suivi -moyens mobilisés -niveau de réalisation -effets action 2 N+1 N+2 N+3 Résultats attendus Résultats atteints Indicateurs de suivi -moyens mobilisés -niveau de réalisation -effets / DOCUMENT DE TRAVAIL Anesm-MARS

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