PRISE EN CHARGE NUTRITIONNELLE DE LA PERSONNE AGEE A DOMICILE. Société Gérontologique de l Est 18 novembre 2010
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- Pierre-Marie Lafontaine
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1 PRISE EN CHARGE NUTRITIONNELLE DE LA PERSONNE AGEE A DOMICILE Société Gérontologique de l Est 18 novembre 2010
2 Fréquence de la dénutrition à domicile Probablement sous estimée Véritable problème de santé publique Touche 2 à 4% de la population de plus de 60 ans 10% des plus de 80 ans 20 à 30% des plus de 70 ans sont en situation à risque de dénutrition (Lesourd B) Importance du dépistage avant la survenue des complications
3 A domicile: évaluation Pesée à chaque consultation Dépistage au moins une fois par an avec : Repérage des situations à risque (social, psychologique, toxique, lié à une pathologie aiguë ou chronique ) Pesée et évaluation de la cinétique de perte de poids Calcul de l IMC Évaluation des ingesta et estimation de l appétit Réévaluations rapprochées +++ pour les dénutris Recommandations de l HAS 2007
4 A domicile: évaluation Enquête nutritionnelle minimale : plats protidiques (viandes, poissons, œufs) au moins deux fois par jour? trois produits laitiers par jour? Etat bucco-dentaire? Troubles de la déglutition? Régimes? Dépendance culinaire? Perte d appétit Anorexie sévère Anorexie modérée Pas d anorexie
5 A domicile: évaluation Echelles validées : Brocker P et Al. Année Gerontol 2003 AQRD : Auto-Questionnaire de Risque de Dénutrition 1-Vous sentez-vous toujours capable de faire les courses, de faire la cuisine, de vous mettre à table? 2-Mangez-vous tous les jours des fruits, des légumes et des laitages? 3-Avez-vous maigri de 2 kg ou plus dans le dernier mois ou de 4 kg et plus dans les 6 derniers mois? 4-Avez-vous une maladie ou un handicap qui vous gêne pour vous alimenter? 5-Avez-vous subi une intervention chirurgicale ou avezvous eu une affection médicale aiguë durant le dernier mois?
6 A domicile: évaluation Echelles validées : AQRD : Auto-Questionnaire de Risque de Dénutrition 6-Avez-vous l'impression de dégoût, de manque d'appétit ou l'impression de n'avoir jamais faim au moment du repas? 7-Mangez-vous souvent seul(e)? 8-Buvez-vous plus de 3 verres de vin, de bière ou d'alcool par jour? 9-Faîtes-vous 3 repas par jour? 10-Prenez-vous 3 médicaments ou plus par jour? RESULTATS : si score > 3 signifie un risque de dénutrition. Explorer ce risque avec d'autres outils comme le MNA
7 A domicile: évaluation Echelles validées : Brocker P et Al. Année Gerontol 2003 MNA : Echelle de référence Certains paramètres anthropométriques peuvent être difficiles à recueillir dans les conditions du domicile Durée de passation 10 à 15 min pour la version télécharger sur le site : medimento/scores médicaux Albuminémie : pour le dépistage et le suivi 1 fois/ mois Autres indicateurs : Vêtements qui flottent, cran de la ceinture, asthénie
8 A domicile: évaluation Deux études concernant le réfrigérateur des personnes âgées autonomes (GIR 6/5) appréciation - de la diversité alimentaire - de la consommation de produits frais, dont les produits laitiers - repérage de certaines grosses erreurs diététiques - de l hygiène - du caractère adapté ou non du rangement Onnee, A. Rev Francophone GeriatrGerontol 2009 Rapin Ch et al. Lancet 2000
9 A domicile: évaluation In Frigo Veritas Le frigo est plus souvent «vide» (contenant moins de trois aliments) en cas d isolement et d absence d aides Indicateur pertinent d une hospitalisation ou d une réhospitalisation prochaine Un coup d œil dans le frigo, c est : rapide informatif accessible aux AVS cela permet de donner l alerte
10 Age et monotonie alimentaire Ajustements entre l approvisionnement et la capacité à cuisiner : Simplification des plats Recours aux produits transformés Diminution de la consommation des produits frais au profit des denrées les moins périssables 40% des PA de plus de 80 ans ont une faible diversité alimentaire (moins de 10 produits différents en moyenne / semaine) Cardon P et Al; Aliss Working paper 2008
11 La dépendance culinaire 25% des plus de 80 ans ne font plus du tout les courses. L approvisionnement est assuré par : Un membre de la famille dans 50% des cas Une aide-ménagère dans 15% des cas Dans le couple, la perte d autonomie de l époux a peu d incidence sur l alimentation. En cas de perte d autonomie de l épouse, le type d aide nécessaire dépend de la nature du handicap.
12 Face à la dépendance culinaire En cas de perte d autonomie physique : Délégation sous contrôle avec pour objectifs d exploiter les compétences culinaires des femmes âgées, dans la mesure du possible Garantie de continuité dans les habitudes alimentaires Préservation de la diversité alimentaire
13 Face à la dépendance culinaire En cas de perte d autonomie liée à des Tb cognitifs : Remplacement pour la prise de décision des menus et modalités préparatoires Si conjoint ou fils : relative préservation des habitudes alimentaires mais tendance à l appauvrissement Si fille : attitude plus interventionniste mais attention au rejet d ingérence Si tiers professionnel : mise en jeu de leurs connaissances nutritionnelles, avec restauration de la diversité alimentaire Cardon P et Al; Aliss Working paper 2008
14 Face à la dépendance culinaire Le portage de repas (repas complet avec pain) : Distribution en liaison froide le plus souvent s assurer de la disponibilité d un équipement pour réchauffer et de la maîtrise de son usage En cas de Tb cognitifs, attention aux erreurs de préparation, à la mauvaise gestion des DLC faire intervenir une AVS au moment du repas Selon l HAS, les bénéficiaires doivent être considérés comme particulièrement à risque de télécharger un «Guide de bon usage» sur le site : Défi Santé Nutrition
15 A domicile: conseils nutritionnels Rappeler les repères du PNNS Eviter une période de jeûne nocturne trop longue (> 12 heures) Insister sur l importance de s installer à table pour de vrais repas Privilégier ce que la personne aime manger même en dépit de l équilibre alimentaire Inciter à fractionner les prises alimentaires, et faire des collations, en cas de manque d appétit
16 A domicile: conseils nutritionnels Insister sur la nécessité de deux rations protéiques/j Rappeler les apports protéiques de préparation facile : conserves de poisson, poisson fumé, surimi, jambon blanc, filet de dinde, œufs sous toutes leurs formes En cas de dégoût de la viande, conseiller les préparations où les apports protidiques sont «cachés»: tomates farcies, lasagnes, lewerknepfla, hachis parmentier
17 A domicile: conseils nutritionnels Encourager la consommation de produits laitiers à chaque repas et au goûter (3 à 4/j) Préférer les fromages à pâtes dures Privilégier les produits riches en énergie et/ou en protéines (crèmes aux œufs, riz au lait, glaces, fruits secs, noix ) Inciter à ajouter des produits lipidiques : huile, beurre, crème fraîche dans les plats (gratins, purées )
18 A domicile: enrichissement protéino-énergétique Apport énergétique et protéique maximal dans un volume restreint Se fixer l objectif de 30 à 40 kcal/kg/jour et 1,2 à 1,5 g de protéines/kg/jour soit : 1800 à 2400 kcal et 72 à 90 g protéines /j pour une personne de 60 kg Ajouter aux boissons lactées et aux desserts (yaourt, flan, compote) 3 càs de lait en poudre (20 g) => 8 g de protéines Annexe 1 des recommandations HAS 2007
19 Adomicile : enrichissement protéino-énergétique 2 pincées (20 g) de gruyère => 5 g de protéines 2 portions (30 g) de crème de gruyère => 4 g de protéines 1 tranche de jambon => 14 g de protéines Œufs : 1 jaune => 3 g de protéines et 62 kcal 1 blanc => 4 g de protéines et 17 kcal 1 càs poudre de protéines => 5 g de protéines 1 càs (30 g) de crème fraîche à 30% MG=>80 kcal 1 noisette de beurre =>75 kcal
20 A domicile : enrichissement protéino-énergétique La bonne soupe : c est la soupe habituelle enrichie avec un œuf battu, du gruyère ou de la crème de gruyère, des croutons, des dés de jambon Le repas café au lait : oui, mais avec du lait entier, du lait en poudre en plus,une tartine avec du fromage et une demi-tranche de jambon Grignoter, c est permis en dehors des repas : penser aux noix et fruits secs, au chocolat, aux bananes, aux biscuits, aux produits apéritifs
21 Les compléments nutritionnels oraux Préparations alimentaires prêtes à l emploi apport d énergie, protéines, vitamines, minéraux Se présentent sous formes de : boissons lactées, jus de fruit hypercaloriques, crèmes, compotes, repas mixés prêts à réchauffer, potage, biscuits enrichis, céréales pour petit déjeuner
22 Les compléments nutritionnels oraux Indiqués en cas de dénutrition : Dans un 2 ème temps, si les conseils nutritionnels et l enrichissement protéino-énergétique de l alimentation ne suffisent pas D emblée, si les apports sont très diminués, inférieurs à la moitié des apports habituels Prescription initiale pour un mois maximum Après réévaluation, les prescriptions ultérieures peuvent être établies pour une période de 3 mois maximum
23 Les compléments nutritionnels oraux Bon à savoir : Les préparations à base de fruits sont nettement moins riches en protéines que les préparations lactées pour un apport calorique équivalent. Il existe des produits lactés sans lactose, enrichis en fibres, édulcorés Toutes les préparations lactées sont sans gluten Certains produits apportent jusqu à 10 g de protéines/100 ml. Les céréales du petit déjeuner sont à reconstituer avec un bol de lait auquel il faut ajouter 20 g de beurre (intéressant pour les régimes mixés), et peuvent être parfumées avec du chocolat en poudre ou du café soluble.
24 Les compléments nutritionnels oraux Choisir les produits hyperénergétiques ( 1,5 kcal/ ml ou /g) et hyperprotidiques (protéines 7,0 g/ 100 ml ou /100 g) 1 boisson lactée enrichie de 200 ml apporte au maximum 400 kcal et 20 g de protéines L HAS recommande un apport supplémentaire de 400 kcal/jour et de 30 g/jour de protéines (1 à 2 unités par document «Informations au patient bénéficiant d une prescription de CNO» sur le site de la SFNEP
25 Les compléments nutritionnels oraux A prendre Lors de collations (environ 2 h avant ou après un repas) En fin de repas Servir bien frais, voire glacé, sauf les boissons lactées arôme café ou chocolat qui peuvent être tiédies. Adapter aux goûts et varier les produits et les arômes. Boire de l eau après consommation. Une fois ouvert, conserver 2 heures à T ambiante et jusqu à 24 heures au réfrigérateur.
26 Les compléments nutritionnels oraux S assurer de la tolérance et de l observance. Adapter aux éventuels troubles de la déglutition en préférant les textures épaisses de type flan, plutôt que les crèmes. Nouveauté : eau gélifiée enrichie aux protéines de lactosérum (23,2 g par portion de 200 g) Attention : ce produit enrichi est un aliment et non une boisson
27 Les compléments nutritionnels oraux En cas de diabète : consommer le CNO en fin de repas, éviter les préparations à base de fruits trop sucrées, préférer les compléments hyperprotidiques apportant au maximum 25 g de glucides par flacon à défaut de produits édulcorés. En cas de diarrhée : remplacer par un produit sans lactose et sans fibres, éviter les jus de fruits qui sont tous hyperosmolaires conseiller de boire lentement le produit
28 Alternative aux compléments nutritionnels oraux Principal inconvénient des CNO : la lassitude Raison pour laquelle il faut toujours privilégier une alimentation enrichie aussi normale que possible Emploi de pâtes et semoule enrichies (lactosérum): apport supplémentaire de 18g de protéines pour 60 g de produit sec repas normal, facile à préparer et à accommoder selon le goût
29 Lutter contre la sarcopénie L enrichissement protéique ne suffit pas Privilégier les apports protéiques au cours du repas de midi (jusqu à 80% des apports quotidiens) Augmenter les apports en protéines rapidement digestibles coefficient moyen d'utilité digestive (CUD) Dupin H et Al, CNRS-CNERMA, 1992 oeuf 97 % Lait 95 % Soja (concentré) >95 % Viande, poisson 94 % => Amélioration de la disponibilité post-prandiale des acides aminés
30 Lutter contre la sarcopénie Encourager l activité physique Enrichir le régime en leucine (acide aminé essentiel présent dans le lait, lactosérum, viande rouge, certains CNO) amélioration de la synthèse protéique et de l anabolisme musculaire Boirie Y, Cahiers de Nutrition et de Diététique, avril 2008
31 A domicile: face au patient dénutri En plus de l évaluation, de la correction des situations à risques, des conseils nutritionnels et d une éventuelle prescription de CNO, le médecin généraliste a un rôle de coordination : Mobiliser l entourage s il y en a, et le former à la prise en charge de leur parent (Guide PNNS pour les aidants) Solliciter l assistante sociale pour des aides (courses, cuisine, portage de repas ) L intervention des diététiciennes au domicile des patients n est pas prise en charge par la sécurité sociale D autres solutions sont possibles =>
32 Les prestataires de service Si la prescription est établie : Délivrance des CNO au domicile du patient Les prestations «supplémentaires» possibles : Bilan nutritionnel initial fait par une diététicienne Celle-ci dispose en général d une balance si le patient n en a pas Propose des échantillons de CNO Aide à la prescription
33 Les prestataires de service Les prestations «supplémentaires» possibles : Suivi de l observance et de la tolérance Réévaluation nutritionnelle en fonction de l état du patient ou à la demande du prescripteur Rapport au médecin traitant à chaque visite de la diététicienne Gestion des stocks à domicile Prise de contact avec une assistante sociale (en lien avec le pôle gérontologique) en cas de nécessité
34 Les hôpitaux de jour gériatriques PEC justifiée pour bilan d anorexie, amaigrissement et mise en place d une thérapeutique adaptée. Système de pesée adapté au patient (peson, chaise balance)
35 Les hôpitaux de jour gériatriques Calcul de la taille grâce à la hauteur talon-genou mesurée à l aide d une toise (application de la formule de Chumlea) IMC
36 Les hôpitaux de jour gériatriques Observation pendant le repas Repérage des éventuels Tb du comportement alimentaire, Tb de la déglutition Réhabilitation nutritionnelle par la prise en charge multidisciplinaire : aide-soignante, diététicienne, orthophoniste : - Pour évaluer et rééduquer les troubles de la déglutition - Pour adapter au mieux les textures des aliments et boissons
37 Les hôpitaux de jour Ergothérapeute : - Pour évaluer en situation concrète l aptitude à réaliser des courses, à confectionner un repas - pour des aides techniques à la prise alimentaire, - pour une adaptation des éléments de la cuisine pour en faciliter l usage gériatriques
38 L hospitalisation à domicile PEC possible seulement en cas de pathologies associées (escarres, néoplasie en soins palliatifs ) Location de matériel de pesée Financement de l intervention d une diététicienne libérale Sollicitation des diététiciennes rattachées à un réseau (soins palliatifs), ou à une équipe mobile (plaies et cicatrisation) Réseaux et ressources selon le territoire de santé
39 EN CONCLUSION Le médecin généraliste à domicile peut faire beaucoup pour le statut nutritionnel de son patient avec peu : mini-boîte à outils :pèse-personne, roulette de calcul d IMC, échelle d évaluation, documents d information aux patients et à leurs aidants En option : mètre-ruban, toise talon genou Points essentiels : Éducation du patient et de son entourage Evaluation et réévaluations++ Encouragements +++ pour de nouvelles habitudes alimentaires Amélioration de l observance des CNO (Barnoud D, CLAN des HCL)
40 EN CONCLUSION Le bon sens doit guider la prise en charge En cas d échec, envisager sans tarder une nutrition artificielle MERCI DE VOTRE ATTENTION
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