. CHARACHON (Mise ligne 07/01/10 LIPCOM-RM) Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes

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1 Diagnostic de laboratoire des infections ORL Angines Rhinopharyngites Sinusites Otites Laryngites - Epiglottites Items ENC 4. Evaluation des examens complémentaires dans la démarche médicale: prescriptions utiles et inutiles. 77. Angine et pharyngite de l enfant et de l adulte. 82. Grippe. 90. Infections naso-sinusiennes de l enfant et de l adulte. 98. Otalgie et otite chez l enfant et l adulte. Objectifs microbiologiques Connaître les principaux i agents microbiens responsables d infections ORL chez l homme Savoir différencier les microorganismes pathogènes des commensaux Référentiels: Recommandations Afssaps 2005: Antibiothérapie thé i par voie générale é en pratique courante au cours des infections respiratoires hautes de l adulte et de l enfant. Recommandations Afssaps 2005: Antibiothérapie par voie générale en pratique courante dans les infections respiratoires. Principaux messages des recommandations de bonne pratique. Conférence de consensus SPILF 2005: Prise en charge de la grippe en dehors d une situation de pandémie. Rappel: Muqueuse respiratoire: cils + mucus Flore commensale ORL Voies resp hautes: Infections ORL Voies resp basses: Bronchites Pneumopathies

2 Question: Citer les principales bactéries retrouvées au niveau de la flore commensale oro-pharyngée? Flore commensale ORL (salive +++, fosses nasales) Salive: Flore oro-pharyngée Streptocoques -hémolytiques autres que Streptococcus pneumoniae (ou pneumocoque), Neisseria sp, flore anaérobie Fosses nasales: Flore cutanée Staphylococcus epidermidis, corynébactéries Bactéries pathogènes : Colonisation transitoire fréquente Streptococcus pneumoniae (ou pneumocoque) Streptococcus pyogenes (groupe A) Staphylococcus aureus (ou staphylocoque doré) Haemophilus influenzae Branhamella (ou Moraxella) catarrhalis Neisseria meningitidis (ou méningocoque) Angines Angines érythématopultacées: +++ Étiologie virale le + svt (Adenovirus) Etiologie bactérienne: Streptocoque -hémolytique du groupe A (Streptococcus pyogenes), + rarement groupe C,F ou G Angines pseudo-membraneuses: Mononucléose infectieuse (MNI): EBV (Epstein Barr virus) Etiologie bactérienne: Corynebacterium diphteriae Angines vésiculeuses: Etiologie virale +++: Enterovirus (Coxsackie A Herpangine), Herpes simplex HSV-1 Angines ulcéronécrotiques: Etiologie bactérienne: Angine de Vincent (Association fusospirochétienne), chancre syphilitique (Treponema pallidum) Prélèvement de gorge: écouvillon amygdales +/- oropharynx Angines érythémato-pultacées Angine aiguë: Recommandations = TTT ATB des angines documentées à strepto groupe A Pratiquer un test de diagnostic rapide (TDR) ++ devant toute angine érythémato-pultacée chez enfant > 3 ans et adulte avec score Mac Isaac 2 (voir recommandations AFSSAPS) Si TDR+ et CI bêta-lactamines: Prélèvement de gorge pour mise en culture et ATBgramme Angines ulcéro-nécrotiques Prélèvement de gorge pour examen direct Angines pseudo-membraneuses Si contexte évoquant diphtérie: Prélèvement de gorge et prévenir le laboratoire de la recherche +++ Diagnostic de MNI: MNI test, PBD, Ac spécifiques VCA IgM+++ RQ: pas d Ac hétérophiles avant 8 ans Faux Neg MNI test

3 Gingivo-stomatites Candidoses buccales, muguet buccal: Candida albicans, Candida sp Gingivo-stomatite herpétique: HSV-1 Prélèvement buccal si suspicion de candidose: Ecouvillon avant tout TTT antifongique pour examen direct +++ et mise en culture. Pas de recherche de bactérie sur un prélèvement buccal car inutile!! Diagnostic virologique rarement demandé Rhinites - Rhinopharyngites Etiologie virale +++: «Virus respiratoires» (Rhinovirus ++, Coronavirus, Enterovirus, Virus respiratoire syncitial (VRS), Metapneumovirus, Virus influenzae (grippe), Virus parainfluenzae, Adénovirus) Diagnostic biologique le + souvent inutile Tests rapides pour détection Ag (VRS, virus influenzae): épidémies en collectivité (nnés, personnes agées), cas graves hospitalisés: spécificité +++, sensibilité + PCR grippe A / H1N1: Diagnostic des cas graves dans cadre de pandémie Prélèvement: écouvillon nasal (adulte) = écouvillon avec milieu de transport pour virus, ou aspiration nasopharyngée (nné) Antibiothérapie non recommandée +++ Sauf en cas de complications bactériennes (otites, sinusites) Sinusites Sinusite concomitante d une rhinopharyngite virale +++: «Virus respiratoires i» Diagnostic biologique i inutile Sinusites aiguës purulentes bactériennes: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Branhamella catarrhalis, + rarement Streptocoque groupe A, Staphylococcus aureus, Anaérobies Sinusites chroniques: souvent Anaérobies (origine dentaire) Mycoses sinusiennes (surinfection de sinusite chronique, polypose): Aspergillus spp. +++, Candida spp. Prélèvement: aspiration directe du pus au niveau du méat moyen, + rarement ponction transosseuse ou cathétérisme (sinuscopie) Mise en culture et ATBgramme +++ Otites Otites moyennes aiguës concomitante d une rhinopharyngite virale +++: «Virus respiratoires» Diagnostic biologique inutile Otites moyennes aiguës bactériennes: Surinfection bactérienne dans 2/3 cas +++ Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Branhamella catarrhalis + rarement Streptocoque groupe A, Staphylococcus aureus, Anaérobies Otites externes: Facteurs favorisants (eczéma) Etiologies bactériennes ++: Streptocoque groupe A, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa Otites externes fongiques : Aspergillus spp. +++, Candida spp.

4 Prélèvement auriculaire: Otites moyennes : Diagnostic biologique rarement demandé en pratique +++ Le portage rhinopharyngé d une bactérie ne permet pas d incriminer celle-ci dans la genèse de l otite Seule valeur formelle: culture du pus de paracentèse ou d otorrhée si perforation tympanique +++ Otites externes : écouvillon dans CAE Streptococcus pneumoniae Cocci à gram +: diplocoques encapsulés Pathogène extracellulaire Pb de sensibilité diminuée à pénicilline % souches en 2003, 35% en 2007 CMI S R Pénicilline (Péni G) <0.1; > 1 mg/l Amoxicilline (Péni A)<0.5; > 2 mg/l Cefotaxime (C3G) < 0.5; > 2 mg/l Résistance croisée à toutes les bétalactamines 45% souches R macrolides Haemophilus influenzae Petit bacille à Gram négatif encapsulés Pathogène extracellulaire Recherche de bétalactamase (pénicillinase) (40%) Pénicilline (Péni G) R Amoxycilline (Péni A) R Amoxy + ac clavulanique S Cefotaxime (C3G) S R naturelle aux macrolides Laryngites et épiglottites Etiologie virale +++: «Virus respiratoires» (Virus respiratoire syncitial (VRS), Virus influenzae (grippe), Virus parainfluenzae, Adénovirus) Etiologies bactériennes: Epiglottite à Haemophilus influenzae: chez enfant ++, rare depuis vaccination Laryngite diphtérique (Croup) Branhamella catarrhalis Cocci à Gram négatif Recherche de bétalactamase : Positive

5 Coqueluche Bronchopneumopathie due à Bordetella pertussis Toxi-infection Prélèvement: sécrétions pharyngées Recueil par aspiration naso-pharyngée post. Prélèvement le + précoce possible +++, acheminement rapide au laboratoire +++ Méthodes de diagnostic: Culture difficile: il milieu spécifique Mise en évidence par PCR +++ Sérodiagnostic: diagnostic rétrospectif (toux chronique) TTT: Macrolides - Vaccination