Séminaire AFPA,Avignon 2et3 mars2012 Dr S. A. Gomez

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Dominique Pelletier
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1 Séminaire AFPA,Avignon 2et3 mars2012 Dr S. A. Gomez

2 Cas clinique n 1 : Alexis Nourrisson de 4 mois, eczéma modéré Sevrage difficile 15 jours auparavant par du lait HA (terrain atopique familial) Adressé aux urgences pour vomissement brutal malaise avec pâleur et urticaire généralisée après un biberon de lait artificiel

atopique familial) Adressé aux urgences pour vomissement brutal

3 Cas clinique n 1 : Alexis Quel est le type d APLV? Comment affirmer le diagnostic? Prise en charge de cette APLV? Quels conseils donnés aux parents? Que leur dire pour l avenir? pronostic évolutif?

4 Cas clinique n 1bis : Mattéo Nourrisson de 3 mois et demi, sans atcd particulier Allaité 2,5 mois, depuis le sevrage : pleurs après le biberon, grossit mal ( 1DS), nbses régurgitations, réveils nocturnes A l examen : ballonnement abdominal, peau terne, fripée Visage grimaçant Essai d un traitement anti RGO avec lait épaissi : ECHEC

nbses régurgitations, réveils nocturnes A l examen : ballonnement abdominal, peau

5 Cas clinique n 1bis : Mattéo Quel est le type d APLV? Comment affirmer le diagnostic? Prise en charge de cette APLV? Quels conseils donnés aux parents? Que leur dire pour l avenir? pronostic évolutif?

6 Cas cliniques 1 et 1 bis Alexis : TC lait de vache : 8 mm témoin positif : 4 mm hydrolysats : négatif Ig E spécifiques : PLV totales : 5Kui/L Caséine : 3,8Kui/l Alphalactalbumine : 0,80 Betalactoglobuline : 1,5 Diallertest non fait Mattéo : TC lait de vache : négatif témoin positif : 5 mm IgE spécifiques: PLV totales : 0,16 Kui/l Caséine < 0,10 Kui/l Alphalactalbumine : 0,21 Betalactoglobuline : 0,11 Diallertest : érythème induré, pas de vésicule

Diallertest non fait Mattéo : TC lait de vache : négatif témoin positif : 5 mm IgE spécifiques: PLV totales :

7 Cas cliniques n 1 et 1bis Alexis : Mis à un hydolysat de caséine (Nutramigen) Revu à 12 mois : Pas d accident d AA TC LV : 4 mm IgE spécifiques ont diminué (1 Kui/l) Décision de TPO en HDJ Mattéo : Mis à un hydrolysat de protéines solubles (Peptijunior) Bonne évolution : Reprise de poids, stop ttt anti RGO, sourit!!! Revu à 9 mois pour réintroduction progressive du LV après bilan allergo

Mattéo : Mis à un hydrolysat de protéines solubles (Peptijunior) Bonne évolution : Reprise de

8 PREVALENCE de L APLV APLV Données du CICBAA 974 enfants Allergènes 0-1 ans (%) 1-3 ans (%) 3-15 ans (%) Oeuf 77,5 69,6 24,3 Lait 29,2 25,6 7 Arachide 19,7 37,6 49,3 Fruit à coque 2,7 4,4 10,2 Légumineuses 0,6 4,4 13,4 Poisson 0, Blé et céréales 6,1 6,4 2,7 Moneret-Vautrin Rev Fran Allergo 2008;48(3);171-78

37,6 49,3 Fruit à coque 2,7 4,4 10,2 Légumineuses 0,6 4,4 13,4 Poisson 0,6 5

9 APLV : LES ALLERGENES DU LV (BOS DOMESTICUS : Bos d suivi d un chiffre ) CASEINES (Bos d 8) 81% PM:20 30Kd (α s1, α s2, β, κ 1 3) PROTEINES DU LACTOSERUM β lactoglobuline (Bos d 5) 9% PM:18,3 α lactalbumine (Bos d 4) 3% PM:14,2 serum albumine (Bos d 6) < 1% PM:67 autres 4% Immunoglobulines (Bos d 7) 2% PM:160

LACTOSERUM β lactoglobuline (Bos d 5) 9% PM:18,3 α lactalbumine (Bos d 4) 3%

10 IgE et non IgE DERMATITE ATOPIQUE Sévère, début précoce ANAPHYLAXIE SYMPTOMES SIGNES RESPIRATOIRES Rhinite, Conjonctivite Toux sèche>> bronchospasme Crise d Asthme>> SEVERITE URTICAIRE ANGIO-OEDEME SIGNES DIGESTIFS IgE et non IgE SYNDROME ORAL

Conjonctivite Toux sèche>> bronchospasme Crise d Asthme>>

11 APLV : signes cliniques ( F. Rancé et al, Rev Fr Allerg 2009, S28 S33) Signes digestifs : 50 à 60% Signes respiratoires : 20 à 30% Signes cutanés : 10 à 39% Choc anaphylactique : jusqu à 9% Formes non IgE dépendantes Formes IgE dépendantes(1/4 des cas) Formes légères Formes sévères (consensus européen de 2007)

respiratoires : 20 à 30% Signes cutanés : 10 à 39% Choc anaphylactique :

12 Exploration allergologique d une APLV PRICKS TESTS CUTANES (TC>15mm, VPP:95%) (Calvani Ped allergy immunol,2007) IgE SPÉCIFIQUES : Taux très variés selon l âge pas de valeur seuil possible Utile pour le suivi : diminution du taux des IgE détection des IgE contre des épitopes spécifiques (APLV persistante) DIALLERTEST ou ATOPY PATCH TEST TPO affirme le diagnostic, LA REINTRODUCTION : la tolérance

pour le suivi : diminution du taux des IgE détection des IgE contre des épitopes spécifiques (APLV

13 Arbre décisionnel diagnostic d une APLV

14 Evolution de l APLV Le pronostic est bon : 90% de guérison à l âge de 15 ans (Skripak JM,JACI,2007 pour les formes IgE médiées ) Risque de développer : Autres AA dans 18% des cas Asthme dans 41% des cas Rhinite Allergique (RA) dans 31% des cas Facteurs de mauvais pronostic : Taux d IgE spécifiques très élevé au diagnostic Association d un asthme ou d une RA

cas Asthme dans 41% des cas Rhinite Allergique (RA) dans 31% des cas Facteurs de mauvais

15 Prise en charge diététique de l APLV (C.Dupont et al, Arch Fr de pédiatrie 2011, 18) : 1 L allaitement maternel sera privilégié 2 Hydrolysats Extensifs de PLV (ehf)(protéines de PM<1300 Da) soit hydrolysats de caséine: Nutramigen, Pregestimil, Allernova, Nutriben APLV soit hydrolysats de protéines solubles du LV : Peptijunior, Alfaré, Galliagène sont tous dépourvus de lactose sauf Galliagène Plus grande proportion de petits peptides de PM <1500 Da dans les hydrolysats de caséine(96%)/ hydrolysats de protéines solubles (84 à 88%) Allergenecité résiduelle la plus faible pour Nutramigen/Alfaré, Peptijunior

soit hydrolysats de caséine: Nutramigen, Pregestimil, Allernova, Nutriben APLV soit hydrolysats de protéines solubles du LV : Peptijunior, Alfaré,

16 Prise en charge diététique de l APLV(2) 3 Préparations à base d Acides Aminés : Neocate, Neocate Advance apres 1 an, NutramigenAA Indications : persistance des symptomes d APLV sous hydrolysats Très bonne tolérance (traces éventuelles de PLV provenant de contaminants : amidon et/ ou lipides (soja:nutramigen AA)) 4 Hydrolysats extensifs de protéines de riz : Modilac Expert Riz Bonne tolérance chez 90% des enfants APLV (1 étude, Reche M, Ped Allergy Immunol, 2010)

éventuelles de PLV provenant de contaminants : amidon et/ ou lipides (soja:nutramigen AA)) 4 Hydrolysats extensifs

17 Prise en charge diététique de l APLV(3) 5 Préparations à base de protéines de soja(pps): 10% à 14% des enfants APLV sont allergiques aux protéines de soja C I avant 6 mois Quantités élevées de phytooestrogènes 6 Produits INAPPROPRIES : risque nutritionnel (et allergique ) Laits des autres mammifères (chèvre, brebis, ânesse, jument.) «Jus»de riz, amande, coco, châtaigne

élevées de phytooestrogènes 6 Produits INAPPROPRIES : risque nutritionnel (et allergique )

18 Valeurs nutritionnelles des laits animaux et jus végétaux (P.Sergeant, Alim inter, novembre 2009)

19 Recommandations actuelles En cas d APLV prouvée(académie américaine de pédiatrie2008) : Utilisation des Hydrolysats de PLV (e HF) en 1 ère intention Préparation d Acides Aminés en cas d échec des ehf Principes du régime d élimination des PLV à bien expliquer aux parents. Il exclut : le lait, les laitages, les fromages, le beurre, la crème fraîche et tous les produits industriels contenant du lait.

Principes du régime d élimination des PLV à bien expliquer aux parents.

20 Principes du régime d éviction des PLV selon le CICBAA

21 APLV persistante au delà de 5 ans Etudes d induction de tolérance et ou d immunothérapie en cours Objectifs : Soit tolérance totale Soit augmentation du seuil réactogène afin de réduire les risques de réaction sévère après absorption accidentelle de PLV Meglio allergy 2004, De Boissieu Allergy 2006, Staden Allergy 2007, Patriarca 2008, Longo JACI 2008

22 CONCLUSIONS Les différentes formes cliniques Education thérapeutique (régime d éviction, traitement d urgence) Guérit dans 90% des cas Traitement curatif actuel possible : l immunothérapie orale

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