LES ANEMIES. Anémie centrale ou périphérique : l anémie est-elle régénérative ou arégénérative?

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1 KUHN Charline, ANTOINE Jennifer VUILLEMIN Mathieu DROZ BARTHOLET Rodolphe 27/01/12 14h-18h LES ANEMIES Les cellules souches qui donnent les globules rouges sont les érytroblastes. L érythropoïèse a lieu grâce à la production d EPO par le rein. Le récepteur à l EPO se trouve sur l érythroblaste. Hématies : durée de vie 120j. (Pendant ce temps il parcourt 500km!) Entre érythroblaste et érythrocytes : 5-7j (3-4j si on perd rapidement beaucoup d Hémoglobine(Hb), comme dans une hémorragie.) 2 grands cadres d anémie : centrale ou périphérique. - Centrale : -aplasie médulaire. -déficit vit B12, folates (indispensable à la réplication d ADN, pour que l érythroblaste se différencie en érythrocyte). Plus la cellule se divise et plus elle diminue en taille. Donc ici la cellule ne pouvant plus se diviser, elle reste assez grosse = macrocytose (VG>100fl) dans les carences vitaminiques. -Dans les carences en fer = microcytose. C est un constituant de l Hb. Si on en manque, c est donc la synthèse d Hb qui est déficiente. L érythroblaste continue à se diviser jusqu à obtenir un taux d Hb suffisant : la cellule continue à se diviser pour mieux concentrer l Hb et la taille diminue. (VG<80fl) Dans le GR, il n y a pas de noyau, donc en contrepartie il y a beaucoup d enzymes (glycogénolyse), de protéines et le cytosquelette qui lui donne une morphologie particulière. La forme biconcave confère aux érythrocytes une certaine déformabilité. Anémie centrale ou périphérique : l anémie est-elle régénérative ou arégénérative? >120G/L ; 5% de réticulocytes pour le seuil Définition: L anémie se fait sur le taux d Hb et pas sur le nombre de GR! Les seuils sont : -Nouveau né = 14g/L -Homme = 13g/L -Femme = 12g/L -Femme enceinte = 10.5g/L Attention aux fausses anémies = Hémodilution (hyperhydratation, grossesse, hypersplénisme) Signes cliniques et éléments de tolérance : - pâleur cutanéo-muqueuse généralisée : on pense aux conjonctives et aux ongles mais regarder surtout les muqueuses buccales et la paume des mains, là ou habituellement c est bien rose! - souffle systolique: dans les anémies sévères. Car il y a une augmentation du débit cardiaque et une modification de la fluidité du sang. Souffle anorganique (pas lié à une atteinte valvulaire). - Signes fonctionnels: asthénie, dyspnée, vertiges, céphalées, tachycardie voire coma.

2 -Signes de gravité: douleur thoracique, et troubles neurologiques (vertiges...) La tolérance dépend : -de l âge -de la rapidité d installation++ -d éventuelles pathologies sous jacentes (décompensation de pathologies cardio-vasculaires). Causes d anémie : - centrale : non régénérative. Liée à un défaut de production du GR. Venant de : -Défaut du composant (synthèse de l Hb, carence en fer, folate, B12) -de la diminution de synthèse de l EPO (pathologie rénale) -atteinte des progéniteurs des GR ou de la cellule souche -augmentation de la synthèse d inhibiteurs (TNF) (comme dans le myélome) -envahissement médullaire -fibrose médullaire. Les mécanismes intriqués existent. - Périphérique: La moelle fonctionne normalement et essaie de suppléer à l anémie = régénérative. Elle est due à des pertes excessives : -Hémorragie, ou -hémolyse. - Première chose à faire devant une anémie isolée : Regarder le VGM: Hématocrite/nombre de GR(le nombre de GR ne sert quasi qu a ça sur la NFS). Puis regarder réticulocytes (régénérative, arégénérative?) VGM < 100 Réticulocytes < 150 = A. normocytaires arégénératives

3 - puis bilan martial (quand elle est microcytaire) : Ferritinémie + VS, CRP : - si férritine normale ou augmentée et VS et CRP augmentées (>30) = anémie inflammatoire microcytaire car l inflammation fait que les macrophages gardent le fer qui n est donc pas disponible pour l érythropoïèse. - Si ferritine basse : anémie par carence martiale. (et la transferrine augmente) - Si ferritine normale : Electrophorèse de l Hb : Hémoglobinopathie => thalassémie régénérative? Thalassémie : anomalie quantitative de la chaine alpha ou bêta de l Hb. DANS LA CARENCE MARTIALE: Fer diminué et transferrine augmentée (on peut les doser à la place de la Ferritine pour révéler une carence en fer.) Ces étapes se succèdent: -diminution de la ferritine,

4 -puis du coefficient de saturation de la Transferrine, -puis de l Hb -puis du VGM. Quand on corrige l anémie par apport en fer, c est le trajet inverse. Et si l on donne du fer, il faut attendre que la ferritine soit normale car c est le dernier paramètre à remonter. L anémie est un syndrome, pas un diagnostic : il faut faire des investigations! Devant une carence martiale, comprendre pourquoi : Chez la femme (90% de causes gynécologiques): ménorragies/métrorragies (fonctionnelles ou tumorales), hémorragies post couche, grossesses multiples, rapprochées. Chez l homme: origine digestive haute ++ ou basse. Carence d apport ++ chez le nourrisson. Causes rares : -PICA -épistaxis a répétition (rendu osler) -Syndrome de Lasténie de Ferjol Signes cliniques et biologiques accompagnant l anémie par carence martiale : Glossite, ongles cassants, perlèche (fissures des commissures labiales), neutropénie, thrombocytose. TTT de la carence martiale : sel ferreux : 2-3mg/kg/jour ( mg/j) per os pendant une durée minimale de 4 à 6 mois. 2-3cp/jour Tardyféron (90mg) ou Fumafer. On peut donner de la vitamine C pour améliorer l absorption. Effets secondaires du Tardyféron: selles noires, troubles digestifs (dyspepsie) => les prévenir. Si mal toléré on peut l administrer en IV (mais attention aux réactions allergiques) préférer quand même le traitement per os! + Traitement de la cause. + Surveillance : vérifier la normalisation de l hémogramme et des réserves martiales (ferritinémie) En l absence de normalisation penser à : ->prise du médicament? ->causes associées (fer+folates, carence martiale+inflammation=>cancer colique infecté qui saigne!) ANEMIES NORMOCYTAIRES NON REGENERATIVES : Anémie isolée : éliminer d abord: - syndrome inflammatoire (CRP, VS, alpha2microglobuline, fibrine) pas toujours microcytaire. - Insuffisance Rénale (créatinine) -hypothyroïdie (TSH, +/- hormones sexuelles) Puis faire un myélogramme : - érythroblastopénie : isolée (infection a parvovirus B19), thymome, maladie auto immune. -envahissement medullaire : LA, MM, LNH, LAT. - Myélodysplasie. Si moelle pauvre faire une biopsie médullaire.

5 ANEMIES MACROCYTAIRES AREGENERATIVES : Causes : alcool (+/-cirrhose), hypothyroïdie. En dehors de ces deux cas ou si le VGM est >120fl, faire un myélogramme. Diagnostic le plus fréquent : myélodysplasie(2 ème cause après l alcoolisme): rechercher neutropénie, thrombopénie associées. Si ce n est pas ça au myélogramme : -moelle mégaloblastique : moelle ou la taille des érythroblastes est très élevée, et ils sont un peu dysmorphiques. => dosage vit B12 et folates sériques et érythrocytaires. Moelle mégaloblastique : - Folates N ou > et B12 basse : - Maladie de biermer (AI): déficit en Facteur Intrinsèque, qui permet l absorption de la vit B12. Cause la plus fréquente. -Rechercher les signes cliniques de carence en B12: syndrome neurologique quand la carence est prolongée (neuropathie périphérique), vitiligo ++, dyspepsie ++, neutropénie/thrombopénie. Diagnostique par dosage des Anticorps anti FI et FI. On peut aussi faire un tubage gastrique : muqueuse gastrique atrophiée et augmentation de ph gastrique. Attention peut être grave! - Autres causes : gastrectomie totale, résection iléale, pullulation microbienne, Maladie coeliaque, Maladie de Crohn (maladie inflammatoire mais carence en B12 associée donc normocytaire), botriocéphale - Folates bas et B12 N : - carences d apport ++ : régimes pauvres en légumes, alcool, syndrome de malabsorption (sprue tropicale), médicaments (anticonvulsivant, MTX, TMP) - Augmentation des besoins : grossesse+++, croissance, alcool, Anémie hémolytiques chroniques. - Pertes excessives : hémodialyse.

6 ANEMIES NORMO ou MACROCYTAIRE REGENERATIVE : (Peut apparaitre macrocytaire, du à la présence des réticulocytes très nombreux qui ont une taille supérieure à celle des GR) Anémie isolée + VGM >80fl et réticulocytes > 150G/L => Rechercher d URGENCE : - un saignement aigu Ictère - Splénomégalie - augmentation de la Bilirubine non conjuguée (BNC) - Diminution de l haptoglobine. Ces dernières évoquent une hémolyse. - Si hémorragie = urgence!! En fait les réticulocytes augmentent en 3-4j. Il faut rechercher une hémorragie non extériorisée, faire un TR Si pas de saignement et BNC augmentée et haptoglobine basse = Anémie hémolytique - Si BNC Normale et haptoglobine Normale = régénération médullaire. Cause : post traitement en fer/folate/b12, post chimiothérapie, sédation, Syndrome inflammatoire. Hémolyse : Anémie Hémolytique corpusculaire: liée à l atteinte du GR congénitale ou acquise. - Congénitales (le plus souvent) : anomalie de membrane (microsphérocytose++), déficit enzymatique, Hémoglobinopathies. - Acquise : hémoglobinurie paroxystique nocturne. A la surface du GR, il manque une protéine qui sert normalement à inhiber le complément. Le ph sanguin diminue la nuit et active le complément : d où manifestation nocturne. Anémie Hémolytique extracorpusculaire : destruction du GR par un évènement extérieur. - Acquise : immunologique (Auto immune, cancer), infection (paludisme++), toxique (venin, plomb), mécaniques (Micro Angiopathie Thrombotique, prothèse cardiaque, CEC) - Dans un contexte aigu : éliminer : -paludisme +++, -sepsis sévère, -médicaments toxiques ou immunoallergique, -rechercher des schizocytes (signes de MAT ++) => Pour faire la différence entre corpusculaire/extracorpusculaire en dehors d un contexte évident, l examen clé est le test de Coombs/ test direct à l antiglobuline : recherche de fixation d anticorps sur le GR (car cause immunologique +++ dans les hémolyses). S il est négatif : Ca peut être une cause congénitale ou mécanique. Dans ce cas : examens de 2eme intention : frottis sanguin. Surtout ne pas faire un myélogramme. Diagnostic : - Coombs + : Hémolyse AI : -pneumopathie interstitielle à mycoplasme

7 -médicaments -virus, LED, sclérodermie, idiopathique ++ - Coombs - : faire un frottis : drépanocytose, sphérocytose, MAT ; Si frotti normal : HPN (rare, rechercher des complications thromboemboliques graves, cytopénies) Traitement de l anémie de biermer, carence en B12 et des carences en folates. -Traitement des carences en vitamine B12 (!!! Tt à vie +++) Il repose sur un traitement parentéral de vitamine B12 en 2 temps. -Le premier pour reconstituer le stock et le deuxième pour empêcher la carence de se reproduire. -Traitement d attaque : 1mg intra-musculaire, 10 injections au total (cyanocobalamine) Le traitement d entretien repose sur l injection par voie IM de Vitamine B12 4 à 6 fois par an, à vie. En cas d intolérance on peut utiliser la Vitamine B12 en sub-lingual. -Traitement des carences en folate: Il repose sur la prise de 1 comprimé de foldine per os : -SPECIAFOLDINE à 5 mg pendant 2 à 3 mois, -jusqu'à normalisation des réserves ou en prophylactique chez les femmes enceintes. -Il est inutile d augmenter la dose, la foldine est absorbée à 100% par le tube digestif. -Les formes apportant de l acide folinique : OSFOLATE per os ou LERDERFOLINE en ampoule -ne doivent être prescrites que dans : ->Les malabsorptions digestives ->Les alimentations parentérales ->Comme traitement après le METHOTREXATE -Ces 2 formes ne sont pas remboursées et sont réservées à la prescription hospitalière.

8 CAS CLINIQUE 1: (je suis désolée il manque certaines données pour les cas cliniques ) Femme 28ans. Douleurs à l hypochondre Droit après les repas, lithiase biliaire à l échographie, est hospitalisée pour cholécystectomie. Examen physique : -léger ictère des conjonctives -Splénomégalie dépassant de 3cm sous le rebord costal -auscultation cardiaque sans particularité 1. Anémie isolée normocytaire régénérative. 2. Hémolytique : Bilirubine augmentée, haptoglobine diminuée, origine plutôt corpusculaire (Coombs négatif) A l interrogatoire on apprend que la patiente a souffert d un ictère à la naissance et à plusieurs reprises dans l enfance. Elle ne prend aucun médicament. Son père a été splénectomisé en 1942 sans traumatisme : rate pathologique : hémolyse chronique certainement. 3. On pense à une hémolyse congénitale. Attention, toujours y penser devant ATCD familial de splénectomie! 4. Hémolyse par microsphérocytose. CAS CLINIQUE 2: Homme 62 ans, consulte pour anémie macrocytaire connue depuis 4ans et traitée par B12 et folate sans amélioration. Pâleur intense isolée sans syndrome tumoral hématopoïétique ni autre point d appel. Vous décidez d arrêter le ttt prescris à l aveugle et de contrôler la NFS GB /mm3 Hb 6.4G/dL VGM 114u3 CCMH 31.9 Réticulocytes 0.2% GB 3200/mm3 PNN 61%, L 36%, M3% Plq Pancytopénie (anémie macrocytaire arégénérative, leucopénie, thrombopénie) 2. Mécanisme le plus probable de l anémie? Mécanisme central par probablement carence vitaminique car anémie macrocytaire arégénérative. Un syndrome myélodysplasique est aussi possible. 3. Examens à demander : dosage vitaminiques. Aussi un frottis sanguin (anomalie morpho des PNN : polysegmentés) Dosage Ac anti Fi et du FI. Si folates et B12 normaux : myélogramme. Dosage TSH pas systématique car ici pancytopénie. 4. Diagnostic : maladie de Biermer : on a beau donner de la vit B12 per os ça ne fait rien. CAS CLINIQUE 3: Homme 65ans avec PTH gauche il y a un mois. ATCD : HTA sous TRIATEC et AMLOR, diabète sous GLUCOPHAGE. Depuis l intervention: fatigue, douleur de la hanche G, même si la marche a été reprise. A l examen : hanches asymétriques, sans hématome en regard, avec une discrète pâleur. Il ne se plaint d aucune douleur abdominale. La tension est à 11/8 avec un pouls à 90.

9 Hémogramme : 8 G/L GB, 4,8 G/L PNN, 0,6 G/L éosinophiles, 1,8 G/L lymphocytes, et 0,8 G/L monocytes, Hb = 9,7 g/dl, un VGM = 70 fl, plaquettes = 600 G/L. Réticulocytes = 39 G/L. 1. Hémogramme : anémie microcytaire arégénérative avec thrombocytose. 2. Données manquantes à l interrogatoire : Rechercher signes de gravité : anémie : douleur thoracique, troubles neurologiques (céphalées, vertiges ) Recherche syndrome inflammatoire : fièvre? Sang dans les selles? 3. Exam bio à demander : Fer sérique, Transferrine (coefficient de saturation) ou Ferritine, CRP, VS. 4. Hypothèses diagnostiques: Saignement chronique secondaire à un hématome profond de la hanche. Saignement digestif à rechercher toujours ++. En reprenant l interrogatoire du patient on retrouve la prise d AINS pour sa douleur de hanche Chez femme rechercher cause gynéco. 5. Paraclinique : écho ou TDM de hanche, fibroscopie digestive haute : ulcère duodenal secondaire à prise AINS. CAS CLINIQUE 4: Femme 39 ans a présenté il y a quelques mois une thrombose veineuse poplitée G qui a motivé un ttt anticoagulant de trois mois. Hémogramme de l époque : Hb 10.5g/dL, VGM : 81.5, GB : 5.7, plaquettes 401G/L Elle vous consulte pur une asthénie anormale et une dyspnée qui la gênent au cours de son activité sportive. Elle est pâle, le pouls est à 72/min et la pression artérielle à 111/70.L'auscultation cardiopulmonaire est sans particularité. Nouvel hémogramme : Hb : 6.8 g/dl, VGM: 63 fl, GB: 3.8 G/l, Plaquettes 627 G/l, réticulocytes : 72 G/l. VS à 22 mm à la première heure. Quel est le diagnostic le plus probable et quel(s) examen(s) complémentaire(s) préconisez-vous pour en faire la preuve? Vers quelle étiologie faut-il s'orienter en priorité? 1. Diagnostic le plus probable : anémie par carence martiale. Sur saignement chronique chez une femme sous anticoagulant. Examen complémentaire : doser la ferritine. -Ferritinémie: 4 µg/l (N: ), Fer sérique: 1,7 µmol/l (9-30), Transferrine: 3,6 G/l ( ) 2. Ici elle est basse. A l interrogatoire on peut retrouver une ménorragie ou métrorragies. La mise pendant 3 mois sous anticoagulants a pu favoriser par ailleurs les saignements chroniques. La patiente a été adressée à une consultation spécialisée de gynécologie.