FIBROMES : RECOMMANDATIONS POUR LA PRATIQUE CLINIQUE CNGOF 2011 PR CLAUDE HOCKE CENTRE ALIENOR D AQUITAINE CHU BORDEAUX

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1 FIBROMES : RECOMMANDATIONS POUR LA PRATIQUE CLINIQUE CNGOF 2011 PR CLAUDE HOCKE CENTRE ALIENOR D AQUITAINE CHU BORDEAUX

2 PLACE DES TRAITEMENTS MEDICAUX (1) INTRODUCTION En cas de fibrome asymptomatique : Pas d indication (Grade A) (à car pas de traitement capable de faire disparaître les myomes) En présence d un myome symptomatique (douleur/ saignement) : Les traitements ont un but symptomatique (grade C) Pour les fibromes ss-muqueux, le traitement doit être d emblée chirurgical (grade B)

3 PLACE DES TRAITEMENTS MEDICAUX (2) MOYENS DISPONIBLES PROGESTATIF réduit le saignement en diminuant l hyperplasie associée (NP2) bénéfice de 25-50% pour durée 10 à 21 jours DIU au lévonorgestrel efficace (NP2) à Traitement des ménométrorragies rattachées aux myomes à court et moyen terme (tt oral) ou moyen long terme (DIU) ANTIFIBRINOLYTIQUE Les myomes augmentent la fibrinolyse locale à L acide tranexamique est efficace dans les ménorragies associées aux myomes (NP2) (grade B)

4 PLACE DES TRAITEMENTS MEDICAUX (3) ANTI-INFLAMMATOIRES NON STEROIDIENS Moins efficaces sur les saignements que les produits précédents Efficace sur les douleurs de nécrobiose à Le traitement peux être envisagé si symptômes (grade B) ANALOGUES DE LA LHRH à Utilisation dans un cadre pré-opératoire (2 à 3 mois), en particulier si Hb < 8g/dl ou si myome(s) volumineux (grade A) Réduction des saignements, restauration d un taux d Hb normal L adjonction de tibolone (add-backthérapie) est possible (NP1) (Grade B) mais celle d oestrogènes non recommandée (NP3)

5 PLACE DES TRAITEMENTS MEDICAUX (4) ANTAGONISTES DU GNRH Pas utiles en pré-opératoire à pas de contre-indications en AMP chez la patiente présentant des myomes utérins (Grade C) DANAZOL Nombreux effets secondaires, durée d efficacité brève à Non recommandé (Grade C) ANTI-AROMATASES à en dehors de la recherche, pas d indications à ce jour (mais efficaces, NP3)

6 PLACE DES TRAITEMENTS MEDICAUX (5) ANTIPROGESTERONE ET SPRM Réduction de taille Amélioration des symptômes (NP1) Entraine des modifications de l endomètre (hyperplasie) Ullipristal a obtenu l AMM en cp/j efficace en 7 jours - à Traitement médical des symptômes associés aux myomes pour 1 à 2 périodes de 3 mois (séparées d un mois) Indication pré-opératoire uniquement (AMM)

7 PLACE DES TRAITEMENTS MEDICAUX (6) CAS PARTICULIERS Myomes et contraception (hors DIU) à Il n y a pas d argument pour CI une contraception orale EP ou P ou une contraception du lendemain (grade C). myome (Grade C) THS (grade C) à Le THM augmente les saignements sur fibrome soumuqueux (NP3) DIU (grade C) Mais cette contraception n est pas un traitement du Myomes et traitement hormonal de la ménopause Myomes et DIU à Les myomes asymtômatiques ne sont pas une CI au à Les fibromes sous muqueux sont une CI relative aux à Le Diu au lévonorgestrel, réduisant les ménorragies, est indiqué (sauf fsm) (grade B)

8 MYOMECTOMIE (1) INFORMATIONS A LA PATIENTE Risque de persistance des symptômes Risque de récidive Risque de rupture utérine si grossesse Pas de données dans la littérature sur un seuil de limite de taille pour envisager une prise en charge à Cependant, pour les fibromes > 10 cms avant la ménopause, il est certain que la chirurgie et les traitements alternatifs sont plus agressifs au fur et à mesure que le volume augmente (NP3) à En l absence d intervention, un suivi régulier échographique est proposé (évaluation de la vitesse de croissance)

9 MYOMECTOMIE (2) PLACE DE LA MYOMECTOMIE EN SITUATION DE CONCEPTION SPONTANEE OU CHEZ LA FEMME DESIREUSE DE PRESERVER SA FERTILITE = ASSOCIATION DEMONTREE ENTRE INFERTILITE ET MYOMES (NP2) MAIS SANS LIEN DE CAUSALITE PROUVE CAS DES FIBROMES SOUS-MUQUEUX : -S ils sont symptomatiques : = Résection hystéroscopique (si < 4 cms) (NP3) (si > 4 cms, amélioration par analogues de la LHRH et/ou résections itératives) (NP4) à à à à à Résection hystéroscopique complète en 1 intention des myomes symptomatiques et sous muqueux de type 0,1 (grade B) et 2 (grade C) (NP3) Une évaluation de l épaisseur du mur postérieur avant la séreuse (> 5mm) doit être effectuée Le risque de rupture utérine est quasi-nul (NP4) - S ils sont asymptomatiques : Résection recommandé car le traitement hystéroscopique améliore la fertilité si déformation de la cavité (NP1)(grade A) En cas de résection incomplète, une 2 résection est proposée (fibromes < 6 cms)(np4)

10 MYOMECTOMIE (3) FIBROMES SOUS MUQUEUX : HYSTEROSCOPIE - Energie bipolaire recommandée (NP3) ainsi que gel anti-adhérentiel (NP2) - L hystéroscopie de contrôle précoce permet de dépister les synéchies (NP4) à Cependant, aucune étude ne montre un bénéfice de l énergie bipolaire, des gels, de l hsc précoce sur la fertilité (donc recommandation de grade C)

11 MYOMECTOMIE (4) MYOMES INTERSTITIELS ET SOUS-SEREUX Si asymptomatiques : - Pas de seuil connu pour le retentissement sur la fertilité - Augmentation de la morbidité obstétricale (FSC, PP, MAP, AP, HRP, ) (NP2) à Informer des risques mais pas d indications précises à Pas d argument pour une myomectomie en cours de grossesse si pathologie obstétricale (Grade C) à La myomectomie en cours de césarienne ne semble pas plus morbide (NP3) : pas de CI si nécessaire (en particulier fibrome praevia) à Il n y a pas d indication à myomectomie systématique après l accouchement lorsqu il y a eu une complication imputable au myome pendant la grossesse mais que la patiente est redevenue asymptomatique

12 MYOMECTOMIE (5) MYOMES INTERSTITIELS ET SOUS-SEREUX Si symptomatiques : - Myomectomie coelioscopique si nombre de myome faible (< 3) et diamètre < 8 cms (NP2)(Grade C) - Taux de grossesses similaires entre coelioscopie et laparotomie (NP2) - Durée opératoire supérieure en coelioscopie - Durée de séjour supérieure si laparotomie - Apport et complications des morcellateurs à prendre en compte (NP2) - Risque adhérentiel = risque principal - Coelioscopie = moindre risque (NP3). - Les barrières diminuent le risque (NP1). - Bénéfice clinique des anti-adhérentiels sur la fertilité non prouvé mais avec une tendance favorable (NP3) - Risque de rupture < 1 % à utilisation de barrières recommandées (grade A)

13 MYOMECTOMIE (6) PLACE DE LA MYOMECTOMIE EN SITUATION D INFERTILITE AVEC ET SANS AMP - SANS AMP : - La présence d un myome sous muqueux a un effet délétère sur le taux de grossesse (NP2) à le traitement hystéroscopique des myomes de type 0 et 1 augmente le taux de grossesse (NP1) - La présence d un myome intra-mural à aussi un effet délétère (NP2) mais l impact du nombre de la taille ni les seuils de traitement ne sont connus à Il semble qu au delà de 5 à 7 cms la myomectomie améliore la fertilité (NP3) - Pas de données fiables sur les relations entre myomes sousséreux et fertilité

14 MYOMECTOMIE (7) PLACE DE LA MYOMECTOMIE EN SITUATION D INFERTILITE AVEC ET SANS AMP - AVEC AMP : - Quelque soit la localisation des myomes, il y a un effet délétère sur les résultats (NP1) - --> Les résultats de l AMP sont moins bons lorsque la taille du fibrome est > 4 cms (NP3) - Le traitement hystéroscopique des myomes sous-muqueux améliorent les résultats (NP2) (grade B) - Pas de recommandations spécifiques sur le traitement chirurgical des myomes interstitiels sans effet de masse sur la cavité et des fibromes sous-séreux asymptomatiques - à Evaluation du bénéfice/risque individuel et information de la patiente sur les risques de la grossesse sur fibrome et des risques de la chirurgie

15 MYOMECTOMIE (8) A LA PERIODE DE PERIMENOPAUSE ET MENOPAUSE (hors fertilité) - APRES 40 ANS : -L évolution naturelle des myomes est imprévisible (NP3) --> Une surveillance annuelle est recommandée, par examen gynécologique, mais l échographie demeure le meilleur examen devant l apparition d une symptomatologie ou des modifications cliniques (NP2) à L abstention thérapeutique est recommandée si la patiente est asymptomatique (grade C) à En cas d intervention, la patiente doit être informée d un risque de récidive de 15% (grade A) - En l absence de désir de grossesse, la patiente doit être informée que l hystérectomie est le traitement le plus efficace des myomes symptomatiques (NP1) et est associée à un fort taux de satisfaction (NP2). La voie vaginale ou coelioscopique doivent être préférées (Grade A)

16 MYOMECTOMIE (9) A LA PERIODE DE PERIMENOPAUSE ET MENOPAUSE (hors fertilité) - APRES LA MENOPAUSE : - En l absence de traitement hormonal, l apparition d un myome à l échographie, son augmentation de taille ou l apparition de symptômes justifient la prescription d une IRM et d une biopsie d endomètre (Grade C) - En cas d intervention pour ces critères, il faut privilégier le traitement radical et éviter la morcellation (risque de sarcome) (grade C) - Le THM n est pas contre-indiqué (grade C)

17 PLACE DE L EMBOLISATION (1) - Il n est pas recommandé de traiter un fibrome unique sous muqueux (type 0 et 1) ni un fibrome unique sous-séreux pédiculé (grade C) - Il est recommandé d utiliser des particules > 500ùm (gradeb, NP2) - L efficacité sur les symptômes de compression et les ménorragies est de 75% à 5-7 ans (NP1). La réduction du volume à 6 mois est de 30-60% - Il n y a pas d impact sur le bilan hormonal des femmes si elles ont moins de 45 ans - Le taux d hystérectomies secondaires est de 13-28% à 5 ans (NP1) - à L embolisation est un traitement efficace à faible morbidité pour les myomes symptomatiques chez la femme sans désir de grossesse (grade A)

18 PLACE DE L EMBOLISATION (2) -Il n existe pas de différence des taux de satisfaction entre embolisation et hystérectomie à 24 mois (NP1) - L embolisation est une alternative à l hystérectomie par laparotomie (grade A) (pas de recommandations par rapport à la coelioscopie ou la voie vaginale par manque d études) - - L embolisation est une alternative à la myomectomie chez la patiente symptomatique (hors fibromes sous muqueux) n ayant plus de désir de grossesse - L embolisation n est pas le traitement de première intention chez les patientes ayant un désir de grossesse (grade C) - L embolisation pré-opératoire réduit les saignements peropératoire en cas de myomectomie et se discute au cas par cas (NP3)(grade C)

19 PLACE DES AUTRES TECHNIQUES MYOLYSE OU DESTRUCTION DES MYOMES La myolyse par laser Nd:yag, la myolyse par radiofréquence sont efficaces (NP4) mais peu diffusées car couteuses TRAITEMENT PAR ULTRASONS FOCALISES GUIDES PAR IRM à Traitement d un myome unique ou double, entre 5-12 cms, antérieur, en hyposignal T2 à l IRM à Nécessité d obtenir une dévascularisation >= 45 % pour un taux de succès à moyen terme sur les symptômes de 60-70% et une réduction de volume inférieure aux autres techniques (15-40%) (NP4) -> Pas de recommandations possibles à l heure actuelle LIGATURE COELIOSCOPIQUE DES ARTERES UTERINES à Elle est moins efficace que l embolisation. Pas de recommandations précises RESECTION ENDOMETRIALE CONCOMMITANTE A LA RESECTION D UN MYOME SOUS-MUQUEUX -La destruction de l endomètre concomitante à la destruction du myome sous-muqueux est plus efficace sur le contrôle des saignements que la myomectomie seule (NP4) à A utiliser si la patiente ne souhaite pas de grossesse (Grade B) (grossesses rares (0,7% à 5%)) mais avec morbidité importante (NP4) à contraception nécessaire (Essure possible concomittament)

20 PLACE DE L HYSTERECTOMIE SUB-TOTALE - La conservation cervicale permet de raccourcir la durée opératoire de 17% par rapport à la laparotomie ainsi que les pertes sanguines (NP1), mais pas par rapport à la coelioscopie (NP2) - L hystérectomie coelioscopique augmente le risque urétéral alors que l hystérectomie sub-totale le diminuerit ainsi que les plaies vésicales (NP3) - à L hystérectomie sub-totale est une alternative à l hystérectomie totale pour fibrome (grade B) - Le risque de cancer sur col restant est de 0,05% si 3 frottis normaux précedemment (NP2) - à un atcd de dysplasie augmente le risque de cancer par 3 et fait préférer l hystérectomie totale (grade B) - L hystérectomie sub-totale n a pas de meilleurs résultats fonctionnels ou sexuels que l hystérectomie totale (Grade A)