Mme M Meno métrorragies depuis 3 mois. 2 accht normaux Pas de cs depuis 3 ans. 7èmes Journées Médico - Chirurgicale du Pôle Santé de Carpentras

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1 FIBROME UTERIN Dr COLLETTE.E Dr GANDOLFI. C Dr CASTA. M

2 CAS CLINIQUE Mme M Meno métrorragies depuis 3 mois 44 ans 2 accht normaux Pas de cs depuis 3 ans

3 CAS CLINIQUE CO par oestroprogestatifs Tabac 20 PA Clinique TA 11/8 IMC 30 Col : sain TV : utérus globuleux sous ombilical

4 EXAMENS COMPLEMENTAIRES ECHOGRAPHIE HYSTEROSONOGRAPHIE HYSTEROSCOPIE HYSTEROGRAPHIE SCANNER IRM

5 EXAMENS COMPLEMENTAIRES ECHOGRAPHIE HYSTEROSONOGRAPHIE HYSTEROSCOPIE SCANNER IRM HYSTEROGRAPHIE

6 FIBROMES UTERINS

7 ECHOGRAPHIE Diagnostic positif: Nodule hypoéchogène, homogène, bien limité et de contours réguliers

8 ECHOGRAPHIE * ABDOMINALE VOLUMINEUX UTERUS FIBROMES INTERSTICIELS SOUS SEREUX - LOCALISATION -STRUCTURE - NOMBRE - TAILLE - EFFET DE MASSE SUR VOIES URINAIRES

9 ECHOGRAPHIE

10 * VAGINALE : ECHOGRAPHIE FIBROMES SOUS MUQUEUX INTERSTICIELS - LISERE DE MYOMETRE - NOMBRE -TAILLE - STRUCTURE - POURCENTAGE ENDOCAVITAIRE -EXPLORATION AUTRE PATHOLOGIES DE ENDOMETRE *HYPERTROPHIE DE ENDOMETRE *POLYPE *ADENOMYOSE

11 ECHOGRAPHIE

12 ECHOGRAPHIE

13 ECHOGRAPHIE

14 ECHOGRAPHIE

15 HYSTEROSONOGRAPHIE * ECHOGRAPHIE VAGINALE ET REMPLISSAGE DE LA CAVITE UTERINE PAR DU SERUM PHYSIOLOGIQUE - MYOMES SOUS MUQUEUX - POLYPES - TAILLE DU PEDICULE ( OPERATEUR DEPENDANT )

16 HYSTEROSONOGRAPHIE

17 HYSTEROSONOGRAPHIE

18 HYSTEROSONOGRAPHIE

19 HYSTEROSCOPIE * EXAMEN INVASIF SANS ANESTHESIE SOUS KALINOX SOUS AG * HYSTEROSCOPE DE 3 MM DE DIAMETRE * CONFIRMATION DE LESION INTRA CAVITAIRE * REALISATION DE BIOPSIES

20 HYSTEROSCOPIE

21 HYSTEROSCOPIE

22 IRM Pas systématique Dénombre avec précision les fibromes et repère l endomètre : meilleure technique de cartographie des fibromes Pour mieux analyser les volumineux fibromes

23 IRM Diagnostic différentiel entre fibrome pédiculé sous-séreux et masse ovarienne Analyse une éventuelle hypervascularisation du myome et sa structure (degenerescence :necrobiose )

24 IRM Nodule bien limité et de contours réguliers Hyposignal T1, Hyposignal T2 Homogène Prise de contraste homogène et peu intense (sauf F. hypervascularisé) Nécrobiose aseptique: HypoT1 périphérique, HyperT2 central et pas de réhaussement central

25 IRM

26 IRM

27 IRM Fibrome sous-muqueux pédiculé

28 IRM F. interstitiel F. Sous sereux

29 IRM Nécrobiose Aseptique

30 QUI NE PAS TRAITER * FIBROMES ASYMPTOMATIQUES ( sous sereux ) * FIBROMES NON COMPRESSIFS INFERIEURS A 10 CM

31 TRAITEMENT MEDICAL OBJECTIFS TRAITEMENT DES SAIGNEMENTS PAR ATROPHIE ENDOMETRIALE PHASE PRE OPERATOIRE REDUCTION DU VOLUME ROLE PSYCHOLOGIQUE CONSTRUCTIF : PERMET PSYCHOLOGIQUEMENT EN CAS D ECHEC D ACCEPTER PLUS FACILEMENT LE PASSAGE A UNE AUTRE PHASE DU TRAITEMENT SI ECHEC DU TRT MEDICAL: SAVOIR PASSER A UNE AUTRE PHASE DU TRAITEMENT

32 TRAITEMENT MEDICAL TRAITEMENT DES SAIGNEMENTS * PROGESTATIF ATROPHIANT: LUTENYL 5 / SURGESTONE/ COLPRONE / LUTERAN 5 20 JOURS / 28 : 80 % BONS RESULTATS STERILET A LA PROGESTERONE: MIRENA * EXACYL : 6 cp / J * AINS : PONSTYL * METHERGIN

33 TRAITEMENT MEDICAL ANALOGUES DE LA GNRH: ENANTONE / DECAPEPTYL : TRT 3 MOIS AVANT PHASE CHIRURGICALE OU EN PRE MENOPAUSE AGONISTES DE LA GNRH : AVANT PHASE CHIRURGICALE OU EN PRE MENOPAUSE EFFICACE MAIS TAUX DE REPONDEUSES MEDIOCRE ELEVE CETROTIDE / ORGALUTRAN DANAZOL: TROP EFFETS SECONDAIRES ANDROGENIQUES MIFEPRISTONE : RU 486 : 5 MG / J: 3 MOIS (TROP COUTEUX ) ULIPRISTAL ( ELAONE ) : ENQUETES SUPLEMENTAIRES NECESSAIRE INHIBITEURS DE L AROMATASE

34 EMBOLISATION RADIOLOGIE INTERVENTIONELLE OCCLUSION ARTERE PERIPHERIQUES DU FIBROME PAR UN MATERIEL IMPLANTE (INJECTION BILATERALE DE PARTICULES ) PAR VOIE PERCUTANE : CATHETERISME PAR VOIE FEMORALE DEVASCULARISATION SELECTIVE ET INTENSE RESPECT DU MYOMETRE ET DES ANNEXES

35 EMBOLISATION BILAN : IRM ++++ ECHO DOPPLER

36 EMBOLISATION

37 EMBOLISATION

38 EMBOLISATION INDICATIONS : CONSENSUS AOUT 2008 EN FONCTION DE - AGE - DESIR DE GROSSESSE - DESIR DE CONSERVATION UTERINE - RAPPORT COUT EFFICACITE UTERUS MONO OU POLYFIBROMATEUX INTERSTICIELS

39 EMBOLISATION CONTRE INDICATIONS -GROS FIBROMES SOUS SEREUX PEDICULES -ASYMPTOMATIQUE -FEMME JEUNE AYANT UN DESIR DE GROSSESSE

40 EMBOLISATION EFFETS SECONDAIRES : DOULEURS PAR ISCHEMIE INFECTION : PERTES NAUSEABONDES DYSFONCTION OVARIENNE 2% EXPULSION TRANS CERVICALE

41 EMBOLISATION

42 EMBOLISATION

43 EMBOLISATION EFFICACITE A LONG TERME : 80 %- 90% REDUCTION DU VOLUME DU MYOME : % HYSTERECTOMIE POST EMBOLISATION 10% A 1 AN COUT MOINDRE VS CHIRURGIE : % DE MOINS HOSPITALISATION : 2 JOURS VS 6 JOURS ARRET DE TRAVAIL : 26 JOURS DE MOINS

44 LES ULTRA SONS ULTRA SONS FOCALISES SOUS IRM THERMOCOAGULATION EVA : 2 REPRISE DU TRAVAIL IMMEDIAT AMBULATOIRE SELON LA TAILLE DU FIBROME : PROCEDURE LONGUE

45 LES ULTRA SONS INDICATIONS : FIBROME UNIQUE INF A 10 CM VS EMBOLISATION : POLYFIBROMATEUX LOCALISATION ANTERIEURE

46 LES ULTRA SONS DEPUIS 2006 AU NIVEAU MONDIAL DEBUT EN FRANCE : 50 CAS 1 CENTRE EN FRANCE ( CHU DE TOURS ) BIENTÔT 3 ( PARIS BORDEAUX )

47 TRAITEMENT CHIRURGICAL *2 TYPES DE TRAITEMENTS : MYOMECTOMIE OU HYSTERECTOMIE * VOIES D ABORD HYSTEROSCOPIQUE COELIOSCOPIQUE VAGINALE LAPAROTOMIQUE

48 TRAITEMENT CHIRURGICAL * FACTEURS DECISIONNELS - SYMPTOMATOLOGIE : -AGE -ATCD CHIR SAIGNEMENTS DOULEUR COMPRESSIONS INFERTILITE COMPLICATIONS OBSTETRICALES -CARACTERISTIQUES DES MYOMES

49 TRAITEMENT CHIRURGICAL * MYOMECTOMIE HYSTEROSCOPIQUE MYOMES SOUS MUQUEUX TOTAL OU PARTIEL SUP A 50% MUR POSTERIEUR SUP A 5 MM FERTILITE : TAUX DE GROSSESSE 50%

50 TRAITEMENT CHIRURGICAL

51 TRAITEMENT CHIRURGICAL * MYOMECTOMIE COELIOSCOPIQUE RISQUE HEMORRAGIQUE ADHESIOGENE++ FRAGILISE LE MYOMETRE RISQUE DE RECCURENCE FIBROMES DE 6 A 8 CM DE DIAMETRE MAXI 2 FIBROMES PAS PLUS

52 TRAITEMENT CHIRURGICAL * MYOMECTOMIE COELIOSCOPIQUE METHODE D EXTRACTION MORCELLEMENT MICRO LAPAROTOMIE VOIE VAGINALE

53 TRAITEMENT CHIRURGICAL

54 TRAITEMENT CHIRURGICAL * MYOMECTOMIE LAPAROTOMIQUE MYOMES SUP A 8 CM MYOMES MULTIPLES

55 TRAITEMENT CHIRURGICAL

56 TRAITEMENT CHIRURGICAL * MYOMECTOMIE VAGINALE FIBROME POSTERIEUR OPERATEUR DEPENDANT

57 TRAITEMENT CHIRURGICAL * HYSTERECTOMIE VAGINALE : 49% LAPAROTOMIQUE : 36% COELIOSCOPIQUE : 5%

58 * HYSTERECTOMIE TRAITEMENT CHIRURGICAL VOIE D ABORD EN FONCTION VOLUME UTERIN MOBILITE ACCECIBILITE VAGINALE EXPERIENCE DU CHIRURGIEN

59 * HYSTERECTOMIE TRAITEMENT CHIRURGICAL VAGINALE : GOLD STANDARD MOINS DE RISQUE SI MAITRISEE (OPERATEUR DEPENDANT )

60 TRAITEMENT CHIRURGICAL * HYSTERECTOMIE LAPAROTOMIQUE SI VOIE BASSE IMPOSSIBLE POSSIBILITE DE FAIRE UNE SUB TOTALE

61 TRAITEMENT CHIRURGICAL * HYSTERECTOMIE COELIOSCOPIQUE SI VOIE BASSE IMPOSSIBLE OPERATEUR DEPENDANT

62 CONCLUSION BILAN *ECHOGRAPHIE *HYSTEROSCOPIE OU HYSTEROSONOGRAPHIE *IRM

63 CONCLUSION MYOMES SYMPTOMATIQUES UNI OU BI FIBROMATEUX POLYFIBROMATEUX SOUS MUQUEUX : HYSTEROSCOPIE OPERATOIRE HYSTERECTOMIE VAGINALE ( GOLD STANDARD ) INTERSTICIEL : MYOMECTOMIE LAPARO HYSTERECTOMIE LAPARO COELIO EMBOLISATION + US : AVENIR???? SOUS SEREUX : MYOMECTOMIE COELIO OU LAPARO

64 CONCLUSION HYSTERECTOMIE 2500 EMBOLISATION 50 US TOURS 2005 : 45% TRT CONSERVATEUR 2009 : 65%

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