L endomètre, le FIViste et le chirurgien: les enjeux des explorations et des traitements de la cavité utérine

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1 L endomètre, le FIViste et le chirurgien: les enjeux des explorations et des traitements de la cavité utérine Olivier JOURDAIN, Isabelle PARNEIX, Marianne FONTANGES Polyclinique Jean Villar BORDEAUX BRUGES

2 Aucun Conflit d intérêt

3 L exploration de l endomètre Hystérosalpingographie (HSSG) Echographie Hystérosonographie (HSNG) Hystéroscopie

4 Hystérographie versus Hystéroscopie Se bonne, Sp médiocre Nombreux faux négatifs (petite lésions, synéchies, ) Torre et coll J Gynecol Obstet Biol Reprod 2008

5 Hystérosonographie versus hystéroscopie Torre A, JGOBR 2010 L utilisation d un liquide de contraste améliore les performances de l échographie Soares SR, Fertil Steril 2000 Le 3D améliore les performances de l HSNG Kupesic S Eur JGOBR 2007

6 Stratégie diagnostique Hystérographie très utilisée en première intention Échographie pelvienne Hystérosono, écho 3D IRM Examen de référence pour les malformations utérines Cartographie des fibromes Hystéroscopie opératoire en cas d anomalies écho Place de l hystéroscopie en cas d imagerie normale? Améliore le taux de G cliniques en cas d échecs d implantation Ait Benkaddour Y JGOBR 2010

7 Les traitements des anomalies endométriales

8 Impact des pathologies endométriales sur la fertilité Les fibromes Rôle néfaste des myomes 0-2 sur la fertilité, l implantation, le déroulement de la grossesse Pas d impact des fibromes interstitiels et sous séreux Rôle des myomes > 4 cm?

9 Rôle des fibromes dans l infertilité Fertilité diminuée toutes localisations confondues (rôle de l âge?) Pas d infertilité associés aux myomes sous-séreux Méta analyse Pritts Fertil Steril 2009

10 Fibromes sous muqueux Amélioration du taux de grossesse après résection hystéroscopique des fibromes sous muqueux RR 1,9 [ ] Bosteels Human Reprod Update 2010 Méta analyse Pritts Fertil Steril 2009

11 Les fibromes de type 2-5 Quel rôle pour les myomes interstitiels? Quelles conséquences de la chirurgie?

12 Traitement de fibromes interstitiels Le traitement chirurgical des myomes interstitiels n améliore pas les paramètres de fertilité

13 Y-a-t-il une place pour le traitement médical? Analogues GnRH Réduction de la taille (30 à 50 %) et de la vascularisation du fibrome Diminution du temps opératoire, du saignement Difficulté à dilater le col Plan de clivage moins net Muzii L, Fertil Steril 2010 Acétate d Ulipristal? Indication validée en pré-opératoire Intérêt dans le cadre de l infertilité? Donnez J, Fertil Steril 2014

14 Polypes Rôle non démontré en fertilité spontanée Aït Benkaddour JGOBR 2010 Amélioration du taux de grossesse clinique après IIU 63% vs 28% OR 4,4 CI(2,5-8,0) p<0,0001 (étude randomisée 204 patientes) Perez Medina Hum Reprod 2005, Bosteels J Cochrane, 2013 Amélioration de l implantation en AMP Yazbeck JGOBR 2010 Consensus sur le traitement des polypes en fertilité Intérêt de l hystérosonographie avant la stimulation

15 Hypertrophie endométriale Problématique des méno-métrorragies chez les patientes infertiles et/ou en AMP Peu de données Traitement médical P ou EP Hickey Cochrane 2007 Résection superficielle de l endomètre 59% amélioration des ménorragies, 58% de grossesses (dont 38%EVBP) Fernandez H JGOBR 2012 Attention aux synéchies secondaires

16 Cloisons Rôle non démontré dans l infertilité et pour l implantation Augmentation du risque de FCS et d accouchement prématuré La septoplastie réduit le risque de FCS de 88% à 14% Homer HA Fertil Steril 2000 Indication indiscutable avant AMP compte tenu de la lourdeur de la prise en charge

17 Cause de FCS et d infertilité Synéchies Yu D Fertil Steril 2008, Roy K Archiv Gynecol Obstet 2010

18 Traitement des synéchies

19 Synéchies récurrentes Taux de grossesse faible si synéchie résiduelle ( 59,1% vs 11,8%) Importance de l hystéroscopie de contrôle Yu D Fertil Steril 2008

20 Prévention des synéchies Intérêt de l utilisation d un résecteur bipolaire en milieu salin? Réduction des risques de surcharge hydrique et des incidents liés au glycocolle Risque de synéchie Après résection unipolaire 37.5 à 45 % Taskin J Am Assoc Gynecol Laparosc 2000 Après résection bipolaire 7.5 % Touboul Fertil Steril 2009

21 Rôle des agents anti-adhérentiels L utilisation d un gel a base d acide hyaluronique Réduit le risque de synéchie secondaire RR 0,65 CI [0,45-0,93] p = 0,02 Bosteels J Gynecol Surg 2014

22 Rôle des agents anti-adhérentiels

23 Utilisation d un gel d acide hyaluronique Pas d amélioration significative du nombre de grossesses menées à terme Puissance des études? Bosteels J Gynecol Surg 2014

24 Conclusion Explorations de l endomètre Un bilan de la cavité utérine doit être fait en cas d infertilité Hystérographie reste un dépistage utilisé dans le bilan initial Intérêt de l écho +-3D avec hystérosonographie L hystéroscopie reste l examen de référence Il faut savoir renouveler les explorations en particulier en cas d échec d implantation en FIV

25 Conclusion Traitement des lésions endométriales Les traitements par hystéroscopie opératoire doivent Faire appel à une énergie bipolaire Utiliser un gel anti-adhérentiel Le traitement des Polypes améliore l implantation Fibromes sous-muqueux améliore fertilité Cloisons diminue le risque de FCS Synéchies améliore la fertilité spontanée Attention aux synéchies secondaires+++