ALVEOLAIRE SYNDROME SYNDROME PARENCHYMATEUX. Anatomie Pulmonaire Lobule secondaire. Anatomie Pulmonaire Lobule secondaire. Syndrome parenchymateux

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1 LES GRANDS SYNDROMES RADIOLOGIQUES THORACIQUES SYNDROME PARENCHYMATEUX Alexandre BEN CHEIKH free.fr» Syndrome parenchymateux Ensemble des signes radiologiques indiquant Une atteinte du parenchyme pulmonaire, à L exception des bronches et des vaisseaux Syndrome alvéolaire Syndrome interstitiel Syndrome nodulaire Syndrome cavitaire Anatomie Pulmonaire Lobule secondaire 1. bronchiole et artère re centrolobulaires 2. bronchiole terminale 3. bronchiole respiratoire 4. canal 5. sac 6. alvéole 7. veines et lymphatiques périlobulaires SYNDROME ALVEOLAIRE Anatomie Pulmonaire Lobule secondaire 1. Bronchiole terminale 2. Bronchiole respiratoire 3. Canal alvéolaire 4. Atrium 5. Sac alvéolaire 6. Alvéoles m muscle lisse a artériole riole terminale v veinule terminale s septum 1

2 Le syndrome de comblement alvéolaire Atteinte des espaces aériens a distaux au cœur c du lobule pulmonaire secondaire Lumières alvéolaires comblées par: Liquide Cellules Substance amorphe Voies de communication distales Pores de Kohn Canaux de Lambert En remplacement de l'air qui est résorbr sorbé Le syndrome de comblement alvéolaire Signe radiologique élémentaire: 7 signes Limites floues Répartition systématis matisée lobaire ou segmentaire Tendance à la confluence bronchogramme et/ou alvéologramme aériens Répartition en ailes de papillon Évolution rapide et précoce Nodules alvéolaires Opacité hydrique à limites flous Contours flous = atteinte irréguli gulière de groupe d alvd alvéoles Alvéoles comblées Alvéoles aéréesa Exception si accolement à une scissure Comblement Alvéolaire 2

3 Opacité systématis matisée Très s grande majorité des lobules pulmonaires atteintes Opacité triangulaire à sommet hilaire et à base périphérique rique (atteinte lobaire) Appuyée e par 1 ou 2 scissures Limitées par la plèvre Confluence Diffusion du liquide par les voies de dérivations d distales Pores de Kohn Canaux de Lambert Envahissement du processus pathologique de proche en proche Scissure = cloison infranchissable OAP Bronchogramme aérien Visibilité de l'air intra-bronchique Clarté tubulée e qui bifurque (bronches de calibre normal) Clarté arrondie, bien limitée Bronchogramme aérien Bronches normales au sein d une d opacité hydrique (alvéoles comblés) 3

4 Alvéologramme aérique Clartés s de 1 à 5 mm de diamètre, vues au sein des opacités s alvéolaires Lobules pulmonaires encore aérés a s et silhouettés par le comblement alvéolaire Présence = opacité hétérogène Absence = opacité homogène Évolution relativement rapide et précoce Augmentation ou régression r des opacités en quelques heures ou quelques jours Modification d aspect d ou d éd étendue en moins de 48 h = Sd Alvéolaire Opacités s en ailes de papillon De part et d'autre des deux hiles Respect de la périphp riphérie rie et des sommets (Atteinte de la base) Effacement des vaisseaux hilaires et péri-hilaires Pathognomonique d un d syndrome alvéolaire Étiologies Œdème aigu pulmonaire Hémorragie alvéolaire Nodule alvéolaire Signe radiologique élémentaire Nodule alvéolaire = nodule acinaire Opacité arrondie de 5 à 10 mm de diamètre 4

5 Syndrome pseudoalvéolaire olaire Absence de remplissage des lumières alvéolaires Processus interstitiel très s confluent Refoulement, remplacement des espaces aériens a distaux Aspect radiologique superposable à celui d un d syndrome de comblement alvéolaire Causes fréquente d opacitd opacités alvéolaires Opacités s systématis matisées Pneumopathies bactériennes Pneumopathies virales Embolies pulmonaires avec infarctus Pneumonies obstructives Collapsus pulmonaires systématis matisés s non aérésa Causes fréquente d opacitd opacités alvéolaires Opacités s dissémin minées Pneumopathies virales (grippe, mycoplasme, chlamidiae,, varicelle, CMV) Pneumopathies infectieuses (immunodéprim primé) (en particulier pneumocystis carinii) Oedème pulmonaire Causes fréquente d opacitd opacités alvéolaires Opacités s en plages localisées non systématis matisées solitaires ou multiples Pneumonies bactériennes et virales Pneumonies chroniques Tuberculose Infarctus Contusion pulmonaire Sd alvéolaire et TDM Condensation parenchymateuse Opacité de même densité que les vaisseaux Effacement des structures vasculaires Images en verre dépolid Opacités s sont moins denses que les vaisseaux Absence d effacement d des contours vasculaires Subtratum anatomique: Alvéolite 5

6 SYNDROME INTERSTITIEL Anatomie Pulmonaire Lobule secondaire 1. bronchiole et artère re centrolobulaires 2. bronchiole terminale 3. bronchiole respiratoire 4. canal 5. sac 6. alvéole 7. veines et lymphatiques périlobulaires Interstitium pulmonaire Tissu conjonctif de soutien du poumon Le secteur périphériquerique Tissu conjonctif sous-pleural Les septa interlobulaires Le secteur axial Cloisons conjonctives péribronchovasculaires Les parois alvéolaires Cloisons conjonctives intralobulaires Interstitium pulmonaire Normalement non visible en imagerie Interstitium pathologique oedème infiltration cellulaire fibrose Syndrome interstitiel Atteinte du secteur interstitiel pulmonaire Décelable que si les alvéoles qui l'entourent restent aéréesa Un syndrome alvéolaire surajouté dissimule le syndrome interstitiel sous-jacent 6

7 Signes radiologiques du syndrome interstitiel Opacités Nettes Non confluentes Non systématis matisés Absence de bronchogramme aériena Évolution lente 1 mm 3 mm Épaississement lisse et régulier 5 mm Atteinte du secteur périphp riphériquerique Lignes de KERLEY Lignes de Kerley B (base) Lignes de Kerley A (axillaire) Lignes de Kerley C (Curved( Curved) Lignes de Kerley B Plus fréquemment rencontrées es Petites opacités s linéaires horizontales 1 à 2 mm d'épaisseur 1 cm de longueur Limites nettes Parties latérales des bases 7

8 Atteinte du secteur axial péribronchovasculaire Opacités hilifuges péribronchovasculaires Effacement des contours vasculaires dans les régions hilaires et para hilaires Lignes de Kerley B épaississement irrégulier, nodulaire Atteinte de l interstitium l intralobulaire Opacités s réticulr ticulées Opacités réticulo-nodulaires Verre dépolid 8

9 Atteinte de l interstitium l intralobulaire Opacités s réticulr ticulées Opacités s linéaires entrecroisées, es, irréguli gulières Atteinte des septa interlobulaires et des cloisons alvéolaires Reticulations Atteinte de l interstitium l intralobulaire Opacités réticulonodulaires Opacités s réticulr ticulées et d'opacités micronodulaires Entrecroisement dans l'espace des éléments linéaires du réseau r réticulr ticulé Atteinte de l interstitium l intralobulaire Verre dépolid Stade de début d des atteintes de l'interstitium intralobulaire Densité pulmonaire augmentée Pas d effacement d des structures vasculaires Aspect de brouillard avec des limites floues Verre dépolid Signification du verre dépoli: d Alvéolite Remplissage alvéolaire (alvéolite luminale) Épaississement de l'interstitium (alvéolite pariétale) Causes fréquentes de syndrome interstitiel Lignes de Kerley A et B Causes aiguës Pneumonies virales Oedème pulmonaire Causes subaiguës s ou chroniques Cancer bronchique avec obstruction lymphatique Lymphangite carcinomateuse Pneumoconioses Rétrécissement mitral 9

10 Causes fréquentes de syndrome interstitiel Opacités s réticulr ticulées ou réticulonodulaires dissémin minées Lymphangite carcinomateuse métastatiquem Pneumoconioses (en particulier asbestose) Pneumopathies d'hypersensibilité par inhalation de poussières organiques Sarcoïdose Pneumopathie interstitielle fibrosante chronique SYNDROME NODULAIRE Le syndrome nodulaire Présence d'opacités s pulmonaires arrondies Nature diverse Alvéolaire Interstitiel Vasculaire Bronchique Nodule interstitiel Le syndrome nodulaire Taille Micronodule: < 3 mm Nodule: entre 3 mm et 3 cm Masse: > 3 cm Densité Nombre Contours Localisation Évolution dans le temps Nodule pulmonaire solidaire Malin / bénin b?? Etiologies Néoplasique Inflammatoire Infectieux Vasculaire Congénital nital Autres 10

11 Multiples nodules pulm onaire en «lâcherde ba lons» M étastases d un angiosarcom e K du Poumon M étastases d un adénocarcinom e rénal 11

12 Cancer périphp riphériquerique Micro-nodules Interstitiels Dans interstitium périphp riphérique: : interstitium sous-pleural ( plèvre périphp riphérique, rique, scissures) et septas inter-lobulaires Dans interstitium axial: : gaines conjonctives péri-bronchovasculaires - axial central = péri-bronchovasculaire - axial périphp riphérique rique = centro-lobulaire Contours Confluence Différence Alvéolaire / Interstitiel Systématisation Evolution Bronchogramme Alvéolaire Flous Oui Oui Rapide Oui Interstitiel Nets Non Non Lente Non En fait, en pratique, la différenciation entre nodule alvéolaire et nodule interstitiel n'est pas faisable Métastases (hematogène) 12

13 SYNDROME CAVITAIRE Syndrome cavitaire Présence d'une ou plusieurs cavités néoformées dans le parenchyme pulmonaire Plusieurs mécanismesm Nécrose d un nodule ou d une d masse Exsudat inflammatoire ou hémorragique h (ph( phénom de nécrose n suppurée e et/ou ischémique) Destruction pulmonaire survenant en dehors de toute nécrose n (traumatisme) nomènes nes Métastases Excavation sous traitement Aspergilose pulm onaire invasive 13

14 Syndrome cavitaire 2 Cas particuliers Image en grelot Image en croissant / ménisquem Syndrome cavitaire Aspect radiologique variable selon Taille Epaisseur de la paroi Contenu purement aérique niveau hydroaérique rique horizontal contenu solide cernée e par l'air intra-cavitaire Aspergilose pulm onaire invasive Syndrome cavitaire Lésions cavitaire unique Abcès à pyogènes Tuberculose et mycobactéries atypiques Tumeur maligne excavée e primitive Syndrome cavitaire Images cavitaires pulmonaires multiples à parois épaisses Abcès s multiples Tuberculose ou mycobactéries atypiques Métastases Images en croissant ou en ménisquem Aspergillome 14

15 BK 15