IMAGERIE DE LA SLEEVE GASTRECTOMIE DANS LE TRAITEMENT DE L OBESITE MORBIDE

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1 IMAGERIE DE LA SLEEVE GASTRECTOMIE DANS LE TRAITEMENT DE L OBESITE MORBIDE I Khettab, CA Cuenod, L Fournier, N Siauve, C Grataloup, A Hernigou, O Clement, JM Chevallier *, G Frija. Service de Radiologie - H.E.G.P. *Service de Chirurgie Digestive - H.E.G.P. Hôpital Européen Georges Pompidou

2 SOMMAIRE I Objectifs II Obésit sité III Chirurgie de l obl obésité IV Imagerie des complication de la sleeve gastrectomie V Discussion VI Conclusion

3 I OBJECTIFS Rapporter les résultats r préliminaires des aspects radiologiques post opératoires normaux et pathologiques après sleeve gastrectomie(sg). Série consécutive cutive de 32 patients traités s par SG pour obésit sité morbide entre juillet 2005 et août t 2007, suivie dans un centre de référence. r rence.

4 II OBESITE 1 Définition. D 2 Epidémiologie. 3 Pathogénie.

5 1 DEFINITION L obésité est définie d par l indice l de masse corporelle (IMC),calculé par le rapport du poids (en kilogrammes) sur le carré de la taille (en mètre) m et exprimé en kg/m². IMC = Poids(kg) Taille(m²) Obésit sité morbide IMC > à 40 kg/m². Ou IMC = à 35 kg/m² associé à des co-morbidit morbidités. Adulte normal IMC = 18,5-24,5 kg/m². Surcharge pondérale IMC = 25-29,9 kg/m². Super obésit sité IMC > 60 kg/m².

6 2 EPIDEMIOLOGIE Problème de santé publique majeur dans le monde. Risque élevé de morbi-mortalit mortalité ( infarctus, HTA, diabète, SAS, Arthrose, Cancer ). 1 milliard d adultes sont en surpoids sur la planète et 300 millions sont obèses. En France, 1 français ais sur 3 est en surpoids sont obèses.

7 3 PATHOGENIE Le passage à la chronicité de l obl obésité,, entraîne ne de Profondes altérations cellulaires, métaboliques m et inflammatoires transformant le tissu adipeux de stockage en un site de production de différentes cytokines et hormones délétères d pour l organisme, l inductrices de co-morbidit morbidités s (voir schéma ci après).

8

9 III TRAITEMENT CHIRURGICAL DE L OBESITEL 1. Types d interventions. d 2. Sleeve gastrectomie. >> Technique >> Indication.

10 1- TYPES D INTERVENTIONSD 1.Les interventions restrictives pures réduisant la Capacité gastrique : l anneau péri gastrique geste le plus courant, la gastroplastie verticale calibrée est plus récemment la sleeve gastrectomie. 2. Les interventions mixtes ajoutant à la restriction un certain degré de malabsorption : le court circuit gastrique ( by-pass) ou plus rarement les diversions bilio-pancreatiques (duodenal switch).

11 2- SLEEVE GASTRECTOMIE (1) TECHNIQUE Technique réputr putée e facile sans complications, qui consiste, à mettre en place par voie orale une sonde de calibration de 38 à 40 French dans l estomac, l et réaliser r sous coelioscopie une gastrectomie tubulaire en gouttière le long de la petite courbure, puis ablation de la Partie gauche de l estomac. l

12 2- SLEEVE GASTRECTOMIE (2) INDICATION - Super obèse IMC > à 60kg/m2. - Comme première étape aux interventions mixtes. ( by-pass, duodenal switch )

13 GASTROPLASTIE PAR LAP-BAND Compartiment 1 15 ml Interventions restrictives : Anneau péri p gastrique

14 Interventions restrictives : Gastroplastie verticale

15 Interventions mixtes : Court circuit gastrique( by-pass)

16 Interventions mixtes : diversion bilio-pancr pancréatiqueatique (duodenal switch)

17 IV Imagerie des complications de la sleeve gastrectomie 1) Population de l él étude 2) Résultats R de l él étude - a) Aspect normal au TOGD - b) Aspect normal au SCANNER - c) Aspect radiologique des complications >> Fistules >> Abcès >> Hématomes >> Lésions spléniques >> Lésions vasculaires >> Lésions pulmonaires >> Lésions hépatiques >> Lésions cutanées

18 1- POPULATION (1) PATIENTS ET METHODE Série consécutive de 32 patients traités par sleeve gastrectomie sous coelioscopie pour obésité morbide entre juillet 2005 et août 2007 (tableau I). Un TOGD aux hydrosolubles en postopératoire immédiat (J1-3) avant réalimentation, est requis pour rechercher une fuite et apprécier la forme normale tubulée en gouttière de la néopoche gastrique. Un SCANNER thoraco-abdomino-pelvien avec injection et opacification haute est réalisé au moindre doute clinique de survenue de complications.

19 1- POPULATION (2) PATIENTS ET METHODE Tableau I : Données patients Nombre Age moyen( années) Sexe ( F : M ) Poids ( Kg ) IMC ( Kg / m2) 32 48,8 ( 28-61) 26 F / 6 M 153 ( ) 53,9 ( 38,2-100 ) IMC = INDICE DE MASSE CORPORELLE F = FEMININ ; M = MASCULIN

20 2- RESULTATS - 32 patients : > 25 opérés s dans notre centre. > 7 transferts secondaires SCANNERS et 37 TOGD ont été revus. - 7 complications observées es chez 3 patients sur les 25 opérés s dans notre centre complications observées, es, sur les 7 transferts secondaires dont un décès d s (voir tableau II).

21 TABLEAU II : COMPLICATIONS FISTULES LES COMPLICATIONS APRES SLEEVE GASTRECTOMIE NBRE ET TYPES DE COMPLICATIONS ( 28 ) 11 8 OESOGASTRIQUES 2 GASTRO-PLEURALES 1 GASTROCUTANEE ABCES 3 2 SOUS PHRENIQUES 1 SUR LA LIGNE D AGRAFES HEMATOMES 2 1 SOUS HEPATIQUE GAUCHE 1 SUR LA LIGNE D AGRAFES SPLENIQUES 3 1 ABCES 1 INFARCTUS 1 NECROSE TOTALE VASCULAIRES 4 1 THROMBOSE VEINE PORTE 1 THROMBOSE VEINE SPLENIQUE 1 PYLEPHLEBITE 1 FAUX ANEVRYSME ROMPU DANS L ESTOMAC PULMONAIRES 2 2 PLEURESIES HEPATIQUES 2 CONTUSIONS HEPATIQUES CUTANEE 1 1 GROS ESCARRE

22 a) ASPECT NORMAL AU TOGD En postopératoire immédiat (J1-J3), J3), le TOGD aux hydrosolubles s impose s il permet : d exclure une fuite de produit de contraste au niveau de la jonction oesogastrique et sur la ligne d agrafage d et d apprd apprécier l aspect l tubulé normal de la néo n o poche (fig.6-7) 7).

23 Jonction oesogastrique zone d agrafage ASPECT NORMAL DE LA SLEEVE GASTRECTOMIE EN TOGD. Fig. 6 : Cliché de face montrant un néo estomac de forme tubulée normale sans fuite.

24 (a) (b) ASPECT NORMAL DE LA SLEEVE GASTRECTOMIE EN TOGD. Fig. 7 : Clichés de face (a) et profil (b) montrant un aspect tubulé normal sans fuite au niveau de la jonction oesogastrique ( ) et de la ligne d agrafage ( ).

25 b) ASPECT NORMAL AU TDM Le SCANNER NORMAL, montre une jonction oesogastrique et un néo n o estomac opacifiés, bien délimitd limités s par la ligne d agrafes métalliques m visibles, sans image d addition d au contact ( fig.8-9).

26 (a) (b) ASPECT NORMAL DE LA SLEEVE GASTRECTOMIE EN TDM. Fig. 8 : Coupe axiale (a) injectée avec opacification et en reformatage coronal (b) montrant la jonction oesogastrique ( ) bien opacifiée délimitée par les agrafes métalliques ( ) sans fuite.

27 (a) (b) ASPECT NORMAL DE LA SLEEVE GASTRECTOMIE EN TDM. Fig. 9 : Coupes axiales (a) et (b) injectées avec opacification haute montrant une néo poche gastrique ( ) normale, bien opacifiée, délimitée par des agrafes métalliques externes ( ) sans image de fuite.

28 c) ASPECT RADIOLOGIQUE DES COMPLICATIONS FISTULES 11 / 28 complications Très s fréquentes, observées es en TOGD et au SCANNER sous formes d images d d additions d opacifiées, linéaires ou Arrondies au contact de la jonction oesogastrique et en regard de la ligne d agrafes d du néo n o estomac, des trajets fistuleux complexes peuvent se constituer vers la plèvre ou la peau (fig ).

29 (a) (b) FISTULE DE LA JONCTION OESOGASTRIQUE EN TOGD. Fig.10 : Clichés de face (a) et trois quart (b) montrant un trajet fistuleux de la jonction oesogastrique ( ).

30 (a) (b) FISTULE DE LA JONCTION OESOGASTRIQUE EN TDM. Fig. 11 : Coupes axiales (a) et (b) injectées avec opacification haute montrant au niveau de la jonction oesogastrique ( ) la présence d une flaque de contraste ( ) au contact des agrafes métalliques traduisant une fuite.

31 FISTULE DE LA JONCTION OESOGASTRIQUE EN TDM. Fig. 12 : Reformatage coronal montrant au niveau de la jonction oesogastrique ( ) la présence d une flaque de contraste ( ) au contact des agrafes métalliques traduisant une fuite.

32 FISTULE GASTRO-PLEURALE EN TOGD. Fig.13 : Cliché de face montrant une fistule gastro-pleurale ( ), avec un trajet dirigé du néo estomac vers la plèvre.

33 FISTULE GASTRO-PLEURALE EN TDM. Fig. 14 : Coupe axiale injectée avec opacification haute et reformatage coronal, montrant le passage de produit de contraste ( ) dans la plèvre témoignant d une fistule gastro-pleurale.

34 FISTULE DE GASTRO-CUTANEE EN FISTULOGRAHIE. Fig.16 : Tentative de drainage d une fistule gastro-cutanée à trajets multiples et complexes ( ) par fistulographie sous contrôle radioscopique.

35 FISTULE DE GASTRO-CUTANEE EN TDM. Fig. 15 : Coupes axiales injectées avec opacification haute, montrant un trajet fistuleux gastro-cutané ( ).

36 ABCES 3 / 28 complications Les collections abcédées sont retrouvées es en situation sous phréniques et dans l arril arrière re cavité des épiploons aux contact de la jonction oesogastrique et de la ligne d agrafes du néo n o estomac (fig.17-18). 18).

37 IMAGE D ABCES EN TDM. Fig. 17 : TDM axiale montrant un abcès ( ) de l arrière cavité des épiploons contenant des bulles d air, au contact de la néo-poche gastrique, drainé sous guidage TDM.

38 IMAGE D ABCES EN TDM. Fig. 18 : TDM axiale montrant un abcès sous phrénique ( ) et au contact du foie gauche drainé dans les suites de l examen.

39 HEMATOMES 2 / 28 complications retrouvées es au contact de la ligne d agrafes d du néo n o estomac et en sous hépatique h gauche (fig.19).

40 HEMATOME. Fig. 19 : TDM axiale montrant un hématome ( ) venant au contact de la néo-poche gastrique.

41 SPLENIQUES 3 / 28 complications Un infarctus partiel, une nécrose n totale de rate après embolisation d un anévrysme l artl artère re splénique rompu dans le néo-estomac, n et un abcès. (fig ). 22).

42 INFARCTUS PARTIEL DE LA RATE. Fig. 20 : TDM axiale injectée montrant un infarctus partiel de la rate sous forme d hypodensité triangulaire ( ).

43 NECROSE TOTALE DE LA RATE. Fig. 24 : TDM axiale injectée montrant une nécrose complète de la rate secondaire à une embolisation d un anévrysme de l artère splénique ( ).

44 ABCES DE LA RATE. Fig. 21 : TDM axiale injectée montrant un abcès de rate sous forme d hypodensité arrondie prenant discrètement le contraste en périphérie ( ).

45 VASCULAIRES 4 / 28 complications Deux thromboses veineuses splénique et porte, un faux anévrysme de l artl artère re splénique rompu dans le néon estomac, ayant nécessitn cessité une embolistion en urgence, et une thrombophlébite bite septique extensive touchant la veine splénique le système porte, entraînant nant un choc septique suivi de décès d s (fig ).

46 THROMBOSE VEINEUSE SPLENIQUE. Fig. 22 : TDM axiale injectée montrant une thrombose de la veine splénique ( ).

47 THROMBOSE VEINEUSE PORTE. Fig. 23 : TDM axiale injectée montrant des thrombus des branches segmentaires gauches ( ).

48 FAUX ANEVRYSME DE L ARTERE SPLENIQUE. Fig. 24 : TDM axiale avec injection et opacification haute montrant un faux anévrysme de l artère splénique ( ) au contact du néo estomac ( ).

49 ( a ) ( b ) FAUX ANEVRYSME DE L ARTERE SPLENIQUE. Fig. 25 : Reformatage coronal ( a ) et sagittal ( b ) montrant le faux anévrysme de l artère splénique ( ) au contact du néo estomac ( ).

50 (a) (b) FAUX ANEVRYSME DE L ARTERE SPLENIQUE. Fig. 26 : Clichés d angiographie avant (a) est après (b) embolistion du faux anévrysme de l artère splénique( ) rompu dans le néo-estomac ( ) au décours d un important épisode d hématémèse avec choc hémorragique.

51 PYLEPHLEBITE. Fig. 27 : TDM axiale injectée montrant une pyléphlebite extensive du système porte avec prise de contraste des parois vasculaires ( ), associée à un abcès de rate ( ), compliquée de choc septique et décès.

52 PULMONAIRES 2 / 28 complications Survenue de deux pleurésies sur fistules gastro-pleurales pleurales, drainées sous guidage TDM et dont l une l a bénéficib ficiée e d une d une pose de prothèse sous endoscopie pour tarir la fistule (fig.26 ).

53 ( a ) ( b ) PLEURESIE PULMONAIRE. Fig. 27 : TDM axiale injectée montrant une pleurésie pulmonaire de la base gauche ( a ) ( ) secondaire à une fistule gastropleurale, traitée par pose de prothèse sous endoscopie( b ) ( ).

54 PLEURESIE PULMONAIRE. Fig. 27 : TDM axiale injectée montrant une pleurésie pulmonaire gauche étendue au lobe supérieur secondaire à une fistule gastropleurale, drainée sous guidage TDM.

55 HEPATIQUES 2 / 28 complications Les contusions hépatiques h sont des complications possibles chez ces patients qui présentent de gros foie, souvent blessés s lors de l introduction l de trocarts (fig.28).

56 ( a ) ( b ) CONTUSION HEPATIQUE. Fig. 28 : TDM axiale injectée montrant des contusions hépatiques ( a ) ( ) survenues lors de l introduction de trocarts sur un gros foie steatosique débordant largement à gauche ( b ) ( ).

57 CUTANEES 1 / 28 complications Un gros escarre en région r pré sacrée e (fig.29).

58 ESCARRE. Fig. 29 : TDM axiale injectée montrant un escarre pré sacré avec perte de substance cutanée ( ).

59 V DISCUSSION (1) Les complications post-op opératoires après s SG, parfois, très grave ne sont pas rares. Nos résultats r montrent un nombre élevé de complications post-op opératoires. Sur un total de 29 complications dont un décès. >> 21 sont observées es chez les 7 patients transférés secondairement dans notre centre pour prise en charge. >> 7 sont survenues chez 3 patients des 25 opérés s dans notre institution.

60 V DISCUSSION (2) La majorité des complications sont survenues chez les Patients ayant des antécédents d éd échec d anneauxd anneaux, présent chez les 7patients transférés s secondairement dans notre institution. Ces complications s expliquent s par une fragilité de la paroi gastrique remaniée e par l anneau l au niveau de la jonction Oesogastrique, et explique également le nombre élevé de fistules 11/ 28 de notre série s.

61 V DISCUSSION (3) En l absence l de complications, le contrôle en imagerie nécessite un simple TOGD aux hydrosolubles. En revanche, au moindre doute clinique de survenue de complications, un scanner thoraco-abdomino abdomino-pelvien Injecté avec opacification haute et reformatage multi Planaire s impose. s Le scanner permet le bilan complet, ainsi que la planification et la réalisation r d éd éventuels drainages.

62 VI CONCLUSION La progression de l obl obésité s est accompagné d un Important développement d de la chirurgie de l obl obésité, mais également de l apparition l de complications postopératoires. Les radiologues doivent se familiariser aux aspects postopératoires normaux et pathologiques de la sleeve gastrectomie, mettant parfois en jeu le pronostic vital de ces patients fragilisés s par leur pathologie.

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