SOMMAIRE. Président: J. MOUEIL (Nice) Modérateurs : J. GUGENHEIM (Nice) B. GHAVAMI (Lausanne) Après anneau Prévention J.-M. CHEVALLIER (Paris)

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1 SOMMAIRE Président: J. MOUEIL (Nice) Modérateurs : J. GUGENHEIM (Nice) B. GHAVAMI (Lausanne) Après anneau Prévention J.-M. CHEVALLIER (Paris) Traitement J. GUGENHEIM (Nice) Après sleeve gastrectomie Prévention D. NOCCA (Montpellier) Traitement A. IANNELLl (Nice) Après gastric by pass Prévention et traitement J. HIMPENS (Bruxelles)

2 PREVENTION DE l INSUFFISANCE DE PERTE DE POIDS APRES ANNEAU GASTRIQUE Jean-Marc Chevallier Assistance Publique-Hôpitaux de Paris, Hôpital Européen Georges Pompidou. 3 bis rue des marais Meudon Tél : Fax : La pose d anneau gastrique par laparoscopie est une technique moins invasive que les techniques comportant une malabsorption : la sensation de satiété précoce qu il entraîne aide les patients à modifier leurs habitudes alimentaires, mais l anneau peut entraîner un inconfort ou des vomissements en cas d erreur, certains aliments solides étant difficiles à ingérer. Enfin l anneau ne fonctionne pas lorsque le patient compense par des aliments liquides (en particulier sucrés). Ces techniques imposent donc une préparation diététique et un accompagnement pour aider les patients à modifier leur comportement alimentaire. Et c est une meilleure sélection des patients qui permet d éviter une insuffisance de perte de poids. Insuffisance de perte de poids après anneau gastrique. L echec de l anneau gastrique est du soit à une complication, soit à une insuffisance de perte de poids. Il y a dix ans la technique de pose péri-gastrique de l anneau avait conduit à de nombreux glissements et de fréquentes réinterventions. Une modification de la technique opératoire ( par la «pars flaccida»),une meilleure préparation diététique, une meilleure sélection des patients et un protocole de suivi ont permis de réduire le taux de glissement (2%), et le risque de réintervention. Mais au-delà de trois ans ont commencé à apparaître des migrations intra-gastriques et des dilatations oesophagiennes. Suter 1 rapporte ainsi 105 / 317 complications tardives (33,1%): migration intragastrique (9,5%), glissement (6,3%) et de boîtier (7,6%). Son taux de réintervention globale a été de 21,7%. Pour lui chaque année a apporté 3 à 4 % de complications supplémentaires et 60% des résultats ont été satisfaisants à long terme Taux d anneaux en fonction à long terme Le taux d anneaux encore en fonction à long terme est variable en fonction des séries publiées : Dans notre expérience 2, sur l ensemble des 1000 patients, 69 anneaux ont été enlevés (6,9%), 915 sont en place soit après une première pose (865), soit après un changement (50 «deuxièmes anneaux»). Certaines équipes expérimentées ont un taux d ablation d anneau très faible à long terme : 3,1% pour Belachew 3 à 7 ans, 1,3% pour Weiner 4 à 8 ans. Pour Weiss 5 sur 382 anneaux SAGB placés en 6 ans,73 ont eu une

3 complication (19,1%) et 20 anneaux (27%) ont été enlevés. Il conclut donc que 30% des complications d anneau aboutissent à un échec et doivent faire envisager d autres techniques. Ce taux rejoint tout à fait notre expérience 2 : 20 % de complications, dont un tiers conduisent à l ablation de l anneau.on peut donc considérer que le risque d ablation d anneau sur 7 ans est proche de 7%. Efficacité sur la perte de Poids La plupart des études publiées concernent l anneau de type LapBand (LAGB), ou l anneau suédois (SAGB). Nous distinguerons l efficacité à court et à long terme. Perte d excès de poids à court terme Toutes les études publiées concluent à une réelle efficacité de l anneau à court terme avec un maximum à deux ans. C était d ailleurs le résultat de la série SOS 6 qui incluait 156 anneaux suivis 10 ans avec une perte de poids maximale de 20 % entre un et deux ans. Globalement la perte de poids était de 22 à 54 kg à 1 an et la PEP de 41% à 71% à 1 an. Dans la méta-analyse 7 portant sur 136 études rassemblant un total de patients, après anneau gastrique la PEP a été globalement de 47,5% (extrêmes:40,7-54,2 %) Perte d excès de poids à moyen et long terme : Avec l expérience la seule façon de comparer des techniques est de comparer les résultats à moyen (plus de 3 ans) et long terme (plus de 10 ans), sur des séries importantes (plus de 100 patients au début). Il existe maintenant quelques méta-analyses utilisables comme celle d O Brien 8 qui rassemble 43 études de plus de 100 patients suivis plus de 3 ans (18 après RYGB, 18 après LAGB, 7 après BPD). La différence de PEP est significative à un et deux ans, mais ne l est plus après (tab.1) Années RYGB LAGB tab 1 :PEP(%) comparatif entre bypass (RYGB) et anneau (LAGB) avec le temps 8 Dans notre expérience quatre-vingt pour cent des patients ont perdu plus de 50% de leur excès de poids en deux ans, les 20% d échecs sont toujours dus à deux causes: non-respect des contraintes diététiques et absence de surveillance. Au total sur les quelques études à long terme, la perte d excès de poids se stabilise entre 45 et 55% au-delà de cinq ans, avec un écart-type si large qu il faut absolument mieux sélectionner et mieux suivre ces patients. Prévention de l échec et prise en charge Pour éviter ces 20 à 40 % d échec de l anneau l expérience nous a prouvé qu il fallait mieux sélectionner les indications. Pour cela il faut rechercher des facteurs permettant de prédire le succès et accompagner cette chirurgie d une bonne préparation et d un suivi prolongé. Facteurs prédictifs de succès

4 Une étude nationale récente a été réalisée avec la CNAM 9 : tous les patients obèses opérés en France en décembre 2002 et janvier 2003 (N=1236) ont été systématiquement revus de façon indépendante par les médecins conseils de la CNAM en avril 2004 et avril % avaient eu un anneau gastrique : 946 suivis à un an, 876 à deux ans. Une analyse statistique a recherché les facteurs susceptibles de conduire au succès après anneau gastrique (PEP > 50%). En analyse univariée (test du chi 2) et multivariée (régression logistique) les 5 facteurs ayant révelé des différences significatives à un et deux ans sont : l âge inférieur à 40 ans (p < 0.01) l IMC initial < 50 kg/m2 ( p < 0.001). Les patients superobèses (IMC >=50) ont un risque 5,4 fois plus élevé d échouer avec un anneau que ceux qui ont une obésité sévère. Le volume d activité des chirurgiens de plus de 15 interventions pendant ces deux mois (p < 0.01). La reprise ou augmentation de l activité physique (p < 0.001) : Les patients qui n ont pas repris ou augmenté leur activité physique ont un risque 2,3 fois plus élevé que l opération ne soit pas un succès que ceux qui l ont fait. La modification du comportement alimentaire (p < 0,001) : les patients qui n ont pas modifié leur comportement alimentaire ont un risque 2,2 fois plus élevé que l anneau ne soit pas un succès que ceux qui l ont modifié. La critique principale sur ce travail est que l analyse ne concerne que du court terme (1 et 2 ans). Amélioration des résultats après sélection des patients En suivant cette sélection les premiers résultats sont encourageants : entre janvier 2005 et décembre 2010 nous avons posé 429 anneaux gastriques selon ces critères prédictifs : 40 ont été perdus de vue, les 389 suivis concernent 330 femmes et 59 hommes d un âge moyen de 39,7 ans (± 19,75), d un poids moyen 114,6 kg (±14,72) et d un IMC moyen 41,6 kg/m2 (± 3,67). Le suivi moyen est de 29,24 mois (291 à un an, 107 à deux ans et 32 à cinq ans. Il y a eu 35 complications (9 %): 11 glissements (dont 6 réopérés : 4 ablations et 2 changements d anneau), 4 intolérances (3 ablations), 4 dilatations oesophagiennes ( 1 conversion en bypass) et 14 problèmes de boitier ( 12 rotations : 3 reconnexions sous AG et 9 anesthésies locales et 2 infections conduisant à une ablation de l anneau). La comparaison avec notre série historique 2 montre une amélioration significative (Tableau 2) : le taux d ablation d anneau est passé de 10 % à 2 %, le taux de réinterventions abdominales est passé de 26 % à 4,3 % et le taux de complication est passé de 19,2 à 9 %. L IMC moyen à cinq ans est même diminué après sélection des patients de 33,9 à 30,84 Kg/m2. Le Tableau 3 montre l amélioration de la perte de poids dans la série des patients sélectionnés. Et le tableau 4 compare la perte de poids à la série historique.

5 Tableau 2 : Comparaison des résultats à l HEGP entre la série historique et la série récente des patients sélectionnés. Série «historique» Patients sélectionnés N % N % N Anneaux % 8 2 % p < 0,001 enlevés Réinterv abdo % 17 4,3 % p < 0,001 Complications % 35 9 % p < 0,001 IMC à ans 33,9 30,84 Tableau 3 : Evolution de la perte de poids chez les patients sélectionnés Préopératoire A 1 an A 3 ans A 5 ans N Poids 114,6 92,2 88,8 83,8 IMC (Kg/m2) 41,6 33,4 32,3 30,8 Tableau 4 : comparaison de la perte de poids entre la série historique et la série des patients sélectionnés Cette amélioration des résultats est à mettre sur le compte de la sélection des patients et d un suivi plus professionnel, respectant en particulier les recommandations essentielles à la prise en charge à long terme des anneaux gastriques. «Green Zone»: recommandations de prise en charge Les habitudes alimentaires des français qui ont une tradition de bonne cuisine et de gastronomie font que ceux-ci acceptent le plus souvent une éducation diététique dans le sens de diminuer la quantité en gardant la

6 qualité. Chez certains patients au comportement alimentaire incontrôlable, la perte de poids est insuffisante; ils admettent contourner les contraintes diététiques par un abus de liquides sucrés ou par des crises de boulimies. Actuellement, malgré une prise en charge psychologique routinière en pré-opératoire, il n existe pas pour le moment de moyen infaillible pour détecter ces patients qui risquent d échouer avec une technique de restriction.il faut donc faire précéder l acte opératoire d une bonne préparation diététique et éliminer les contre-indications psychologiques 10: - Patients dépendant du sucre («sweet-eater») - Compulsions boulimiques («binge-eater») - Désordres psychotiques instables - Patients n ayant pas de sensation de satiété ( crâniopharyngiome, Prader-Willi ) Après l opération deux questions vont se poser : - le calibrage de l anneau - le suivi diététique Le chirurgien et son équipe formée (infirmière, diététicienne, psychologue) doivent assurer les visites de contrôle 10 en relation avec le médecin traitant, tant que le patient garde son anneau. La première consultation doit avoir lieu 1 à 2 mois après l intervention, le premier calibrage à 4-6 semaines, puis 4 à 6 visites la première année, 4 la seconde et au moins une fois par an ensuite. La décision de recalibrer l anneau est prise selon l algorithme de la «zone verte 11«Zone orange Zone verte = optimal Zone rouge Faim Gros repas Recherche de nourriture Satiété rapide et prolongée Satisfait avec des petits repas Perte de poids satisfaisante et stable Difficulté à avaler Pyrosis Toux nocturne Régurgitation Mauvais comportement alimentaire Resserrer l anneau Perte de poids optimale Desserrer l anneau Le patient doit revenir aux consultations de surveillance et son médecin traitant doit rester à l écoute d éventuels symptômes (douleur, pyrosis, intolérance). Conclusion : Si le cerclage gastrique est efficace et sûr chez 80 % des opérés, environ 20% avaient des complications et 10% devaient une réintervention abdominale. Afin de réduire ce taux de complications, il a fallu progresser à chaque étape de la prise en charge : avant l intervention, la préparation psychologique et diététique doit aboutir à n opérer que des patients motivés et informés qui respecteront les règles diététiques et accepteront

7 la surveillance obligatoire pendant 18 mois. Pendant l intervention, la mise en place de l anneau par la voie des piliers a montré sa sécurité vis-à-vis des deux risques de perforation et de glissement. Après l intervention, le suivi psycho-diététique est encore plus important que lors d un traitement médical seul. Sous ces réserves que nous a appris l expérience et après une sélection rigoureuse des patients, cette technique de l anneau laparoscopique est la plus sûre des opérations bariatriques et reste efficace : la mortalité est nulle, la morbidité inférieure à 10% et le taux de réinterventions abdominales inférieure à 5%. L IMC à 5 ans descend à 30,8 kg/m2, ce qu ils n ont jamais obtenu par aucun traitement médical, avec une réduction significative des comorbidités (en particulier du diabète) liées à cet excès de poids. Références 1) Suter M. A 10-year Experience with laparoscopic Gastric banding for morbid obesity : High Long-term Complication and Failure Rates.Obes Surg 2006 ;16: ) Chevallier JM, Zinzindohoué F, Douard R et al. Complications after Laparoscopic Adjustable Gastric Banding for Morbid Obesity : experience with 1000 patients over 7 years. Obes Surg 2004 :14: ) Belachew M, Belva P, Desaive C. Long-Term results of Laparoscopic Adjustable Gastric banding for the treatment of morbid obesity. Obes Surg 2002 ;12: ) Weiner R, Blanco-Engert R, Weiner S, Matkowitz R, Schaefer L, Pomhoff I. Outcome after Laparoscopic Adjustable Gastric Banding-8 Years Experience. Obes Surg 2003 ;13: ) Weiss HG, Kirchmayr W, Klaus A, Muhlmann G, Nehoda H, Himpens J, Aigner F. Surgical revision after failure of laparoscopic adjustable gastric banding. Br J Surg 2004 ;91: ) Sjöström L, Lindroos AK, Peltonen M et al. Lifestyle, Diabetes,and cardiovascular Risk Factors 10 Years after Bariatric Surgery. N Engl J Med 2004 ; 351 : ) Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E et al. Bariatric surgery : a systematic review and meta-analysis. JAMA 2005 ; 293 : ) O Brien PE, McPhail T, Chaston TB, Dixon JB. Systematic review of medium-term weight loss after bariatric operations. Obes Surg 2006 ; 16 : ) Chevallier JM, Païta M, Rodde-Dunet MH et al. Predictive Factors of Outcome after Gastric Banding : a Nationwide Survey on the Role of Center Activity and Patients Behavior. Ann Surg 2007 ; 246 : ) Stratégies de prise en charge des patients adultes atteints d obésité dans le cadre d une intervention de chirurgie bariatrique HAS, ) Dixon J, O Brien P. Permeability of the Silicone Membrane in Laparoscopic Adjustable Gastric Bands has Important Clinical Implications. Obes Surg 2005 ; 15 :624-9.

8 QUE FAIRE EN CAS D ECHEC D ANNEAU? J. GUGENHEIM Service de Chirurgie Digestive et Centre de Transplantation Hépatique Hôpital de l Archet 2, Nice Tél : Fax : L incidence de l obésité a augmenté de façon spectaculaire au cours des dernières années (1). L obésité morbide, définie par un indice de masse corporelle supérieur à 40 kg/m2, est associée à de nombreuses maladies (diabète, hypertension artérielle, syndrome d apnée du sommeil, dyslipidémie, infactus du myocarde) responsables de morbidité et de mortalité (2). Sa prévalence en France est passée de 0,3% en 1997 à 0,8% en 2006 selon l enquête OBEPI-INSERM réalisée en 2006 auprès de sujets. Le développement de la chirurgie minimale invasive a conduit au développement important de la chirurgie bariatrique (3). L anneau gastrique ajustable est l intervention la plus utilisée en Europe, et elle vient d être récemment autorisée par la FDA aux Etats-Unis. Ce procédé, relativement simple, totalement réversible a gagné une très grande popularité parmi les chirurgiens bariatriques. Cependant bien que les résultats à court terme soient bons, avec une perte d excès de poids de plus de 50% chez la plupart des patients au bout de 2 à 5 ans, les résultats à long terme sont entachés d un taux important de complications. Par exemple la migration de l anneau, la dilatation de la poche gastrique avec le risque de slippage de l anneau, la dilatation de l œsophage, ont été rencontrées dans 15 à 58 % des cas (4). La plupart de ces complications nécessitent une réintervention. Etant donné le nombre d anneaux qui ont été posés au cours des dix dernières années dans le monde (environ ), le nombre de réinterventions va augmenter de façon importante. Ceci va augmenter le taux de morbi-mortalité. En effet, la morbi-mortalité post-opératoire en cas de réintervention est 2 à 5 fois plus élevée qu en cas d intervention de première intention. Il est donc nécessaire que la conduite à tenir en cas d échec d anneau soit basée sur une stratégie claire et que les indications de réintervention relèvent de critères stricts. Définition de l échec d un anneau Il peut s agir : 1 / de problèmes techniques 2 / de complications spécifiques liées à l anneau 3 / d absence de perte de poids ou de reprise de poids

9 1 / Les complications liées à des problèmes de technique chirurgicale : il convient de vérifier les comptes rendus opératoires en détail, notamment la position de l anneau. Si l anneau avait été mis en position périgastrique, il est possible de changer la technique et de le placer selon la technique de pars flaccida. 2 / Les complications spécifiques : Il peut s agir de problèmes liés au matériel : au niveau du cathéter (fuite, rupture, déconnection), et au niveau du boîtier (inversion, hernie, douleur). Les complications rencontrées sont la dilatation de la poche gastrique avec slippage de l anneau, l érosion de la paroi gastrique par l anneau avec au maximum une migration intra-gastrique. Il peut s agir de volvulus gastrique avec le risque de nécrose. Des complications motrices au niveau de l œsophage, et une dilatation de l œsophage peuvent être présentes. Un reflux gastro-oesophagien invalidant ou même une intolérance psychologique à l anneau gastrique peuvent représenter des indications de réintervention. 3 / Une perte de poids insuffisante représente une cause fréquente d échec d anneau. Dans l étude SOS (5), la perte de l excès de poids est de 50% après anneau, alors qu elle atteint 70% pour les courts circuits gastriques et 85% pour les diversions bilio-pancréatiques. Une perte d excès de poids inférieure à 50%, associée à une réapparition des comorbidités avec une qualité de vie insuffisante, peut être considérée comme un échec d anneau. Si l on définit comme échec d anneau, soit une insuffisance de perte de poids, soit une nécessité de réintervention, le taux d échecs est très important puisqu il atteint 40% à 5 ans, et 50% à 7 ans. On estime à 5% environ le nombre de malades porteurs d un anneau qui doivent être réopérés chaque année (7,8). Conduite à tenir devant un échec d anneau Devant un échec d anneau, il est nécessaire de récupérer le compte rendu opératoire correspondant à la mise en place de l anneau en recherchant le type d anneau utilisé, sa taille, sa fixation éventuelle, la technique utilisée (périgastrique, en pars flaccida). Un interrogatoire soigneux concernant les habitudes alimentaires et les symptômes présentés doit être réalisé. Une fibroscopie et un transit baryté oesogastroduodénal doivent être réalisés à la recherche de complications : reflux gastro-oesophagien, glissement de l anneau, formation d une poche gastrique au-dessus de l anneau. Au terme de cette enquête, les causes d échec peuvent être classées en deux grands groupes : 1er groupe : Il s agit d une erreur stratégique correspondant à une mauvaise indication de l anneau. Il est particulièrement important de ne pas remettre en place d anneau en cas de compulsion alimentaire, car ces compulsions peuvent occasionner des complications, telles que des vomissements et des dilatations oesophagiennes. En particulier, les situations d obésité associées à une impulsivité alimentaire majeure, comme dans le cas des lésions hypothalamo-hypophysaires, et des syndromes génétiques, tel que le syndrome de Prader-Willi, sont une contre-indication formelle à la mise en place d un anneau. 2e groupe : Il s agit des patients chez lesquels il existe un problème technique : par exemple un problème de boîtier ou de cathéter. Si les résultats étaient bons en ce qui concerne la perte de poids avant la survenue de ce problème technique, il est possible de repositionner l anneau ou d en remettre un nouveau. Dans le cas inverse, il convient de s orienter vers une autre procédure chirurgicale. Il semble alors logique de s orienter

10 vers une intervention qui ne soit pas, comme l anneau, purement restrictive (court circuit gastrique ou dérivation bilio-pancréatique). Les options thérapeutiques - Elles sont nombreuses : ablation de l anneau, refixation de l anneau, nouvel anneau, conversion en gastric bypass, conversion en diversion bilio-pancréatique avec duodenal switch, ou en sleeve gastrectomie. - La plus fréquente des réinterventions est l ablation de l anneau mais celle-ci est rapidement suivie de la récidive de l obésité à son niveau initial ; d autres stratégies chirurgicales ont donc été développées : En ce qui concerne les patients qui ont un indice de masse corporelle inférieur à 50, il existe un choix entre la mise en place d un nouvel anneau ou la réalisation d un court circuit gastrique. Pour la plupart des auteurs comme Weber (6), la mise en place d un nouvel anneau gastrique peut être proposée au patient qui avait eu une perte de poids suffisante avec l anneau et qui ne présente pas de trouble de la motricité oesophagienne. Pour tous les autres patients, il est conseillé de convertir l anneau gastrique en un court-circuit gastrique. En effet, dans le travail de Weber, le taux de complications post-opératoire est d environ 20% pour chacune des deux techniques, et la perte de poids est plus importante avec le court circuit gastrique. Il convient donc de proposer un nouvel anneau gastrique aux patients qui avaient bien toléré l anneau avec une perte de poids suffisante, aux patients qui ont eu des complications mineures liées au matériel ou des complications liées à des problèmes techniques tels que mauvaise position de l anneau, en cas d absence de trouble de la motricité de l œsophage. Dans le cas d une perte de poids inappropriée, la conversion en court circuit gastrique est recommandée car elle est associée à une perte de poids significative. En effet, la conversion en court circuit gastrique a permis dans l étude de Mognol (9) une perte de poids significative, avec une diminution de l indice de masse corporelle de 45 à 32 kg/m2 au bout d un an. Dans les autres travaux comparant la remise en place d un anneau et la conversion en court circuit gastrique, le taux de complication est semblable avec les 2 techniques (10,11,12,13). Dans l étude de Calmes (10), le taux de complications est de 20% après conversion en court circuit gastrique. Chez les patients super-obèses (BMI >50), il a été proposé de convertir l anneau en diversion bilio-pancréatique avec duodenal switch (15,16). En effet, cette intervention est l intervention la plus efficace, elle permet d obtenir une perte de 85% de l excès de poids. Certains ont proposé de réaliser dans un premier temps une sleeve gastrectomie (17) ce qui permet de réaliser la diversion bilio-pancréatique avec duodenal switch chez un patient ayant perdu du poids, donc dans des conditions techniques plus simples. En effet, la dissection de la région hiatale peut être difficile, du fait des adhérences liées à la mise en place de l anneau. Il est en général possible de réaliser par laparoscopie la conversion en court circuit gastrique ou en sleeve gastrectomie en

11 même temps que l ablation de l anneau. Dans le cas des migrations intra-gastriques de l anneau, il est préconisé de réaliser dans un premier temps l ablation première de l anneau, éventuellement par endoscopie et de réaliser dans un second temps le court circuit gastrique (10). Conclusion Les échecs d anneau sont fréquents. Une analyse précise des causes de l échec doit être effectuée. En cas de problèmes liés au matériel (cathéter, boîtier) une remise en place de l anneau peut être réalisée lorsque la perte de poids est suffisante et qu il n existe pas de trouble moteur de l œsophage. Dans tous les autres cas, une conversion à un court circuit gastrique laparoscopique doit être envisagée. En cas de super-obésité, une sleeve gastrectomie ou une diversion bilio-pancréatique avec duodenal switch (en 1 ou 2 temps) pourrait être préférable. Cependant aucune étude contrôlée n a été réalisée pour déterminer la meilleure attitude en cas d échec d un anneau gastrique. TABLEAU 1 : Echec d anneau : Nouvel anneau ou conversion en gastric bypass (GBP) ETUDE 1e IMC IMC Intervention IMC post-op Comp. Mortalité intention/ Pre-op Post-op de 2ème Intention % 2e intention Weber 2003 (6) 456/ Nouvel anneau 30 GBP (12 mois) 32 (12 mois) Mognol 2004 (9) 738/ GBP (18 mois) Abu-Abeid /16 ND ND Nouvel anneau 16 ND 0 0 (14) Wageningen / ,8 GBP (13) Lanthaler (12) 489/33 Nouvel anneau 16 GBP 8 Spivak (11) 1400/ GBP 31 (12 mois) 6 0 Références 1. Haslam DW, James WPT. Obesity. Lancet 2005 ;366 : Li Z, Bowerman S, Heber D. Health ramifications of the obesity epidemic. Surg Clin North Am 2005;85:

12 3. Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E et al : Bariatric surgery : a systematic review and meta-analysis. JAMA 2004;292: Biertho L, Steffen R, Branson R et al : Management of failed adjustable gastric banding. Surgery 2005;137: Sjöström L, Narbro K, Sjöström CD. Effects of bariatric surgery on mortality in Swedish obese subjects. N Engl J Med 2007;357: Weber M, Muller MK, Michel JM, et al. Laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass but not rebanding, should be proposed as a rescue procedure for patients with failed laparoscopic gastric banding. Ann Surg 2003;238: Gagner M, Keidar A, Carmon E, Szold A, Abu-Abeid S. Port complications following laparoscopic adjustable gastric banding for morbid obesity. Obes Surg 2005;15: Schouten R, Van Dielen FM, Greve JM. Reoperation after laparoscopic gastric banding leads to a further decrease in BMI and obesity-related co-morbidities: results in 33 patients. Obes Surg 2006;16: Mognol P, Chosidow D, Marmuse JP. Laparoscopic conversion of laparoscopic gastric banding to Roux-en-Y gastric bypass: a review of 70 patients. Obes Surg 2004;14: Calmes JM, Giusti VSuter M. Reoperative laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass: an experience with 49 cases. Obes Surg 2005;15: Spivak H, Beltran OR, Slavchev P, Wilson EB. Laparoscopic revision from lap-band to gastric bypass. Surg Endos 2007;21: Lanthaler M, Mittermair R, Erne B, Weiss H, Aigner F, Nehoda H. Laparoscopic gastric re-banding versus laparoscopic gastric bypass as a rescue operation for patients with pouch dilatation. Obes Surg 2006;16: Van Wageningen B, Berends FJ, Van Ramshorst B, Janssen IFM : Revision of failed laparoscopic adjustable gastric banding to Roux en Y gastric bypass. Obes Surg 2006; Abu-Abeid S, Zohar DB, Sagie B, Klausner J. Treatment of intra-gastric band migration following laparoscopic banding: safety and feasibility of simultaneous laparoscopic band removal and replacement. Obes Surg 2005;15: Gagner M, Gums A. Gastric banding: conversion to sleeve, bypass, or DS. Surg Endosc 2007;21: Keshishian A, Zahriya K, Hartoonian T, Ayagian C. Duodenal switch is a safe operation for patients who have failed other bariatric operations. Obes Surg 2004;14: Iannelli A, Dainese R, Piche T, Facchiano E, Gugenheim J. Sleeve gastrectomy for morbid obesity. Word J Gastroenterol

13 INSUFFISANCE DE PERTE DE POIDS APRES SLEEVE GASTRECTOMIE - PREVENTION D.Nocca CHU Lapeyronie 371, Avenue du Doyen Gaston Giraud MONTPELLIER Cedex 5 Tél : Résumé : La gastrectomie longitudinale sous laparoscopie a été récemment validée comme procédure à part entière, par la HAS, dans le cadre de la prise en charge chirurgicales des patients obèses morbides. Une gastrectomie verticale des 2/3 est réalisée pour réduire la capacité gastrique de façon définitive. Décrite sous laparotomie dans le cadre de la réalisation de la dérivation bilio-pancréatique avec inversion duodénale dans les années 80, cette procédure a été adaptée il y a quelques années pour permettre la réalisation d un manchon gastrique plus étroit et donc diminuer le risque de dilatation à long terme. Après 700 procédures réalisées depuis 2005 dans l équipe du CHRU de Montpellier, nous décrivons dans cet article les «trucs et astuces» pour diminuer la morbidité de cette procédure et augmenter son efficacité sur la perte pondérale. Position des trocarts, dissection du pilier gauche et du ligament gastro-phrénique postérieur, calibrage de l estomac par un tube de Faucher de 36F mobilisé systématiquement avant chaque agrafage, conservation de l Antre gastrique, test d étanchéité et vérification des hémostases sont des points clés à respecter. Introduction : La gastrectomie longitudinale sous laparoscopie est une procédure bariatrique récemment validée par la Haute Autorité de Santé (1,2) pour le traitement chirurgical des patients obèses morbides qui consiste en la réalisation d une gastrectomie partielle des 2/3 (figure 1). Décrite dans les années 80 sous laparotomie dans le cadre de la réalisation d un Duodenal Switch (3), cette technique a été d abord utilisée comme premier temps de prise en charge de patients mégaobèses avant réalisation d une court circuit gastrique ou d un duodenal switch pour diminuer la mortalité et la morbidité de ces procédures (4-6) Avec le temps, cette technique a été légèrement modifiée pour pouvoir être proposée comme procédure à part entière (7-9). Après 700 opérations réalisées depuis 2005 au CHRU de Montpellier, nous décrivons dans cet article les astuces techniques à connaître pour réaliser une procédure efficace sur du long terme et diminuer la morbidité opératoire. Aspects techniques : Le patient est placé en position semi-assise, sur une table opératoire agréée pour la chirurgie bariatrique. Ce temps opératoire est important pour prévenir toute zone de compression nerveuse ou vasculaire. Il faut

14 souligner qu un excès de flexion des cuisses sur l abdomen sera évité pour prévenir tout conflit lors de la manipulation de l agrafeuse. Création du Pneumopéritoine : Le pneumopéritoine peut être créé, soit par open coelioscopie au niveau ombilical, soit à l aiguille de Veress dans l hypochondre gauche. L accès ombilical a pour avantage de pouvoir faciliter l extraction de la pièce de gastrectomie. De plus, en cas de reperméabilisation de la veine ombilicale (cirrhose sur NASH syndrome), la mise en place du premier trocart à l aveugle peut être risquée. Position des trocarts : 5 à 6 trocarts sont introduits sous contrôle de la vue en position classique pour la chirurgie gastrique laparoscopique. L'utilisation de trocarts longs est recommandée pour les patients super-obèses. Un seul trocart de 12 mm est utilisé. Il sera positionné dans la partie inférieure de l'hypochondre gauche (environ à 10 cm du rebord costal) Exposition de la zone de dissection : Le lobe gauche du foie est soulevé par un écarteur à foie flexible (5mm) Celui-ci ne devra pas être positionné trop prêt du pédicule hépatique pour prévenir le risque de thrombose de la veine porte. Le dépistage préopératoire d une hépatomégalie (notamment gauche) peut entraîner la mise en place d un régime hypolipidique et hypoglucidique associé à la prise régulière d oméga3 pendant 1 mois (Etude en cours) Libération des attaches gastriques: La première étape consiste à libérer le ligament gastro-colique au contact de la paroi gastrique au niveau du corps gastrique, pour atteindre l arrière cavité des épiploons. La dissection se poursuit jusqu'à environ 6 cm du pylore à l aide du dissecteur ultrasonique (Ace, Ethicon Endosurgery) vers le bas puis en direction de l angle de His, jusqu à libération complète de la grande courbure gastrique. A ce stade, le pilier gauche du diaphragme doit être individualisé. Des problèmes hémorragiques peuvent se présenter au niveau des vaisseaux courts gastriques. Une hémostase élective (clip ou ultracision) doit alors être réalisée. Une décapsulation splénique pourra éventuellement être traitée par coagulation bipolaire ou utilisation d éponge hémostatique (Tachosil, Nycomed) Le temps primordial de la procédure est la dissection du ligament gastro-phrénique postérieur ainsi que d éventuelles adhérences gastriques postérieures qui doivent être réalisées systématiquement pour pouvoir libérer la totalité des attaches postérieures gastriques. La visualisation de la base du pilier gauche est une garantie technique pour ce temps opératoire. Descente du tube de Faucher ou de la sonde MIDSLEEVE (MID): Un tube de Faucher de calibre 36 French ou une sonde type MIDSLEEVE (MID) est alors introduit par voie trans-orale et positionné contre la petite courbure gastrique pour permettre la réalisation d un manchon gastrique étroit.

15 Section gastrique : La section gastrique verticale débute au niveau de la butée du tube de Faucher sur la paroi de l antre gastrique (6 cm du pylore). Elle réalise un trajet parallèle à la petite courbure, au contact du tube de calibrage. Cette section est réalisée à l aide de la pince Echelon Flex (Ethicon Endosurgery). Elle requiert obligatoirement dans la partie inférieure de l estomac des chargeurs adapté aux tissus épais (vert ou gold) pour éviter toute désunion de la ligne d agrafage. L utilisation de chargeur Gold est recommandée pour le corps gastrique et le fundus. Cependant, nous recommandons l'utilisation de chargeur vert en cas de gastrectomie après ablation d'anneau en raison de l'épaisseur importante du tissu au niveau fundique. NB: L'opérateur devra toujours vérifier que la valve antérieure de recouvrement de l'anneau aura été disséquée pour éviter d'agrafer une épaisseur double de tissus. Un surjet de fils résorbables ou l utilisation de Bioseamguard (Gore) peuvent être utilisés pour renforcer celle-ci si le patient présente des problèmes hémostatiques. Le rôle de l'assistant est important pour le temps de section gastrique puisqu il va étirer l'estomac vers la gauche du patient, en positionnant une pince à préhension sur la partie postérieure de la paroi gastrique. La vérification de la mobilité de la sonde de Faucher sera vérifiée avant chaque agrafage pour prévenir toute sténose gastrique. Contrôle de l étanchéité gastrique : L étanchéité de la poche gastrique est vérifiée par injection de bleu de méthylène dans la sonde gastrique (100 cc). La dilatation précoce de l antre gastrique souligne le faible volume gastrique résiduel. Contrôle de l hémostase : Une inspection rigoureuse de l'hémostase au niveau des lignes d'agrafages est de mise. Celle-ci peut être complétée par utilisation de sutures, clips ou coagulation bipolaire. Un drain aspiratif type Redon calibre 16mm est laissé au contact de l estomac pour dépister ces problèmes en phase post-opératoire précoce. Le contrôle des orifices de trocarts est réalisé de façon systématique. Extraction de la pièce de gastrectomie : Elle est réalisée au niveau ombilical. La pièce de gastrectomie a été préalablement positionnée dans un Endobag. Fermeture des orifices de trocarts : Seul l orifice ombilical est fermé par suture aponévrotique (Vicryl 0) Des sutures de fils résorbables (4/0) ou de la colle Dermabond (Ethicon) sont utilisés pour la fermeture cutanée.

16 Conclusion: Même si la technique de gastrectomie en manchon sous laparoscopie est plus simple que celle du court circuit gastrique, elle nécessite une expertise importante dans la gestion des patients obèses sous laparoscopie. La réalisation d'un manchon gastrique étroit est obligatoire pour pouvoir obtenir des résultats satisfaisants à long terme. Le dépistage et le traitement précoce des complications (fistules gastriques, hémorragie) est primordial pour éviter des complications gravissimes. Références 1) Haute autorité de santé. Obésité : Rapport sur la prise en charge chirurgicale chez l'adulte. Saint-Denis La Plaine: HAS; ) Haute autorité de santé. Obésité : La gastrectomie longitudinale pour la prise en charge chirurgicale de l obèse morbide adulte. Saint-Denis La Plaine: HAS; ) Marceau P, Ph D, Hould F, et al. Biliopancreatic Diversion with Duodenal Switch. World J. Surg 1998; 22, ) Regan JP, Inabnet WB, Gagner M, Pomp A (2003) Early experience with two-stage laparoscopic Rouxen-Y gastric bypass as an alternative in the super-super obese patient. Obes Surg 13: ) Milone L, Strong V, Gagner M (2005) Laparoscopic sleeve gastrectomy is superior to endoscopic intragastric balloon as a first stage procedure for super-obese patients (BMI > or =50). Obes Surg 15: ) Krawczykowski D. La sleeve gastrectomy laparoscopique de première intention après cerclage gastrique : résultats préliminaires. J Cœliochir. 2004; 50: ) Himpens J, Dapri G, Cadiere GB. A prospective randomised study between laparoscopic adjustable gastric banding and laparoscopic isolated sleeve gastrectomy: Results after 1 and 3 years. Obes Surg, 16, 2006; ) Technique de la gastrectomie en manchon. D.Nocca, M.Gagner, JM.Fabre. Journal de coeliochirurgie Dec ) Nocca D, Krawczykowsky D, Bomans B, Noël P, Picot MC, Blanc PM, de Seguin de Hons C, Millat B, Gagner M, Monnier L, Fabre JM. A Prospective Multicenter Study of 163 Sleeve Gastrectomies: Results at 1 and 2 Years. Obes Surg May;18(5):560-5.

17 CONDUITE A TENIR DEVANT L ECHEC D UNE SLEEVE GASTRECTOMIE Antonio Iannelli. Service de Chirurgie Digestive et Centre de Transplantation Hépatique Hôpital Archet 2 - Université de Nice Sophia Antipolis 151 Route Saint Antoine de Ginestière BP 3079 NICE CEDEX 3 Introduction : L obésité (définition: IMC>30) prend l aspect d une pandémie avec plus de 300 millions de personnes atteintes dans le monde (1). L obésité, en particulier celle à forte composante abdominale (apple shape obesity), augmente considérablement les risques de maladies cardiovasculaires (hypertension artérielle, diabète, syndrome d apnée du sommeil, dyslipidémie, infarctus du myocarde) (2). Elle pourrait même être à l origine d une diminution de l espérance de vie au cours du XXIème siècle en l absence de mesures adaptées (3,4). Une étude récente a montré en effet que l espérance de vie augmentait considérablement pour les patients ayant bénéficié d une intervention de chirurgie bariatrique (5). La diffusion d informations erronées, obtenues par le biais de sources relativement peu fiables (Internet, magazines de vulgarisation médicale, émissions télévisées), a induit en erreur bon nombre de patients. Cette situation a eu pour conséquence une attente exagérée, en terme de perte de poids, ne correspondant pas aux données de la littérature ainsi qu une sous-estimation du risque chirurgical et des efforts personnels nécessaires à l obtention de bons résultats (6). Plusieurs interventions chirurgicales efficaces sont disponibles. Mais il n existe aucun algorithme spécifique qui puisse prédire l intervention la plus adaptée pour chaque patient. Dans les années à venir, les ré-interventions chirurgicales bariatriques risquent de devenir un problème majeur à l échelle mondiale compte tenu du nombre d interventions déjà réalisées et du nombre de ré-interventions qui seront nécessaires. À cela s ajoute le fait que le taux de morbi-mortalité post opératoire des réinterventions est 4 à 5 fois plus élevé que lors de la première intervention. Enfin, les coûts engagés par le système de santé publique croissent avec le nombre de ré-interventions. Pour toutes ces raisons, les indications de reprise doivent répondre à des critères stricts afin d aboutir à une stratégie chirurgicale adaptée garantissant les meilleurs résultats. Les relevés de poids sont essentiels pour identifier les patients dont la perte de poids est insuffisante. Des tables de poids et de taille (Metropolitan Height and Weight tables) permettent de définir le poids idéal et d apprécier le poids en excès, le poids perdu et le pourcentage d excès de poids perdu (Table 1).

18 Tableau 1 Mesures de la perte de poids Poids idéal (Ideal Weight) Metropolitan Height and Weight Table (medium frame) Poids en excès (excess weight) Poids Poids idéal Poids perdu (weight loss) Poids pré-opératoire Poids au moment du suivi Perte de l excès pondéral en % (excess weight loss (% EWL)) (poids perdu) /(poids en excès) X 100 D autres mesures incluent l IMC (index de masse corporelle) et le % changement de l IMC (Tableau 2). Tableau 2 : Mesures de la perte de poids IMC (Index de Masse Corporelle) BMI IMC = kg / taille 2 % changement de l IMC (% BMIL) % IMC = IMC pré-op IMC suivi / IMC pré-op X 100 % changement de l IMC (IMC 25) (%BMIL) IMC pré-op IMC suivi /(IMC pré-op 25) X 100 Les résultats rapportés de manière étalonnée permettent de les comparer aux données de la littérature et de définir ainsi des indications de ré-interventions. Différents critères peuvent être utilisés pour définir l échec d une intervention bariatrique. Habituellement une perte de poids de 50% du «poids en excès» est considérée comme un bon résultat. Cependant on pourrait espérer davantage ; une perte de 70% de l excès de poids avec un maintien à 10 ans étant possible avec le RYGBP (7). Une telle perte de poids devrait servir de référence et permettre de jauger les différentes techniques de chirurgie bariatrique. Il ne faut pas oublier qu en 1998, Mason considérait qu une perte d excès de poids de 25% pour la GVC était un succès (8). L échec de la SG et la nécessité de ré-intervenir peuvent être liés à des complications spécifiques tels que le reflux gastro-oesophagien, la sténose et le dysfonctionnement du tube gastrique D autres critères sont nécessaires pour apprécier l efficacité d une technique chirurgicale. On retiendra principalement l amélioration voire la disparition d une ou plusieurs pathologies liées à l obésité. Aussi une perte de poids entraînant une amélioration des comorbidités peut être considérée comme un succès malgré un index de masse corporel persistant au delà de 35. Par ailleurs, toute amélioration de la qualité de vie représente un critère essentiel pour juger de l efficacité du traitement (9).

19 Indications de reprise chirurgicale : Tout en tenant compte des critères précités, les causes de cet échec doivent être identifiées. On en retient principalement trois: 1) les problèmes techniques lors de la première intervention 2) les complications spécifiques 3) l échec en l absence de tout problème technique. Problèmes techniques lors de la première intervention. (10, 11) La sleeve gastrectomy est considérée comme une intervention relativement simple. Elle ne comporte en effet aucune anastomose digestive et ne concerne que l étage sus-mésocolique. La réalisation correcte du geste associant une gastrectomie verticale emportant la totalité du fundus gastrique et un calibrage parfait de la plastie est indispensable pour la réussite fonctionnelle de l intervention. Une résection incomplète du fundus gastrique est souvent due à une libération incomplète de l estomac au niveau de l angle de Hiss et du pilier gauche du diaphragme. Ce geste peut être rendu difficile par une obésité de type central et/ou par une hypertrophie des segments II et III du foie. La persistance d une partie du fundus gastrique favorise la dilatation de l estomac et finit par entrainer une reprise pondérale avec, au final, un échec de la sleeve gastrectomy. La sleeve gastrectomy est une intervention de type restrictif. Le calibrage de la plastie gastrique est donc un élément majeur pour l obtention de bons résultats. Il est réalisé la plupart du temps au moyen d une sonde de Fr. Le but étant d obtenir un tube suffisamment étroit. Un calibre plus important peut limiter l effet restrictif de la sleeve gastrectomy et favoriser la dilatation du tube gastrique. Une sténose de l angulus gastrique peut survenir lorsque la sonde de calibrage n est placée qu après le premier coup d agrafage. Elle a pour conséquence une dilatation de l estomac d amont et la survenue d un reflux gastro-œsophagien (RGO). La réalisation d un agrafage harmonieux est un autre élément technique important. Il doit être parfaitement parallèle à la petite courbure et éviter un «agrafage en spirale». En effet ce type d agrafage pourrait être responsable d une altération de la motricité du tube gastrique et provoquer des troubles de la vidange gastrique responsables de vomissements. Complications spécifiques (10-14) Le reflux gastro-oesophagien est une complication potentielle tardive de la sleeve gastrectomy. Le bilan préopératoire doit donc impérativement rechercher des signes de reflux gastro-oesophagien ; la sleeve gastrectomy ne devant pas être réalisée en présence de signes importants de reflux gastro-oesophagien (œsophagite). La préservation d une partie de l antre gastrique est, pour certains, considérée comme un élément essentiel pour le maintien d une bonne vidange gastrique. En cas de reflux gastro-oesophagien invalidant, la conversion en gastric bypass permet de traiter les symptômes. La sténose du tube gastrique est généralement liée à une erreur de calibrage. Elle peut aussi être la conséquence d une ischémique secondaire à une dévascularisation partielle de la petite courbure gastrique.

20 La sténose isolée sans dilatation importante de l estomac d amont peut être traitée par des dilatations gastriques. La conversion en gastric bypass est réservée aux cas complexes comportant une dilatation de l estomac d amont et un reflux gastro-oesophagien avec œsophagite. Le dysfonctionnement du tube gastrique est défini par l association de vomissements très fréquents et d un tube gastrique normal (TOGD, endoscopie). La scintigraphie gastrique peut montrer dans ce cas un temps de vidange gastrique allongé. Deux hypothèses sont invoquées pour tenter d expliquer ce dysfonctionnement : une gastroplégie liée au diabète et un «kinking» du tube gastrique dû à des adhérences en regard des agrafes. Face à une telle situation, l on propose en première intention un traitement associant des prokinétiques et des règles hygiéno-diététiques. En cas d échec, l exploration chirurgicale doit être réalisée. En l absence de «kinking» ne relevant que d une adhésiolyse, une conversion en gastric bypass doit être réalisée. La dilatation du tube gastrique est un autre élément important à prendre en compte dans l analyse des facteurs d échec de la sleeve gastrectomy. Deux éléments sont à analyser concernant l évolution du tube gastrique après Sleeve Gastrectomy : la bonne réalisation technique de la Sleeve Gastrectomy lors de l intervention initiale (tube calibré, harmonieux, exérèse du fundus gastrique complète) et les phénomènes physiologiques de dilatation de l estomac à moyen et long terme. Le premier point a été déjà abordé dans le paragraphe concernant les problèmes techniques. La dilatation à moyen et long terme est un phénomène probablement physiologique favorisé par les habitudes alimentaires des patients (boissons gazeuses, repas très volumineux). La comparaison des transits oeso-gastro-duodénaux (TOGD) postopératoires immédiats avec ceux réalisés à distance (3-6 ans) montre que le tube gastrique peut se dilater dans le temps et se traduire par une reprise pondérale. La re-sleeve gastrectomy a été récemment proposée pour les dilatations du tube gastrique associées à une reprise pondérale chez des patients ayant eu de bons résultats initiaux en terme de perte de poids. Le recalibrage du tube gastrique permet dans ces circonstances de revenir à la perte de poids initiale. En cas de problème technique lors de l intervention initiale (tube trop large, persistance du fundus gastrique) la re-sleeve gastrectomy permet d obtenir les mêmes résultats qu une sleeve gastrectomy faite selon les règles de l art. Echec en l absence de problèmes techniques (12, 15). Certains patients sont en échec de perte pondérale en l absence d une symptomatologie digestive spécifique et bien que le tube gastrique ne présente aucune anomalie. Il s agit souvent de patients superobèses, de supersuperobèses ou de patients présentant des habitudes alimentaires particulières sans rééducation alimentaire adaptée. Pour les patients dont l IMC est inferieur à 50, la conversion en gastric bypass est probablement l intervention de référence. Quant aux super-obèses (IMC > 50) le switch duodénal permet d obtenir les meilleurs résultats.

21 Conclusion Avec l augmentation rapide du nombre d interventions bariatriques dans le monde, le chirurgien sera de plus en plus confronté à la prise en charge de patients présentant soit des complications tardives, soit une perte de poids insuffisante. La chirurgie de «révision» et de «conversion» est extrêmement complexe et pose davantage de difficultés lorsqu elle est réalisée sous vidéolaparoscopie. Les indications de ré-intervention doivent être évaluées attentivement au cours de réunions pluridisciplinaires. Les patients doivent être parfaitement informés des risques et des résultats à attendre de l intervention. Enfin, ces interventions complexes devraient être effectuées dans des centres référents par des chirurgiens aguerris à la chirurgie laparoscopique et bariatrique. Références 1 Haslam DW, James WPT. Obesity. Lancet 2005; 366: Li Z, Bowerman S, Heber D. Health ramifications of the obesity epidemic. Surg Clin North Am 2005; 85: Mokdad AH, Marks JS, Stroup DR, Gerberding JL. Actual causes of death in the United States,2000. JAMA 2004; 291: Olshansky SJ, Passaro DJ, Hershow Rc, et al. A potential decline in life expectancy in the United States in the 21 st century. N Engl J Med 2005; 352: Sjöström L, Narbro K, Sjöström CD. Effects of bariatric surgery on mortality in Swedish obese subjects. N Engl J Med. 2007; 357: Reinhold RB. Critical analysis of long term weight loss following gastric bypass. Surg Gynecol Obstet 1982; 155: Mason EE, Doherty C, Cullen JJ, Scott D, Rodriguez EM, Maher JW. Vertical gastroplasty: evolution of vertical banded gastroplasty. World J Surg. 1998; 22: Kinzl JF, Schrattenecker M, Traweger C, Aigner F, Fiala M, Biebl W. Quality of life in morbidly obese patients after surgical weight loss. Obes Surg. 2007;17: Gagner M, Rogula T. Laparoscopic reoperative sleeve gastrectomy for poor weight loss after biliopancreatic diversion with duodenal switch. Obes Surg 2003; 13: Iannelli A, Dainese R, Piche T, Facchiano E, Gugenheim J. Laparoscopic Sleeve gastrectomy for Morbid Obesity. World J Gastroenterol 2008; 14: Iannelli A, Schneck AS, Noel P, Amor IB, Krawczykowski D, Gugenheim J. Resleeve gastrectomy for failed laparoscopic sleeve gastrectomy: a feasibility study. Obes Surg Oct Gagner M, Gums A. gastric banding: conversion to sleeve, bypass, or DS. Surg Endosc 2007; DOI /s

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