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1 La fistule gastro-bronchique: une complication redoutable des sleeve gastrectomies. A.GUILLAUD, L.REBIBO,D. MOSZKOWICZ, M. NEDELCU, O.FACY, F.RECHE,C.ARVIEUX. DESC Poitiers juin 2013.

2 2-3% fistule après sleeve première 1 ¾ au niveau de la JOG Chronicisation et évolution vers la FGB Complication rare-fréquence mal connue Décrite depuis longtemps dans la chirurgie œsophagienne ou de reflux 2 3 Case report et 2 petites séries en chirurgie bariatrique Saber. Surg endosc Miwa.Eur J Cardio-thorac Surg Campos. J Am Coll Surg Fucks. Obes Surg Brichon.Int CardioVTho Surg Campos. Obes Surg Sakran. Obes Facts 2012

3 Etude rétrospective multicentrique, 5 centres (Amiens, HEGP, Montpellier, Dijon, Grenoble), 13 cas de FGB après SG réalisées entre 2007 et 2012.

4 Caractéristiques des patients N patient Centre Initial Age Sexe BMI Initial Comorbidités ATCD bariatrique 1 CENTRE 34 F 44,1 diabète - 2 EXTERIEUR 53 F 44,2 diabète,hta - 3 CENTRE 23 F 40,3 dyslipidémie,saos - 4 EXTERIEUR 46 F 37 HTA - 5 EXTERIEUR 35 H 48, EXTERIEUR 23 F 48,1 HTA, dyslipidémie,saos - 7 CENTRE 38 F 38,6 HTA 8 CENTRE 28 F 41 - AGA 2000,repositionnement 2001,ablation 2007 McLean 2005, ablation anneau Mc Lean CENTRE 43 F CENTRE 41 F 45 HTA - 11 EXTERIEUR 21 H 46,3 diabète, dyslipidémie - 12 EXTERIEUR 37 F 40-2 AGA périgastriques 13 EXTERIEUR 28 F 41,4 - -

5 13 FISTULES POST SLEEVE GASTRECTOMIE 5 FISTULES GASTRIQUES PRECOCES 8 FISTULES TARDIVES FISTULES GASTROBRONCHIQUES 2 FISTULES GASTRIQUES 6 FGB FGB

6 FISTULES PRECOCES

7 n Date Sleeve Durée Opéra toire Complications chirurgicales < J30 Mode de découverte fistule précoce Gestes effectués < J30 Gestes ultérieurs Dernière intervention Fistule Gastrique haute Fièvre et douleurs Fistule Gastrique haute douleur abdominale brutale et syndrome inflammatoire Fistule Gastrique haute fièvre+douleurs J8 Lavage-drainage coelioscopique. J4 Sonde de Pezzer/ J9 lavage drainage pour péritonite tertiaire. J11 Lavage-drainage + jéjunostomie Abcès retro gastrique douleurs + fièvre J17 Drainage percutané 2. Stent 3. Drain naso-kystique 4. Drainage radiologique+pqdc 5. (J248) Anastomose gastrojéjunale+splénectomie +jéjunostomie+ lobectomie inferieur gauche avec suture du diaphragme. 8. (J274) 2/3. Colle GT+splénectomie+jéjunosto 4. Stent mie+ résection pyramide 5/6/7. Drainage radiologique basale gauche avec lambeau de muscle grand dorsal. 2. Drain naso-kystique 3. PQDC 4. Décortication pulmonaire 2. Syndrome compartiment- VAC+ drainage Tho. 3. Intubation fistule gastrique Pezzer 4. Optimisation drainage. Fermeture cutanée exclusive. 5. (J161) Patch gastrojéjunale + splénectomie + jéjunostomie+ lobectomie inferieur gauche + prothèse siaphragme Gore Tex. 5. (J97) Plug bronchique Fistule Gastrique haute TOGD J6 Lavage-drainage coelio. 2. Stent 3. Drainage RX. 4. Clip 5. Mise à plat abcès fistule entero-cutanée 6.Stent 7.Drainage RX. 8/9. Clip 10 Stent 11. Intubation fistule gastrique par Kehr+jéjunostomie 12. (J420) Drainage chirurgical collections abdominales + drain Tho.

8 FISTULES TARDIVES

9 n Date sleeve Durée opératoire Date fistule gastrique tardive Gestes effectués Date fistule gastrobronchique J J J J131 Gestes effectués J240 Anastomose gastrojéjunale+spg+jéjunostomie+ lobectomie inferieur gauche avec suture diaphragme J210 Anastomose gastro-jéjunale + splénectomie+jéjunostomie+ lobectomie inferieur gauche avec suture du diaphragme 1. PQDC 2. (J210) Patch gastro-jéjunale+ splénectomie+jéjunostomie+ Résection pyramide basale avec suture du diaphragme 1. Prothèse pericarde bovin + jéjunostomie 2/3. Stent 4/5. Stent + colle 6. Drain naso-kystique 7 / 8. Stent 9.(J630) Résection pyramide basale + suture du diaphragme J32 1. Clip 2. Stent 3. Perforation gastrique par stent. Fistule gastrique haute Suture+omentoplastie+j éjuno J J35 1/2. Drainages radiologiques J180 J76 J64 J233 Resection pyramide basale avec couverture du diaphragme par prothèse pericardique 1/2 /3 / 4/5. Stent 6.(J507) Résection pyramide basale + prothèse péricardique diaphragme 3. Laparotomie, évacuation de pus, drainage thoracique 4/ 5/ 6 /7 / 8/ 9 /10. Stent 11. (J152)Gastrectomie totale J180 Kehr +épiploplastie+jéjunostomie+ drainage thoracique et suture pulmonaire

10 Analyse des résultats FGB Incidence 0,2% (Amiens 2/1200 Montpellier 3/1400) Sakran. Obes Facts Incidence 0,2% (6/2308) Délai apparition moyen: 4 mois (14 j-277j) Signes cliniques: 100% symptômes pulmonaires Diagnostic de certitude: TDM opacifié Fibroscopie avec Test bleu positif (n=1) PQDC intra-pulmonaire (n=1) Expectoration de bleu après injection par drain radiologique intra abdominal (n=1) TOGD (n=2) Gastroscopie avec insufflation d air par la fistule (n=1) Extériorisation d air rythmé par respirateur en per opératoire (n=1) Bronchographie (n=1)

11 a b Patient n 3 F. 23 ans. Fistule précoce à J3 d une SG repris au bloc opératoire pour mise en place d une sonde de Pezzer. Association d un traitement endoscopique par colle biologique et stent. Echec et réalisation d un drainage radiologique percutané. A 5 mois découverte d une fistule gastro-bronchique devant une toux et des expectorations, confirmée par TDM opacifié (a), TOGD (b) et expectoration de bleu lors de l injection du colorant par le drain percutané. Récurrence des abcès pulmonaires. A 8 mois chirurgie thoraco-abdominale radicale de gastrectomie totale, lobectomie inférieur gauche et reconstruction diaphragmatique par lambeau de grand dorsal.

12 Traitements des FGB TTT médicale: Renutrition (albumine moyenne 23,6 au moment du diagnostic), ATB, sando? TTT Chirurgical FGB Guérison après TTT de FGB Délai diagnostic FGB-guérison Geste combiné thoraco-abdominal avec anastomose ou patch gastro-jéjunal oui 88 jours Geste combiné thoraco-abdominal avec gastrectomie totale oui 112 jours TTT endoscopiques multiples + geste thoracique oui 352 jours Pezzer + Plug bronchique oui 11 jours Gastrectomie totale + drainage thoracique oui 86 jours Kehr + geste thoracique oui 1 jours Kehr sans geste thoracique non 86 jours 100% Guérison Délai moyen fistule initiale guérison = 8 mois

13 Chirurgie combinée thoraco-abdominal avec anastomose ou patch gastro-jéjunal: Technique standardisée? 5 patients Amiens Durée opératoire moyenne 362 mn Complications: 2 fistules J7/J10 Technique centripète

14 Libération estomac

15 Mise en evidence fistule

16 Fils repère pour anastomose gastrojejunale

17 Anastomose gastro-jejunale

18 Résection pastille diaphragmatique

19 Lobe sup G Raphie

20 PLUG BRONCHIQUE 1 cas décrit Amélioration immédiate et guérison Retiré à 9 semaines Aucune séquelle pulmonaire Brichon. Interactive cardiovascular and thoracic surgery 2012

21 Conclusion Rare 0,2% Sleeve + symptômes pulmonaires = FGB Guérison =TTT chirurgical Chirurgie thoraco-abdominal après renutrition? Place du Plug bronchique?

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