La chirurgie bariatrique: Les soins préopératoires et postopératoires. Information destinée aux médecins généralistes

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3 La chirurgie bariatrique: Les soins préopératoires et postopératoires Informations destinées aux médecins généralistes Publié au Royaume-Uni par: Bridge London Science and Business Park Brunel Way, Dartford DA1 5GA Copyright 2013 National Services for Health Improvement. Imprimé au Royaume-Uni par Stephens & George Ltd. ISBN Tous droits réservés. La reproduction, la transmission ou la saisie informatique du présent ouvrage, en totalité ou en partie, sous quelque forme ou par quelque procédé que ce soit, électronique, photographique ou mécanique est interdite sans l'autorisation écrite de l'éditeur. Le contenu de la présente publication ne reflète que l'opinion et l'expérience de l'auteur et ne reflète donc pas nécessairement celles de l'éditeur. Tout produit mentionné dans ce livre doit être utilisé en conformité avec les informations posologiques préparées par le fabricant. Ni l'auteur ni l'éditeur ne peuvent être tenus responsables de conséquences indésirables découlant des informations contenues dans le présent document. Une notice catalographique de ce livre est disponible à la British Library.

4 Table des matières Introduction... 3 La préparation préopératoire... 3 Les soins postopératoires immédiats... 3 Le bypass gastrique... 4 La sleeve gastrectomie... 6 L'anneau gastrique ajustable... 8 L'optimisation préopératoire La préparation à la chirurgie Les soins postopératoires Les maladies concomitantes Les difficultés potentielles La perte de poids La grossesse Le suivi immédiat Le suivi régulier Les règles d'or de la prise d'aliments Notes

5 Ce livret a été mis au point à partir du Livret d'information destiné aux Généralistes conçu et utilisé dans le service d'obésité, d'endocrinologie et de chirurgie bariatrique de la clinique Sainte-Élisabeth de Namur. Il reflète des pratiques à l'échelon local qui sont donc susceptibles de varier d'un prestataire à un autre. Les recommandations en matière de traitements médicamenteux spécifiques sont également susceptibles de varier en fonction de la pratique et des restrictions touchant la liste des médicaments assurés. Nous tenons à citer le travail fourni par les endocrinologues Françoise Heureux et Sabine Deckers,les chirurgiens François Terryn et Radu Banice ainsi que par toute l'équipe de chirurgie bariatrique pour l'élaboration de ces recommandations. 2 La chirurgie bariatrique: Les soins préopératoires et postopératoires

6 Introduction La chirurgie bariatrique est d'une grande efficacité pour la perte de poids et le maintien du poids-cible sur le long terme. Elle représente une thérapie très efficace du diabète, de l'hypertension, de l'apnée du sommeil et d'autres problèmes de santé liés à la surcharge pondérale. Il s'agit également d'une intervention très rentable qui, d'après les estimations, s'amortit d'elle-même au bout de 2 ou 3 ans. Les risques liés à la chirurgie bariatrique sont beaucoup plus faibles qu'on ne se l'imagine généralement du moment qu'elle est pratiquée dans un service spécialisé. Le taux de mortalité est inférieur à 0,5 %, ce qui est à peine supérieur à celui des cholécystectomies par laparoscopie, et très inférieur à celui de l'arthroplastie totale du genou par exemple; 95 % des patients rentrent chez eux dans les 48 heures qui suivent l'opération. La préparation préopératoire Un grand nombre de patients qui subissent une chirurgie bariatrique souffrent déjà au départ de maladies complexes soignées par des thérapies non moins complexes. L'optimisation du statut médical des patients en vue d'une chirurgie élective comme celle-ci est obligatoire et fait souvent l'objet d'une collaboration étroite entre le médecin généraliste, l'équipe de chirurgie bariatrique et les autres spécialistes. Nous vous saurions gré de nous faire parvenir, au moment de l'orientation, des renseignements complets sur les soins médicaux que reçoit actuellement le patient, sur les examens dont il a fait l'objet par exemple en cardiologie ou en psychologie, sur les allergies éventuelles dont il souffre, ainsi que les coordonnées de son personnel soignant. Les soins postopératoires immédiats Les modifications physiologiques entrainées par la chirurgie bariatrique nécessitent généralement un ajustement des traitements médicamenteux concomitants, surtout pour le diabète et l'hypertension. Les complications chirurgicales (par ex. des fuites provoquant une péritonite) ne sont pas toujours faciles à déceler et un seuil assez bas de renvoi au service spécialiste est de rigueur. Informations destinées aux médecins généralistes 3

7 Le bypass gastrique Le patient peut s'attendre à perdre environ % de sa surcharge pondérale (30-40 % de sa perte de poids absolu) dans les 12 à18 mois qui suivent l'intervention. La grande majorité (plus de 80 %) des patients constatent une amélioration importante ou une résolution de leurs problèmes de santé liés au poids. La plupart des patients disent que leur qualité de vie a été améliorée de façon remarquable. Une supplémentation en vitamines est systématiquement prescrite après l'intervention. Le bypass gastrique fonctionne comme suit : Il y a restriction de la prise d'aliments puisque l'estomac est réduit à la taille d'un pot de yahourt. La nourriture contourne les secrétions digestives sur un mètre cinquante, ce qui cause une malabsorption. Des modifications importantes ont lieu au niveau des hormones intestinales qui contrôlent la faim, la sensation de satiété et le métabolisme du glucose. On postule également d'autres mécanismes impliquant des modifications de la flore intestinale et du métabolisme des sels biliaires qui auraient un effet sur l'appétit et le risque cardiovasculaire. 4 La chirurgie bariatrique: Les soins préopératoires et postopératoires

8 Le bypass gastrique Œsophage Petite poche gastrique Anse alimentaire ou anse en Y de Roux Pylore Portion exclue de l'estomac Duodénum Informations destinées aux médecins généralistes 5

9 La sleeve gastrectomie Le patient peut s'attendre à perdre environ % de sa surcharge pondérale (30-40 % de sa perte de poids absolu) dans les 12 à18 mois qui suivent l'intervention. La grande majorité (plus de 80 %) des patients constatent une amélioration importante ou une résolution de leurs problèmes de santé liés au poids. La plupart des patients disent que leur qualité de vie a été améliorée de façon remarquable. Une supplémentation en vitamines est prescrite de façon systématique durant l année suivant l'intervention,voire pendant quelques années. La sleeve gastrectomie fonctionne comme suit : 75 % de l'estomac est enlevé, ce qui restreint le volume de nourriture que le patient est à même d'ingérer en un repas. La vidange gastrique est plus rapide et modifie le profil hormonal de l'intestin, provoquant ainsi une sensation de satiété. La production de ghreline (hormone orexigène) est diminuée, puisque produite en grande partie au niveau du corps gastrique, ce qui entraine une diminution de la faim. 6 La chirurgie bariatrique: Les soins préopératoires et postopératoires

10 La sleeve gastrectomie "Manchon" (sleeve) gastrique Pylore Portion exclue de l'estomac Informations destinées aux médecins généralistes 7

11 L'anneau gastrique ajustable Le patient peut s'attendre à perdre environ 50 % de sa surcharge pondérale (30 % de sa perte de poids absolu) dans les 2 à 3 ans qui suivent l'intervention. La plupart des patients disent que leur qualité de vie a été améliorée de façon remarquable. La supplémentation en vitamines et en minéraux n'est en général pas nécessaire. L anneau gastrique fonctionne comme suit : La restriction gastrique est obtenue en plaçant un anneau de silastic ajustable autour du cardia. Cet anneau peut alors être resserré ou desserré par une injection de sérum physiologique dans un tuyau connecté à un port d accès sous la peau. La restriction ralentit la vitesse d'ingestion des aliments. On a suggéré que la "pression" exercée sur le nerf vague au moment où les aliments passent par l'anneau pourrait augmenter la sensation de satiété On demande au patient de se rendre à une consultation tous les 2 ou 3 mois jusqu'à ce que l'anneau soit ajusté de façon optimale. 8 La chirurgie bariatrique: Les soins préopératoires et postopératoires

12 L'anneau gastrique ajustable Anneau ajustable Œsophage Poche Duodénum Port d'accès Informations destinées aux médecins généralistes 9

13 L'optimisation préopératoire Afin d'assurer que tout se passe au mieux pour le patient, il est essentiel de bien contrôler tous les problèmes de santé préexistants, ceci préalablement à l'intervention chirurgicale. Le diabète Le contrôle glycémique doit être optimisé pour que l'intervention chirurgicale puisse avoir lieu. Les données dont on dispose montrent qu'un mauvais contrôle glycémique préopératoire est associé à une augmentation de la mortalité et de la morbidité postopératoires à la suite d'une chirurgie élective. L'optimisation du contrôle du diabète préopératoire est susceptible de réduire de 50 % le risque de mortalité postopératoire. C'est pour cette raison qu'il faut tout faire pour que le patient arrive à un taux d' HbA1c inférieur à 8,5 % avant l'intervention. Afin d'éviter le risque de report ou d'annulation de l'intervention, le médecin traitant doit revoir le traitement de tout patient dont le taux d'hba1c est supérieur à cette cible, et si nécessaire demander conseil à l'équipe chargée du suivi de son diabète L'hypertension Il faut titrer les médicaments afin d'obtenir une tension artérielle toujours inférieure à 145/95 mmhg ou si possible encore plus basse (130/80) pour les patients souffrant de diabète. Le tabac Il est impératif que tous les patients s'arrêtent de fumer pendant au moins 6 semaines avant l'intervention chirurgicale. Les conseils, les traitements et le soutien nécessaires doivent être mis à la disposition du patient pour l'aider à s'arrêter. 10 La chirurgie bariatrique: Les soins préopératoires et postopératoires

14 Le syndrome d'apnées obstructives du sommeil (SAS) Le SAS est courant dans cette population de patients obèses. Pour le patient qui requiert une ventilation spontanée en pression positive continue (c-pap), il est important que celle-ci ait débuté au moins 2 à 6 mois avant l'intervention. Il faut considérer que tous les patients souffrent de SAS, sauf preuve du contraire. S'il le faut, orientez le patient vers un programme d'études du sommeil avant de le référer à l'équipe de chirurgie bariatrique (une liste des outils de dépistage se trouve dans la section "références" de ce livret). Organisez un traitement de ventilation c-pap periopératoire et prévenez un pneumologue pendant l'hospitalisation du patient. La préparation à la chirurgie Le régime La plupart des patients obèses présentent une hypertrophie du foie due à l'accumulation de glycogène et de lipides. Cette hypertrophie est susceptible de causer des difficultés de visualisation de la partie supérieure de l'estomac au cours de l'intervention chirurgicale. Tous les patients sont donc soumis à un régime préopératoire dont le but est de réduire la taille du foie. Ils doivent suivre ce régime pendant les 4 semaines qui précèdent l'intervention. Le non-respect de ce régime est susceptible d'entrainer l'abandon de la chirurgie si le chirurgien n'obtient pas un accès laparoscopique adéquat. Certains centres rallongent la période préopératoire du régime amaigrissant chez les patients à haut risque ou chez ceux dont l'imc>50, ou chez ceux dont l'obésité est très centrale. La contraception pour les femmes en âge de procréer On recommande aux femmes en âge de procréer et sexuellement actives d'utiliser une contraception non-orale. L'intervention chirurgicale est absolument contre-indiquée pour les femmes enceintes. La fertilité est parfois très améliorée à la suite de la chirurgie. Les femmes ne devraient essayer de concevoir qu'une fois leur poids stabilisé, c'est-à-dire normalement environ un an après l'intervention. Informations destinées aux médecins généralistes 11

15 Les soins postopératoires Informations générales Séjour hospitalier de 24 à 48 heures Le patient doit bénéficier d'un mois d'arrêt de travail mais peut reprendre son activité plus tôt s'il s'en sent capable. On conseille au patient d'éviter de soulever de lourdes charges pendant 6 semaines mais il peut entreprendre d'autres activités et on l encourage à nager/marcher/ utiliser un équipement d'exercices pour l'entretien cardiovasculaire dès qu'il s'en sent capable. Nous recommandons un minimum de 30 minutes de marche rapide par jour. Le patient ne doit pas reprendre le volant avant de pouvoir boucler sa ceinture de sécurité sans la moindre douleur et d'être en mesure d'opérer un arrêt d'urgence. Nous recommandons au patient de prévenir son assureur automobile. Des pansements sont fournis au moment de la sortie de l'hôpital et doivent rester en place pendant les 5 jours qui suivent l'opération; toutes les sutures sont résorbables. Nous conseillons au patient de consulter leur infirmier/ère s'ils ont des inquiétudes concernant la plaie. On utilise parfois une colle chirurgicale au lieu de pansements. Celle-ci ne doit pas être enlevée et finit par disparaître d elle-même. 12 La chirurgie bariatrique: Les soins préopératoires et postopératoires

16 Les médicaments La sleeve gastrectomie et le bypass gastrique (et la perte de poids qu'ils entraînent) ont un retentissement sur la pharmacocinétique des médicaments mais nous disposons de peu de données pour le moment. Dans le cas où le médicament peut être mesuré (par ex. anticonvulsifs, lithium) ou dans le cas où ses effets sont faciles à surveiller (par ex. traitement de substitution thyroïdien) il est conseillé d'effectuer des tests 4, 7 et 12 mois après l'intervention. On prescrit une dose de 40 mg de Pantoprazole pendant les 6 mois suivant un bypass gastrique / une sleeve gastrectomie, ceci afin de prévenir l'ulcère. Analgésie du paracétamol soluble et des dérivés de la morphine sont fournis à la sortie de l'hôpital. Les AINS sont contre-indiqués sous quelque forme que ce soit afin d éviter les ulcères. Les anticoagulants On prescrit la Clexane ou la Fraxiparine (60 mg) pendant 10 jours et jusqu'à 14 jours chez les patients à haut risque. Il faut surveiller les plaquettes tous les 3 jours pour dépister une éventuelle thrombocytopénie induite par l'héparine. On enseigne au patient à s'auto-administrer pendant son hospitalisation et on organise un soutien au moyen de l'infirmier/ère de santé publique s'il le faut. Informations destinées aux médecins généralistes 13

17 Régime alimentaire Premier jour - uniquement de l'eau Deuxième jour - nourriture sous forme de purée liquide Bypass gastrique: nourriture mélangée en purée pendant 4 semaines Sleeve gastrectomie: nourriture mélangée en purée pendant 6 semaines Les maladies concomitantes Il est possible qu'un ajustement des traitements médicamenteux ait été effectué au moment où le patient a commencé son régime préopératoire d'amaigrissement du foie et il est fort probable qu'un ajustement aura lieu au moment de sa sortie de l'hôpital. La priorité immédiate est d'éviter l'hypoglycémie et l'hypotension artérielle. Il faut garder à l'esprit qu'à la suite de sa perte de poids, la sensibilité du patient à l'insuline va peut-être augmenter rapidement; ses besoins en matière de traitement médicamenteux vont donc changer rapidement au cours des jours et des semaines qui suivront la chirurgie. 14 La chirurgie bariatrique: Les soins préopératoires et postopératoires

18 Diabète de type 2 (T2DM) Il est possible que le patient dont le contrôle médicamenteux par voie orale est médiocre ou qui requiert de fortes doses d'insuline préopératoires ait besoin d'insuline pendant les jours qui suivent l'intervention, ceci afin de maintenir son taux de glycémie à un niveau acceptable. Environ un tiers des patients atteints de diabète subissant un bypass gastrique sortent de l'hôpital sans insuline et contrôlent leur diabète uniquement au moyen d'un régime alimentaire ou de faibles doses d'antidiabétiques per os. Il faut informer les patients sur l'importance de mesurer régulièrement leur glycémie capillaire afin de guider les ajustements de leur thérapie de contrôle glycémique. Cela peut nécessiter une exception aux recommandations actuelles qui excluent les personnes souffrant d'un diabète de type 2 surveillant eux-mêmes leur glycémie capillaire mais il est essentiel de répondre rapidement à l'évolution des besoins en termes de médicaments hypoglycémiants. Chez le patient souffrant d'hyperglycémie persistante, on conseille une surveillance continue et des soins préventifs en conformité avec les recommandations sur la gestion du diabète. La gestion à long terme des patients qui obtiennent une rémission de leur T2DM à la suite de leur chirurgie n'est pas bien établie, mais le suivi systématique du diabète doit continuer. Les patients qui étaient déjà sous traitement par voie orale Ceux-ci sortent généralement de l'hôpital avec un traitement de 500 mg de metformine deux fois par jour, à moins qu'il n'y ait contreindication. Ce traitement peut continuer sans danger jusqu'au suivi du 4ème mois. Si la glycémie à jeun ou après un repas est trop élevée, alors il faut envisager de prescrire des glinides avant les repas. Évitez les sulphonylurées (risque d'hypoglycémie), les inhibiteurs de la DPP-IV ou les analogues de la GLP-1 (les niveaux de GLP-1 sont déjà élevés après la sleeve gastrectomie ou le bypass gastrique). Informations destinées aux médecins généralistes 15

19 Les patients qui étaient sous insuline mais qui n'en n'ont pas besoin au moment de la sortie Si le taux de glycémie à jeun est élevé, recommencez à prescrire de petites doses d'insuline basale (à action prolongée). Si les variations postprandiales sont trop élevées, alors recommencez à prescrire de petites doses d'insuline à action rapide avant les repas. Une vidange gastrique rapide et un effet incrétine exagéré vont forcément provoquer des montées (et des baisses) rapides du taux de glycémie en réponse à la prise de nourriture chez le patient ayant subi un bypass gastrique ou une sleeve gastrectomie. Les patients sous insuline au moment de leur sortie Il est fort probable que les besoins en insuline vont baisser et que le patient sera en mesure d'arrêter complètement de prendre de l'insuline au bout de quelques semaines ou de quelques mois suivant la chirurgie. Le patient et son spécialiste du diabète devront assumer la responsabilité de cette baisse ou de l'arrêt total. L'hypertension artérielle 1 La réduction à la fois des vasodilatateurs (alpha-bloquants, ACEI ou ARB) et des diurétiques de l'anse seront probablement indiqués pour prévenir l'hypotension orthostatique. Il faut recommander à tous les patients de prendre rendez-vous avec leur généraliste dans les deux semaines qui suivent leur sortie de l'hôpital pour une surveillance de leur tension artérielle. La perte de poids rapide qui survient au cours des 6 premiers mois qui suivent la 16 La chirurgie bariatrique: Les soins préopératoires et postopératoires

20 chirurgie nécessite généralement beaucoup de suivi ainsi que des modifications de dose des médicaments antihypertenseurs. L'hypercholestérolémie Celle-ci est susceptible de s'améliorer grâce à la perte de poids, il est important de la surveiller à intervalles réguliers et de modifier le traitement en fonction des résultats. Le traitement médicamenteux doit normalement continuer pendant la phase postopératoire immédiate. Le syndrome d'apnées obstructives du sommeil On conseille au patient de continuer à utiliser son appareil de c-pap jusqu'à ce qu'il ait fait l'objet d'une seconde étude de sommeil postopératoire. Normalement celle-ci a lieu entre 4 et 6 mois après l'intervention et il faut parfois l'organiser localement. Références 1. En dépit de la perte de poids, le risque cardiovasculaire et métabolique peut s'avérer plus élevé que chez un patient de poids égal qui n a pas perdu de poids, il faut donc parfois établir des seuils-limites personnalisés de tension artérielle et de cholestérol en vue du traitement. Informations destinées aux médecins généralistes 17

21 Difficultés potentielles Fistule Le risque majeur de la chirurgie bariatrique est la fistule, que ce soit pour la sleeve, le bypass ou l anneau (par perforation de l estomac par l anneau). Le risque de fistule représente 2 à 4 % de la chirurgie bariatrique et persiste les 8 premiers jours post-opératoires. Signes cliniques d une fistule : Tachycardie Polypnée Douleur Fièvre et état septique Conseils: Le traitement sera, soit une reprise chirurgicale, soit un traitement endoscopique (prothèse couverte), soit un traitement médical (Antibiotique et alimentation parentérale). Il est en fonction du niveau de la fistule, de l état du patient et du fait qu elle soit contenue ou pas. Les patients atteints d obésité morbide et devant subir une chirurgie bariatrique sont à risque d embolie pulmonaire. C est d ailleurs la cause principale de mortalité après la chirurgie bariatrique. Le risque thromboembolique de la chirurgie de l obésité a été évalué avec prophylaxie à 1%. L intervalle moyen entre l intervention et la survenue d une embolie pulmonaire est de 13 jours. Les facteurs de risque sont un IMC supérieur à 60 kg/m 2, un oedème 18 La chirurgie bariatrique: Les soins préopératoires et postopératoires

22 chronique des membres inférieurs, le syndrome d apnées du sommeil, des antécédents d embolie pulmonaire. Conseils: Le recours systématique à une prophylaxie anti-thrombotique par héparine de bas-poids moléculaire, prolongée au domicile pendant 10 jours ou plus, a permis de réduire drastiquement cette complication. La dysphagie Celle-ci ne devrait généralement pas avoir lieu. Elle survient généralement quand le patient mange ou boit trop rapidement, quand il mange ce qu'il ne faut pas (par ex. s il progresse trop vite au stade suivant), quand il ne mâche pas assez la nourriture, quand la portion de nourriture est trop grosse ou quand il mange et boit en même temps. Conseils: Manger ou boire plus lentement, mâcher la nourriture plus longtemps, manger sans distractions telles que télévision ou lecture. Éviter de boire de 30 minutes avant le repas à 30 minutes après le repas. Retourner au stade précédent pendant quelques jours avant de réessayer de passer au stade suivant. Si le problème est grave ou persistent, voir «la sténose» ci-dessous. Les nausées/vomissements Ceux-ci ne sont pas rares au cours des premières semaines qui suivent la chirurgie mais ne devraient pas arriver tous les jours. Si c'est le cas, c'est une fois de plus probablement parce que le patient a mangé trop, trop vite, n'a pas bien mâché sa nourriture, ou a bu juste avant ou après un repas. Informations destinées aux médecins généralistes 19

23 Conseils: Adresser les difficultés exposées ci-dessus. Si le problème persiste, le patient doit entrer en contact avec l'équipe de chirurgie bariatrique. Il pourrait s'agir d'une complication chirurgicale et une carence en thiamine est toujours envisageable. L'obstruction du bol alimentaire Il arrive que le patient décrive la sensation de blocage dans son estomac et qu'il ne peut plus absorber que des liquides. Il décrit aussi parfois des nausées et des vomissements. Conseils: Ces symptômes disparaissent généralement au bout de quelques heures. On peut conseiller au patient d avaler des petites gorgées d'eau gazeuse froide en espérant que le gaz contenu dans l'eau contribuera à déloger le bol alimentaire. La constipation Celle-ci n'est pas rare dans les semaines qui suivent la chirurgie et peut être exacerbée par la déshydratation qui une fois de plus est courante dans la phase postopératoire immédiate. Conseils: On conseille au patient d'essayer Ortisan en premier lieu, ainsi que Resource Optifibre ou une solution d'hydroxyde de magnésium, tout en assurant une prise optimale de liquide. La diarrhée Celle-ci n'est pas rare au cours des premières semaines qui suivent la chirurgie mais ne devrait pas survenir tous les jours. Si c'est le cas, 20 La chirurgie bariatrique: Les soins préopératoires et postopératoires

24 c'est une fois de plus probablement parce que le patient a mangé trop, trop vite, trop gras, n'a pas bien mâché sa nourriture, ou a bu juste avant ou après un repas. Conseils: Si les symptômes persistent, le patient doit être réorienté vers l'équipe de chirurgie bariatrique. La perte de cheveux / la peau sèche Ces symptômes sont assez courants dans les cas de perte de poids rapide et ralentissent naturellement en même temps que ralentit la perte de poids (généralement au bout de 6 mois). Il arrive que les cheveux deviennent moins épais mais il n'y a aucun risque d'alopécie totale. Conseils: Rassurer le patient que ces symptômes s'arrêteront d'eux-mêmes et qu'aucun traitement n'est nécessaire. Les douleurs abdominales postprandiales Celles-ci peuvent être causées par: Des calculs biliaires la perte de poids rapide augmente le risque de formation de calculs biliaires par la modification du métabolisme des sels biliaires. Faire une échographie de dépistage. L'ulcère peptique dans la poche gastrique réagit généralement bien au traitement par les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP). Il faut parfois organiser une oeso-gastro-duodénoscopie (OGD) de dépistage. L'occlusion intestinale due aux adhérences Informations destinées aux médecins généralistes 21

25 Hernie interne ou vrillage dans l intestin grêle Conseils: Les douleurs abdominales aiguës ou persistantes doivent être rapidement examinées par l'équipe de chirurgie bariatrique. La sténose Il arrive que les patients présentent des difficultés soudaines à ingérer des aliments solides et retournent aux aliments liquides. Ce symptôme est parfois dû à la formation d'une sténose entre l'ouverture de la poche gastrique et le jéjunum c est-à-dire que le patient souffre de ce symptôme même après un repas très léger. Cela arrive généralement au cours des quelques mois qui suivent la chirurgie et peut concerner jusqu'à 4 % des patients qui ont subi une intervention. Les sténoses requièrent parfois une dilatation par ballonnet gastrique sous contrôle endoscopique. Conseils: Si vous suspectez que votre patient souffre d'une sténose, contactez l'infirmier/ère spécialisé(e) en bariatrie ou le service lui-même pour organiser un examen urgent. Syndrome de chasse Nous décrivons ici deux formes du dumping syndrome qui se chevauchent parfois. Des symptômes gastrointestinaux de ballonnements suivis de diarrhée qui surviennent normalement dans l'heure qui suit le repas sont courants si le patient consome une nourriture riche en graisse ou en sucres. Le dumping syndrome hypoglycémique qui survient normalement de 2 à 3 heures après un repas à haut index glycémique concerne environ 1 à 2 % des patients 22 La chirurgie bariatrique: Les soins préopératoires et postopératoires

26 et survient entre 6 et 12 mois environ après la chirurgie. Il est lié à une réponse exagérée de l'insuline à l'effet incrétine. Il existe aussi des dumping syndromes lié à l excès de sel ou d épices dans l alimentation. Il s agit alors d un dumping osmotique. Conseils: La gestion immédiate: ne rien manger, s allonger, ne rien faire et attendre une quinzaine de minutes. Améliorer l'observation stricte du régime prescrit mais un examen est recommandé si les symptômes persistent. Le reflux gastro-oesophagien Normalement, les symptômes disparaissent à la suite du bypass gastrique mais il arrive qu'ils persistent ou qu'ils apparaissent chez le patient ayant subi une sleeve gastrectomie ou la mise en place d'un anneau gastrique. En général les symptômes surviennent quand l'ipp est arrêté, six mois après la chirurgie. Conseils: Traitement normal: 40 mg de Pantoprazole une fois par jour, augmenter jusqu'à deux fois par jour si les symptômes persistent. Si les symptômes ne disparaissent pas à la suite du traitement normal il faut alors envisager un complément d'examens par l'équipe de bariatrie. Informations destinées aux médecins généralistes 23

27 La perte de poids La perte de poids des six premiers mois est rapide et le patient peut s'attendre à perdre environ 50 % de sa surcharge pondérale (à un rythme de 1 à 2 kg/semaine). Un patient très actif peut même perdre encore plus de poids. Cas préoccupants: le patient qui perd du poids à un rythme plus rapide que décrit ci-dessus doit consulter son équipe de chirurgie bariatrique pour qu'elle en détermine les raisons. La perte de poids totale varie et dépend en partie du niveau d'activité du patient (ainsi que de son apport énergétique alimentaire). Perte de poids insuffisante: il y a toujours moyen pour le patient de 'tricher' en consommant fréquemment des aliments très caloriques, souvent des aliments que l'on peut faire fondre tels que le chocolat, des boissons sucrées, des glaces ou de l'alcool. Une telle attitude doit faire l'objet d'une rapide révision du régime. Des causes chirurgicales sont également envisageables (par exemple une fistule gastro-gastrique entre la poche de l'estomac et la portion exclue de l'estomac) qui peuvent expliquer une perte de poids insuffisante ou une reprise de poids. Un patient dans ce cas doit faire l'objet d'une orientation vers l'équipe de chirurgie pour des examens. 24 La chirurgie bariatrique: Les soins préopératoires et postopératoires

28 La grossesse Si votre patiente tombe enceinte après une chirurgie bariatrique, une coopération étroite entre les obstétriciens, l'équipe dechirurgie bariatrique et le généraliste est essentielle. La priorité est de stabiliser le poids et d'assurer une nutrition adéquate à la fois pour la mère et pour le foetus. Une grossesse survenant juste après la chirurgie présente un défi auquel le diététicien et l'infirmier/ère spécialisés en bariatrie devront faire face en apportant un soutien rapproché, des conseils et une surveillance accrue de la patiente. Les médicaments au cours de la grossesse Omnibionta integral - remplacer par une multivitamine prénatale: Omni pronatal. Informations destinées aux médecins généralistes 25

29 Le suivi immédiat La chirurgie bariatrique (surtout la sleeve gastrectomie et le bypass gastrique) produit inévitablement des modifications dans l'absorption des vitamines, ce qui peut être exacerbé par le changement de régime et la quantité et le type de nourriture ingérée par le patient. Un grand nombre de patients voient baisser leur niveau de fer, de vitamine D et d'autres réserves, il est donc important de prendre les compléments décrits ci-dessous et de surveiller l'état nutritionnel. Exemple de supplémentation en micronutriments après un bypass gastrique Multivitamine et minéraux quotidiens: nous recommandons Omnibionta integral/ol-amine. D-Cure, Vista D3 ultra,vit D+ metagenerics Vitamine B12 (1 mg d'hydroxocobalamine) par voie orale: Tribvit / Injection intramusculaire: Neurobion Sulfate ferreux (200 mg) 1/J Le résultat des analyses sanguines du patient détermine si d'autres suppléments et en particulier des protéines sont requis. Note: Ces médicaments sont à vie et leur prise ne doit pas être interrompue sans consulter l'équipe de chirurgie bariatrique. 26 La chirurgie bariatrique: Les soins préopératoires et postopératoires

30 Supplémentation en calcium après la sleeve gastrectomie Nous recommandons la prise de composés multivitaminés avec sels minéraux à vie en cas de bypass gastrique et ceci durant une année complète en cas de sleeve gastrectomie. Nous recommandons la prise d Omnibionta /ol-amine. Les résultats de l'analyse sanguine déterminent s'il y a besoin ou non d'une augmentation de l'apport complémentaire. Au-delà de la première année la multivitamine quotidienne est indiquée par les résultats de l'analyse sanguine / les antécédents diététiques mais n'est pas prescrite systématiquement. La supplémentation en micronutriments après la pose d'un anneau gastrique Celle-ci n'est pas prescrite à moins qu'elle ne soit indiquée par le résultat des analyses sanguines / les antécédents diététiques. Les analyses sanguines Il faut faire des analyses au 7 ème, 10 ème et 12 ème mois suivant la chirurgie, puis au 18 ème, 24 ème, 36 ème et 48 ème mois. Analyses sanguines recommandées CoFo+CRP Glycémie à jeun + HbA1c Fonction hépatique Fer et ferritine Vitamine B12 Folate Profile lipidique 25-hydroxyvitamine D Calcium Hormone parathyroïdienne: en cas de carence en vitamine D ou sous forte dose de cholécalciférol TSH / Préalbumine Informations destinées aux médecins généralistes 27

31 Examens optionnels si une carence en vitamines ou en minéraux est suspectée Vitamine B1 Une carence peut survenir à la suite d'une sleeve gastrectomie ou d'un bypass gastrique si le patient vomit ou régurgite. La vitamine B1 doit être dosée si le patient est alcoolique (même en l'absence de vomissements ou de régurgitation). Vitamine A Malabsorption lipidique Vitamine E Malabsorption lipidique Zinc Sélénium La carence est rare Cuivre La carence est rare Le suivi régulier Celui-ci varie en fonction des pratiques locales et de la mise en service mais nous vous suggérons un modèle ci-dessous : Suivi par le chirurgien : mois 1 et mois 7 Suivi par l endocrinologue : Suivi diététique : Suivi psychologique : mois 7 puis 12 et 24 mois si nécessaire mois 1,4,7,12,18,24 mois à la demande 28 La chirurgie bariatrique: Les soins préopératoires et postopératoires

32 Les règles d'or de la prise d'aliments Ne pas manger s'il y a des distractions autour de vous; s asseoir à table, pas de TV, ne pas manger «en vitesse». Utiliser une assiette pour entrées, plus petite. Reposer le couteau et la fourchette sur la table entre chaque bouchée. Bien mâcher chaque bouchée. Ne pas boire dans les 30 min qui précèdent ou suivent le repas. Arrêter de manger si vous vous sentez rassasié. Informations destinées aux médecins généralistes 29

33 Notes 30 La chirurgie bariatrique: Les soins préopératoires et postopératoires

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