ANESTHÉSIE DU PATIENT OBÈSE EN CHIRURGIE BARIATRIQUE. Emilie DENECE Arnaud PERU Vincent VETO

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1 ANESTHÉSIE DU PATIENT OBÈSE EN CHIRURGIE BARIATRIQUE Emilie DENECE Arnaud PERU Vincent VETO

2 DEFINITION DE L'OBESITE (1) Indice de masse corporelle (imc) ou le body mass index (bmi) Correspond au poids (kg) divise par la taille au carre (m²) Ex : 63 kg/ 1.70² = 21 kg.m² Imc «normal» entre 18.5 et 25 kg.m²

3 DEFINITION DE L'OBESITE (2) IMC entre 25 et 30 kg.m² = surpoids IMC > 30 = obésité Obésite classification en 3 classes : 1 : IMC entre 30 et 35 obésité modérée 2 : IMC entre 35 et 40 obésité sévère 3 : IMC > 40 obésité morbide 4: IMC > 55 super morbidité

4 EPIDEMIOLOGIE (1) Présence excessive de graisse dans l'organisme Pour un individu : augmentation de sa masse grasse suffisante pour affecter son état de sante physique et mental avec réduction espérance de vie

5 EPIDEMIOLOGIE (2) Sociétés occidentales matière grasse environ 25% poids du corps (10% chez les sportifs) Obésité gynoïde : hanche/fesses/cuisses Obésité type androïde ou centrale : graisse se concentre partie supérieure du corps

6 EPIDEMIOLOGIE (3) Adiposité centrale prédispose au risque de maladies métaboliques et d'ischémie myocardique Prévalence obésité en France (2011) 15% pop. Adulte Maladie complexe multifactorielle

7 L OBÉSITÉ: MALADIE CHRONIQUE Facteurs génétiques Facteurs ethniques Facteurs socioéconomiques (pays riche: classes défavorisés, pays en dvt inverse.) Pathologies médicales (maladies endocriniennes ou thérapeutiques) Balance énergétique (lipides, OH)

8 PHYSIOPATHOLOGIE TROUBLES CARDIOVASCULAIRES TROUBLES RESPIRATOIRES TROUBLES GASTRO-INTESTINAUX TROUBLES ENDOCRINOMETABOLIQUES

9 TROUBLES CARDIOVASCULAIRES (1) Pathologies résultent de l'adaptation cardiovasculaire a l'exces de masse corporelle et a l'augmentation de la demande métabolique Volume sanguin total, débit cardiaque (DC) et consommation d'o²(v0²) sont augmentées (FC inchangée)

10 TROUBLES CARDIOVASCULAIRES (2) Volume sanguin et donc pressions télé diastoliques sont augmentées Par conséquent fraction d éjection est augmentée Cela induit hypertrophie myocardique avec dysfonction ventriculaire

11 TROUBLES CARDIOVASCULAIRES (3) HTA fréquente en partie secondaire a l'augmentation de la masse circulante et du débit cardiaque (volume d éjection systolique est maximal) HTA = hypertrophie ventriculaire et insuffisance cardiaque gauche

12 TROUBLES CARDIOVASCULAIRES (4) Pression artérielle = DC x RVS DC = FC x VES Pour obèse adaptation à l'effort est mauvaise car le VES est au max donc si effort accélération seule de la FC afin d'augmenter le QC Risque de décompensation cardiaque et ischémie

13 PHYSIOPATHOLOGIE Troubles cardiovasculaires Troubles respiratoires Troubles gastro-intestinaux Troubles endocrinométaboliques

14 TROUBLES RESPIRATOIRES (1) V0² et vc0² augmentent (excès de tissu et travail des muscles) Syndrome restrictif car infiltration graisseuse autour du thorax, du diaphragme et la pression intra abdominale élevée Compliances pulmonaires et thoraciques diminuent

15 TROUBLES RESPIRATOIRES (2) Réduction de la capacité résiduelle fonctionnelle, du volume de réserve expiratoire, de la capacité pulmonaire totale Réduction de la CRF devenant inferieure au volume de fermeture des alvéoles = modification des rapports ventilation/perfusion (effet shunt)

16 TROUBLES RESPIRATOIRES (3) Syndrome asthmatiforme lié a l'association de facteurs mécaniques (petit volume pulmonaire avec réduction du diamètre bronchique), de facteurs inflammatoires et de la présence de RGO

17 TROUBLES RESPIRATOIRES (4) Syndrome d'apnée du sommeil : obstruction complète ou partielle des voies aériennes supérieures durant le sommeil Le sas prédispose a l HTA et l HTAP avec risque d'insuffisance cardiaque droite ou mixte

18 PHYSIOPATHOLOGIE Troubles cardiovasculaires Troubles respiratoires Troubles gastro-intestinaux Troubles endocrinométaboliques

19 TROUBLES GASTRO-INTESTINAUX Existence parfois d'un RGO avec une hernie hiatale Vidange gastrique accélérée Résidu gastrique et acidité : pas plus important que chez les patients minces

20 PHYSIOPATHOLOGIE Troubles cardiovasculaires Troubles respiratoires Troubles gastro-intestinaux Troubles endocrinométaboliques

21 TROUBLES ENDOCRINOMETABOLIQUES (1) Résistance a l'insuline Dyslipidémie Insuffisance rénale Hyperuricémie

22 TROUBLES ENDOCRINOMETABOLIQUES (2) Augmentation de l'activité de l'inhibiteur du PAI (activateur du plasminogène transformant le plasminogène en plasmine) + syndrome d'hypercoagulabilité lie a l'inflammation = risque+++mtev (Bas de contention des induction)

23 PARTICULARITÉS PHARMACOLOGIQUES Modifications pharmacocinétiques Absorption Distribution Liaison au protéines (augmentation d Alpha1-glycoP-) Diminution fraction libre: Erythromycine, propranolol, lidocaïne, alfentanyl.. Volumes de distribution Augmentation du compartiment central: «administrer une dose initiale plus grande pour obtenir le même effet pharmacologique» Elimination Métabolisme hépatique (phase I peu modifié agents conjugués) Elimination rénale ( DFG et Sécrétion tubulaire)

24 CONSÉQUENCES PRATIQUES EN ANESTHÉSIE Thiopental Propofol réveil rapide/consommation importante Benzodiazépines (préférer oxa/lora/alprazolam moins lipophiles) Agents inhalés ( Desflurane moins liposoluble) Morphinomimétiques (patients à risque hypoxiques) Curares (poids idéal rocu et vecu Poids total célo)

25 CONSULTATION D ANESTHÉSIE Recherche des antécédents Chirurgie Difficulté d intubation SAS, RGO Ttt en cours Régimes en cours Examen clinique Bilan biologique ECG/RP

26 SYNDROME APNÉE DU SOMMEIL Le nombre de dépisté ne cesse d augmenter Associé à une morbidité cardiovasculaire et neuropsychique, HTA, ischémie myocardique, AVC, AVP, syndrome dépressif. L obésité est un Fdr majeur de SAOS: 60 à 90 % des sujets SAOS.. Complications péri-opératoires directement liées

27 PRISE EN CHARGE ANESTHESIQUE Préparation à l'anesthésie Induction et intubation Ventilation per opératoire Entretien de l'anesthésie

28 PRÉPARATION ANESTHÉSIE Prémédication? AntiH2 systématique (et impératif en cas de RGO) BZD à risques de dépression respiratoire Mise en place d une voie veineuse P/Centrale (aide US) Positionnement en proclive pendant la préparation et l induction de l anesthésie

29 PREPARATION A L'ANESTHESIE Table adaptée Brassard à tension adaptée Pose VVP si difficile sous écho guidage (VVC au réveil) Aivoc; bis+/-; curamètre

30 PRÉ-OXYGÉNATION Remplacer l azote contenu dans la capacité résiduelle fonctionnelle par de l oxygène Délai habituel: 2 à 5 min Mobilisation de plusieurs capacités vitales SpO2: monitorage adapté pour la période d apnée pas pour la réserve en O2. Intérêt de la FeO2

31 RÉALISATION PRÉO2 CHEZ LE PATIENT OBÈSE Application d une PEP (7 à 10 cm d H2O) Réalisée en position proclive Aide inspiratoire Application étanche du MF Minimum 5 min sans tenir compte de la FeO2

32 PRISE EN CHARGE ANESTHESIQUE Préparation à l'anesthésie Induction et intubation Ventilation per opératoire Entretien de l'anesthésie

33 INDUCTION (1) Pro clive (25 a 40 ) ou «beach chair» VNI + aide inspiratoire feo²a 90% Aivoc propofol/remifentanyl Curare cisatracrium ou suxemethonium si risques RGO ou difficulté (iot/vm 15%)

34 INDUCTION...ET LES DOSES? PROPOFOL REMIFENTANYL Soit sur masse maigre Soit poids idéal +0,4 fois excès de poids La clinique... Aivoc modèle schneider Site effet Poids idéal...mais Augmenter la Cible (erreur de sous dosage)

35 INDUCTION...ET LES DOSES? PROPOFOL HALOGENES Si aivoc Entretien au Poids réel + bis Idéal Desflurane

36 INDUCTION...ET LES DOSES? Curares : suxemathonium Augmentation activité plasmatique des pseudocholinestérases et du volume extracellulaire : Dose à partir du poids total

37 INDUCTION...ET LES DOSES? Curares non dépolarisants Atracrium : poso poids réel (moindre sensibilité chez l'obese) Cisatracrium : poso poids idéal

38 INTUBATION Matériel IOT difficile présent Canule guedel ou ML Billot épaule alignement glotte Manche court TOF à O (monitorer/calibratio n/60 ma) ou NMT

39 VENTILATION PER OP Recrutement alvéolaire précoce PEP 8 à 10 cmh20 Fio2 QSP sp02 98% Vt 6 à 8 ml/kg du poids idéal théorique Petc02 inférieure à 50 mmhg VPC ou VVC au choix Rapport I/E

40 ENTRETIEN AAH ou propofol / aivoc Monitorage curarisation important pour bon relâchement et favoriser travail chirurgical (faire PTC si besoin) Remifentanil aivoc Objectifs : réveil de qualité

41 POSITION PROCLIVE DD strict difficile Décharge du diaphragme Augmentation CRF et compliance respiratoire Position transat VALENZA, VAGGINELLI Anesthesiology 2007 Alignement CAE/manubrium pour l IOT

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44 POSITION DE TRENDELENBURG «Autotransfusion» Compression du compartiment abdominal Déplacement de la sonde endotrachéale

45 TECHNIQUES CHIRURGICALES Techniques restrictives Anneau Gastroplastie verticale calibrée Gastroplastie verticale : SLEEVE GASTRECTOMY Techniques malabsortives Dérivation BP avec commutation duodénale Techniques mixtes By-pass Scopinaro

46 LA SLEEVE-GASTRECTOMY Gastrectomie le long de la petite courbure Exerese fundique: responsable de la sécrétion de ghreline Réalisation sous coelioscopie Position transat Risque chir essentiel: fistule digestive, hémorragie sur la ligne d agrafes Manque de recul sur la morbidité

47 LA SLEEVE-GASTRECTOMY

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49 COURT-CIRCUIT GASTRO-JEJUNAL SUR ANSE EN Y/ BY-PASS

50 COURT-CIRCUIT GASTRO-JEJUNAL SUR ANSE EN Y/ BY-PASS Technique la plus efficace sur la perte de poids Deux anastomoses Position transat

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54 SURVEILLANCE EN SSPI APRÈS CHIRURGIE BARIATRIQUE Arrivée du patient en SSPI Ventilation Contrôlée par respirateur Surveillance SaO2 +++ TOF TA FC + Scope Drain + Pst T C

55 Décurarisation complète Normotherme Ventilation spontanée Niveau de conscience correcte Extubation Oxygénothérapie au masque Position demi assise dès que possible ou Proclive Débuter la prescription médicale, les antalgiques Surveillance minimum d une heure après extubation en sspi TRANSFERT EN USC

56 SUIVI EN USC Surveillance paramètres vitaux toutes les heures à J0 + drainage et pst +EVA Hydratation importante+/- nutrition parentérale Antalgiques IPP +/- Anti émétique Anticoagulation + Bas de contention Suivi Kiné respi A JEUN jusqu au TOGD (J4 ou J5)

57 ANTALGIQUES POST OPÉRATOIRE Analgésie multimodale Paracétamol Tramadol Néfopam ou Kétamine en continue PCA Morphine (éviter morphinique en continu) DOULEURS ++ signifie parfois complications

58 TRANSIT OESO GASTRO DUODÉNAL C'est un examen radiographique qui utilise les rayons X et un produit de contraste à base de baryte. Son principe consiste à opacifier et visualiser l'oesophage, l'estomac et la première partie de l'intestin grêle. La baryte est avalée. Elle progresse dans l'oesophage puis dans l'estomac et le duodénum en tapissant ses parois qui seront visibles sur les clichés grâce aux propriétés radio opaque de la baryte.

59 TOGD BY PASS

60 COMPLICATIONS Fistule digestive Nausées /Vomissement Hémorragique Infectieuse Encombrement bronchique Maladie thrombo-embolique SUIVI MÉDICAL TRÈS IMPORTANT ET À VIE

61 FISTULE DIGESTIVE Nausées/Vomissements Douleurs abdo Impossibilité de s alimenter Découverte lors TOGD Nécessite reprise chir /suture Drainage fistule Ttt antibio Alimentation entérale Séjour prolongé ou Réhospitalisation

62 NAUSÉES / VOMISSEMENT Très fréquent Ttt antiémétique Pose SNG si quantité importante Reprise chir si persistance

63 HÉMORRAGIE Quantité drainage ++ Drainage sanglant Anémie Transfusion Arrêt anticoagulant Reprise chir

64 INFECTION T C Biologie perturbée Localement (cicatrice) Ttt antibo Hémocultures ECBU/ ECBC / RP Si infection locale Prélèvement local Méchage Ttt antibio

65 ENCOMBREMENT BRONCHIQUE Expectoration ++ Désaturation RP Suivi kiné respi +/- Ttt antibio Aérosol Position transat ou assise

66 MTEV Douleur / Œdème MI Signe Homens Prévention (bas de contention) Compression pneumatique intermittente associée à: Ttt anticoagulant Filtre cave

67 CONCLUSION Consultation anesthésie avec interrogatoire précis et dépistage des comorbidités (SAOS/RGO/HTA) Approche multidisciplinaire Privilégier quand c est possible des agents à distribution limitée dans les graisses, de durée d action brève Une bonne compréhension de la physiopathologie de l obésité et des différentes positions permet de diminuer l impact cardio-respiratoire

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