Informations sur la Chirurgie de l obésité

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1 Service de Chirurgie digestive du CHR de la Citadelle Informations sur la Chirurgie de l obésité Pour être en bonne santé, il faut manger sainement et bouger. La perte de poids suivra. La chirurgie n est qu une aide pour prendre de bonnes habitudes. Ce texte n a pour but que d être un rappel, un résumé des informations sur la chirurgie de l obésité au CHR de la Citadelle. Il n est pas exhaustif, toutes les conséquences et implications de cette chirurgie ne peuvent être résumées ici. Ce qui compte réellement, ce sont, bien entendu, les informations échangées lors des consultations.

2 Table des matières : 1. Introduction a) Définition de l obésité, BMI b) Pourquoi perdre du poids c) Comment perdre du poids d) Critères pour la chirurgie/mise au point pré opératoire e) Résultats en termes de perte de poids après chirurgie f) Quelle opération? 2. L anneau ajustable a) Technique b) En pratique, avant l opération c) Après l opération d) Différentes complications peuvent survenir e) Alimentation f) Chirurgie réparatrice 3. Le by-pass gastrique a) Technique b) En pratique, avant l opération c) Après l opération d) Complications e) Chirurgie réparatrice f) Cas particulier : reprise d une gastroplastie 4. La sleeve gastrectomie a) Technique b) En pratique, avant l opération c) Après l opération d) Complications e) Chirurgie réparatrice 5. Résumé 6. En pratique (Brochure séparée) 2

3 1. Introduction : a. Qu est-ce que l obésité? Qu est-ce que le BMI? Depuis 1997, l OMS (Organisation Mondiale de la Santé) reconnaît l obésité comme une maladie chronique. L obésité se caractérise par une accumulation excessive de graisse. La norme varie avec l âge et le sexe. Mesurer l importance de la masse graisseuse est cependant difficile et nous utilisons, en pratique, l IMC (Indice de Masse Corporelle). Calcul de l IMC, appelé en anglais BMI «Body Mass Index» : IMC = poids (en kg)/taille² (en mètre²) Exemple : si vous mesurez 1m65 et pesez 120 kg, votre BMI est de 44 : 120 / 1,65²= 44 kg/m². Cette mesure a été, historiquement, mise au point par les assurances. Elles ont remarqué que les personnes dont l indice de masse corporelle était situé entre 18,5 et 25 kg/m² sont celles qui ont la meilleure espérance de vie. Autrement dit, plus l écart par rapport à cette norme est important, plus les risques pour la santé augmentent. Au-delà de 30 kg/m², on parle d obésité et au-delà de 40 kg/m²d obésité «morbide»( morbide= qui entraîne des maladies). En 2004, il ressort d une étude nationale que 44% des adultes belges sont en surcharge pondérale (IMC>25) ; que 13% des adultes belges sont obèses (IMC>30) et que 0,9% ont une obésité «morbide». 3

4 b. Pourquoi perdre du poids? L obésité favorise l apparition de différentes pathologies : - diabète - affections cardio-vasculaires telle que l hypertension artérielle - apnées du sommeil - troubles lipidiques - arthrose (genou, dos, hanche,..) - infertilité - certaines formes de cancer -. Cette liste n est malheureusement pas complète. De plus, peuvent survenir de nombreux autres problèmes : - sociaux : difficultés sur le lieu du travail, regard des autres - familiaux : difficultés pour faire du sport en famille, suivre ses enfants, habillement,... - psychologiques : image de soi, troubles du comportement alimentaire, Ce n est pas, évidemment, une obligation de perdre du poids pour un obèse. Cependant, le risque d avoir une maladie favorisée par l obésité (diabète, hypertension, apnée du sommeil, mal de dos, ) diminue avec une perte de poids d au moins 10% de l excès de poids. Cela ne signifie pas que ces maladies disparaissent obligatoirement et entièrement avec une perte de poids. Cependant, il est prouvé que la perte de poids améliore l évolution de ces maladies. c. Comment perdre du poids? Il faut essayer de maigrir de façon définitive et éviter ainsi un poids qui évolue en dent de scie. En effet, cette évolution fréquente du poids dite «en yo-yo»soumet le corps à différents stress. Cette évolution en yoyo est moins bonne pour la santé que celle d une courbe de poids stable même trop élevée. Il vaut mieux, par conséquent, trouver le moyen de maigrir et ce, de façon définitive, stable. 4

5 Pour cela, il n y a pas de secret : Il faut manger peu, manger des aliments peu caloriques et variés, bouger plus et toute sa vie! Les régimes considérés comme limités dans le temps doivent être oubliés. Si à l arrêt du régime, l alimentation est reprise comme avant le régime, tout l excès de poids, et même peut-être plus, sera repris. Il n y a pas d autre choix : pour perdre du poids, il faut changer sa façon de vivre définitivement. Pour cela, il n est pas obligatoire de se faire opérer les techniques classiques de régime doivent avant toute décision chirurgicale être sérieusement essayées. Mais changer sa façon de vivre est très difficile et c est pour cette raison que, souvent, nos patients se renseignent sur la chirurgie de l obésité. En effet, ces opérations peuvent aider à modifier la façon de s alimenter. Il s agit actuellement du seul traitement réellement efficace et à long terme contre l obésité morbide. Pour être bien aidé par sa chirurgie, il faut comprendre quel est le problème alimentaire à combattre (une préparation avec le médecin traitant, la diététicienne, la psychologue est indispensable). La chirurgie n est qu une arme contre l obésité. Il faut donc apprendre comment elle fonctionne, ce qu on peut en attendre afin de s en servir de façon efficace. Changer sa façon de vivre après chirurgie est donc possible. Un suivi, un soutien, une préparation sont réalisés par le centre de la nutrition à Sainte Rosalie qui propose un encadrement psychologique, nutritionnel, médical pour aider à vaincre l obésité. Ce centre peut également soutenir une personne non opérée. d. A qui s adresse la chirurgie? Mise au point pré opératoire. La chirurgie ne s adresse pas à tous. Les critères d inclusion sont stricts. En effet, cette chirurgie n est pas sans risque ni sans inconvénient (ils seront détaillés plus loin). Il ne faut pas proposer cette chirurgie à une personne qui n a pas de pathologie importante liée à son obésité. Autrement dit, il ne faut pas qu il y ait plus de risques à opérer une personne que de la laisser avec son excès de poids. Il faut également et surtout avoir la conviction que la chirurgie va réussir à l aider. 5

6 Critères d inclusion (parfois discutables en fonction de l histoire) pour la chirurgie : - Avoir au moins 18 ans. - Avoir un excès de poids depuis au moins 5 ans et avoir réellement essayé de perdre du poids par des techniques plus classiques. Il faut la preuve qu un régime ait réellement été suivi pendant plus d un an sans succès. - Etre apte à comprendre les explications données en consultation, ne pas avoir de problème psychologique ou environnemental contre-indiquant la chirurgie et son suivi. - Avoir un IMC>40 kg/m² (ou > à 35kg/m² s il y a une pathologie comme le diabète, les apnées du sommeil ou une hypertension artérielle résistante liée à l obésité). - Ne pas avoir d antécédent de toxicomanie. - L excès de poids ne doit pas être expliqué uniquement par un problème hormonal. Il y a toujours un long premier entretien avec le chirurgien et une ou plusieurs visites pour mise au point chez la psychologue, l anesthésiste, la diététicienne, le médecin interniste et/ou le cardiologue, Actuellement, une consultation multidisciplinaire (psychologue, diététicienne, médecin nutritionniste ou interniste) peut être prise au Centre de la Nutrition à Sainte Rosalie (04/ ). Ces différents spécialistes vont ensuite discuter ensemble de votre dossier au cours de réunions multidisciplinaires exigées par la législation belge. Parfois l anesthésiste souhaite qu une étude du sommeil soit effectuée. Une courte hospitalisation peut alors, dans ce cadre, être organisée. Un dernier entretien avec le chirurgien permet de décider si oui ou non une opération aura lieu, laquelle et à quelle date. e. Résultats en termes de perte de poids après chirurgie Quelle que soit l opération effectuée, il ne s agit donc «que» d une opération qui aide à changer sa façon de vivre. Au-delà du désir de perdre du poids, le but est de réussir à vivre le plus sainement possible. Il faut respecter la pyramide alimentaire. 6

7 Il faut manger des volumes raisonnables. Il faut bouger.et le poids suivra. La perte de poids reste donc proportionnelle aux efforts personnels fournis. Perdre 10% de l excès de poids améliore déjà les comorbidités (maladies liées à l obésité). Mais on estime qu une chirurgie de l obésité est réussie si elle permet de perdre 50% de l excès de poids. Certaines personnes perdent tous leurs kg superflus (jusqu à un BMI entre 18,5 et 25), d autres beaucoup moins. Tout dépend de la physiologie de chacun et de la manière dont sont suivies les instructions postopératoires. Par ailleurs, le poids de forme est celui dans lequel on se sent bien et auquel le corps tente spontanément de revenir. C est ce poids de forme qu il faut essayer de maintenir. 7

8 f. Quelle opération? Il existe plusieurs types d opérations proposés au CHR de la Citadelle. Les plus fréquentes sont : L anneau ajustable. Le by-pass gastrique. La sleeve gastrectomy A partir du moment où une personne correspond aux critères de chirurgie, la décision de réaliser un type ou l autre de chirurgie naît de la réflexion de chaque personne et de la discussion qu il aura en consultation au centre de Sainte Rosalie, avec son médecin traitant, avec son chirurgien. Chaque chirurgie a ses avantages, inconvénients et risques. Il faut bien les comprendre afin de choisir l intervention qui conviendra le mieux. La plupart de ces opérations sont effectuées par laparoscopie. Il s agit d une technique où le ventre n est pas ouvert mais l accès se fait par de petites incisions. Le ventre est gonflé avec du gaz afin d avoir plus d espace. L intervention se déroule avec le contrôle d une caméra introduite dans l abdomen et grâce à des instruments adaptés. Cette technique par petits trous (laparoscopie) est moins douloureuse que lors des interventions classiques. La paroi reste solide et permet de se mobiliser rapidement, de reprendre le travail plus vite. 8

9 2. L anneau ajustable a. Technique : Une prothèse en forme d anneau est positionnée à l intérieur de l abdomen, autour de l entrée de l estomac. L anneau, en silastic, présente à sa face interne un ballon gonflable qui est relié par un tuyau à un boîtier qui est positionné le plus souvent sous le muscle en haut à gauche de l abdomen. Le chirurgien peut, à l aide d une aiguille adaptée, piquer dans ce boîtier et injecter ou retirer du liquide physiologique de façon à diminuer ou augmenter le diamètre interne de l anneau. Tout le dispositif est donc situé sous la peau. Image 1 Le principe est donc de rétrécir le diamètre de l entrée de l estomac. Cela signifie qu il y a une contrainte mécanique lors de l alimentation. Autrement dit, si on avale du liquide en petite quantité, cela ne posera pas de problème; si on avale un aliment volumineux et fibreux sans le mâcher, il va bloquer et il faudra peut-être même le vomir pour pouvoir dégager l entrée de l estomac. Le but, évidement, n est pas de vomir ce qui est avalé. Le but est de trouver le bon ajustement de façon à manger de tout, de façon équilibrée, en petite quantité, en mâchant bien et sans vomir. C est au patient de bien choisir les aliments. La diététicienne donne des instructions avant et pendant l hospitalisation mais à domicile, bien sûr, le patient est seul à choisir. Il est évident que les choses grasses et sucrées (molles) sont celles qui passeront le plus facilement et qu il faut éviter. Par contre, les aliments moins caloriques comme les légumes, la viande rouge (plus 9

10 fibreux) vont demander plus d effort de mastication. Pour perdre du poids avec un anneau, il faut donc se contraindre à choisir des aliments «sains» pour, au total, avoir mangé équilibré avec peu de calories. L anneau, en obligeant à manger lentement, en accélérant la sensation de satiété (sensation variable d un individu à l autre) va aider à gérer plus facilement les quantités. Il ne faut donc pas manger des aliments mixés qui vont passer trop facilement malgré l anneau. Il faut également essayer de manger au calme car les aliments passent plus difficilement quand on est stressé ou fatigué. Par conséquent, les conseils à respecter sont : - choisir des aliments peu caloriques (se méfier des aliments «light» qui donnent bonne conscience et ne sont pas toujours peu caloriques) et variés - manger entre 3 et 6 fois par jour. Ne pas éviter le petit déjeuner même si c est le moment de la journée où les aliments passent le plus difficilement. Prendre une collation vers 16h pour ne pas avoir envie de trop manger au repas du soir. Manger au calme, réfléchir à ce qu on est en train de faire, ne pas faire deux choses en même temps comme manger et regarder la télévision. - ne pas graisser, mixer ou humidifier les aliments pour qu ils passent trop facilement au travers de l anneau - ne pas prendre de calories dans les boissons (vin, coca, limonade, jus de fruits qui passent facilement et font prendre beaucoup de calories). Eviter les boissons gazeuses. - augmenter son activité physique (si possible au moins 3X1/2h par semaine. La marche est déjà un bon exercice) - se peser 1X/semaine Bref, pour maigrir avec un anneau, il faut faire, comme pour un régime classique, mais avec l aide d une barrière mécanique permanente et ajustable qui aide à gérer les quantités. La perte de poids est donc proportionnelle aux efforts fournis. En moyenne, nos patients ont perdu 50% de leur excès de poids et ce, même après 10 ans. 10

11 b. En pratique, avant l opération : Après un long entretien avec le chirurgien, des documents comprenant des explications sur la chirurgie sont remis et des rendez-vous pour des consultations complémentaires sont pris. Classiquement, tous nos patients doivent au moins rencontrer un médecin interniste, l anesthésiste, une psychologue et une diététicienne. Au centre de la nutrition de Sainte Rosalie ces RDV peuvent être pris sur une matinée. La liste des RDV se trouve dans le dernier fascicule. Ces RDV permettent une bonne préparation pour la chirurgie mais aussi pour l après chirurgie. Au cours d une réunion multidisciplinaire, le médecin interniste, le chirurgien, le diététicien et le psychologue reprennent chaque dossier et discutent de l indication opératoire. Après ces examens complémentaires, l infirmière coordinatrice (Madame Sandrine Cocchiaro) vous contacte et vous rend un RDV chez votre chirurgien et c est avec les résultats des examens et après nouvelle discussion qu éventuellement une décision opératoire est prise et une date opératoire, choisie. Sachez que les fumeurs sont plus à risques de complications postopératoires. Arrêter ou diminuer la consommation tabagique le plus tôt possible avant l opération est toujours conseillée. La semaine qui précède l opération, il est souhaitable de suivre un régime protéiné (expliqué par la diététicienne). Ceci a pour but, entre autre, de diminuer le volume du foie. En effet, cette opération s effectue en arrière du foie. Si celui-ci est de petite taille, l accès à l estomac est plus simple pour le chirurgien. Cette hospitalisation, en chambre commune, est habituellement remboursée par la mutuelle hormis un forfait. Lors d une hospitalisation classique, il reste alors à votre charge environ 800 euro. Pour bénéficier de ce remboursement, le dossier doit répondre aux critères de l INAMI et donc avoir été accepté lors de la réunion multidisciplinaire. L inscription se fait dans le grand hall de la Citadelle au niveau 0. On vous demandera un acompte pour les frais d hospitalisation. En cas de chambre seule, des suppléments allant jusqu à 200% peuvent être demandés. Vous êtes admis en hospitalisation le jour de la chirurgie. Malheureusement, toutes les opérations ne peuvent avoir lieu à 8h du matin. L heure est fixée la veille vers 16h. Cette opération se réalise sous anesthésie générale et par laparoscopie (5 petits trous) et dure environ 1h. Le patient se trouve cependant hors de la chambre pendant environ 3h car il faut tenir compte du temps des préparatifs, de l anesthésie, du réveil. Sans complication, l hospitalisation dure 2 à 3 jours en fonction de l évolution. 11

12 c. Après l opération Pendant l hospitalisation, le patient reçoit la visite d une diététicienne. Il est important de se mobiliser dès le lendemain pour éviter, entre autre, les problèmes de phlébite et d infection pulmonaire. Le kinésithérapeute vient aider à la mobilisation. La reprise de l alimentation est progressive et prudente. Des aliments liquides sont donnés le premier jour puis semi solides le jour du départ. Il est important de mâcher, d avaler de petites quantités en position assise. Le premier mois, nous conseillons de choisir des aliments peu fibreux. Après le retour à domicile, un traitement «anti phlébite» est prescrit sous forme d injections sous-cutanées. Les fils sont enlevés 10 jours après l opération chez le médecin traitant. Classiquement, l incapacité de travail est d un mois mais certains recommencent à travailler bien plus tôt. Un mois après l opération, le chirurgien est revu en consultation puis tous les 3 mois (par le chirurgien ou au centre de la nutrition) jusqu à stabilisation du poids ce qui prend en moyenne 1 an. En fonction de l évolution, d autres soutiens auprès de la psychologue ou du diététicien, par exemple, seront nécessaires. Après l opération et en fonction de la perte de poids, certains médicaments doivent être supprimés ou modifiés. C est le cas de médicaments contre l hypertension ou le diabète. Les apnées du sommeil vont s améliorer. Si ces pathologies sont présentes avant l opération, il faut donc prévoir de consulter le médecin généraliste ou le spécialiste concerné pour contrôle. L Aspirine et les anti inflammatoires non stéroïdiens peuvent irriter la muqueuse de l estomac et provoquer des douleurs, des difficultés plus importantes pour manger. Les cachets de gros volumes doivent être évités ou, quand cela est possible, divisés en petits morceaux. Plusieurs ajustements du diamètre de l anneau sont parfois nécessaires. Ceux-ci sont décidés après discussion en consultation avec le chirurgien. Un RDV est alors donné pour une injection sous anesthésie locale. Une radiographie est effectuée lors de l injection. Ce geste prend environ 5 minutes mais nécessite un passage d environ 1 heure à l hôpital. Il ne faut pas être à jeun. Trouver le bon ajustement demande parfois plusieurs séances. Par ailleurs, il ne sert à rien de se comparer car il existe différents diamètres d anneau qui demandent différents ajustements. De plus, chacun ressent son anneau de façon différente. Après l ajustement, il faut quelques jours d habituation et d alimentation plus prudente. Etre enceinte et mener à bien une grossesse est possible avec un anneau. Il faut, pendant cette période particulièrement veiller à garder une alimentation saine et bien 12

13 suivre les prescriptions vitaminiques du gynécologue. Si l anneau est trop serré, il est parfois alors partiellement ou totalement desserré même pendant la grossesse. Nous déconseillons la grossesse dans les mois qui suivent la chirurgie pour que la perte de poids et la grossesse ne se chevauchent pas. Il faut consulter devant tout symptôme nouveau (brûlant, régurgitation, toux chronique, vomissement fréquent, perte ou prise de poids importante,..). Il ne faut pas hésiter à venir en urgence, par exemple, en cas d incapacité totale pour se nourrir ou boire, ou si une douleur aiguë est ressentie. d. Différentes complications peuvent survenir Malheureusement des complications peuvent survenir pendant ou après l opération. Faire une liste exhaustive est impossible. Cette liste n est pas destinée à effrayer mais bien à informer. Sont reprises ici les complications les plus souvent décrites dans la littérature et malheureusement vérifiées par notre pratique. Cette technique existe depuis A la Citadelle, cette opération est réalisée depuis La technique a évolué et le nombre de complications a diminué. Cependant, des complications peuvent survenir même des années après la mise en place de la prothèse (jusqu à 11% dans la littérature). Il y a très peu de mortalité liée à ce geste opératoire décrite dans la littérature (0,05%) et heureusement aucune dans notre expérience. Pendant l opération, peuvent survenir des difficultés techniques comme un saignement ou la présence d un foie trop volumineux. Ceci peut obliger le chirurgien à ouvrir le ventre pour contrôler la situation. S il y a une plaie de l estomac ou une complication importante, il peut arriver qu il soit décidé de ne pas mettre en place la prothèse. Pendant l hospitalisation et dans les jours qui la suivent, peuvent survenir toutes les complications classiques liées à une chirurgie abdominale : complications liées à l anesthésie, problèmes respiratoires (infection, embolie principalement), infection urinaire, douleurs notamment aux épaules et dans l abdomen, infection abdominale pouvant mener à une réintervention voire à l enlèvement de la prothèse. L anneau est parfois partiellement gonflé pendant l intervention. Si les difficultés pour s alimenter en post opératoire sont trop importantes, il faut parfois le dégonfler sous anesthésie locale. En postopératoire, la première complication est évidemment de se démotiver par rapport à ses efforts, de mal choisir ses aliments et de reprendre du poids. Vomir, bloquer, avoir du brûlant fréquemment n est pas normal et peut signifier la présence d un anneau trop serré. Chacun doit avoir un serrage adapté à sa façon de vivre. Chacun ressent son anneau de façon différente et, de plus, il existe des anneaux de différents diamètres. Il n est donc pas utile de vouloir comparer les 13

14 volumes injectés dans l anneau. Le but est de perdre du poids avec un maximum de confort et un bon équilibre alimentaire. Un anneau trop serré peut donner une décompensation de l œsophage (méga œsophage). On voit apparaître du brûlant et des régurgitations surtout nocturnes. Une radio (OED) permet de poser le diagnostic et l anneau doit être desserré en piquant dans le boîtier. Après trois mois et une radio de contrôle, l anneau peut être le plus souvent resserré prudemment. Si l œsophage ne récupère pas, il est arrivé qu on doive alors enlever cet anneau. L anneau est une prothèse et il peut arriver un problème technique lié au matériel (boîtier qui se retourne, fuite sur le réservoir ou sur l anneau, infection du boîtier).il peut arriver qu une partie, ou tout le matériel, doive être enlevé, remplacé ou repositionné mais, en théorie, cette prothèse est conçue pour être laissée en place à vie. L anneau peut passer dans l estomac (érosion), l estomac peut s étrangler dans l anneau. L étranglement (slippage) de l estomac donne des douleurs et une incapacité totale pour s alimenter. Ces complications font qu il est parfois nécessaire de réopérer et parfois, en urgence. Ces problèmes peuvent survenir n importe quand même des années après la mise en place de l anneau. Dans la littérature, il est décrit qu au total jusqu à 11% des patients peuvent un jour présenter une complication. Il n y a quasi pas de mortalité (0,05%) décrite. La majorité de ces complications sont traitées par laparoscopie. Cependant, des résections partielles ou totales de l estomac ont été effectuées. Il est arrivé qu un anneau ajustable soit converti en by-pass gastrique. Il s agit alors d une opération plus difficile que lorsqu on réalise un by-pass en première intention. La conversion d un anneau ajustable en by-pass gastrique doit donc être envisagée uniquement quand il n y a pas d autre possibilité. Il est donc impératif de consulter régulièrement et de ne pas hésiter à se présenter en urgence si nécessaire. Vous pouvez également contacter notre secrétariat pendant les jours ouvrables pour renseignements. Au total et à long terme, il est cependant moins dangereux de se faire opérer que de rester avec son obésité morbide qui, à terme, amène immanquablement ses Inconvénients et ses complications. 14

15 e. Alimentation L opération que vous venez de subir va vous permettre d être beaucoup plus vite rassasié que d habitude et par conséquent de manger moins et de maigrir. Voici quelques conseils qui vont d une part, vous aider à éviter certains désagréments comme les vomissements qui peuvent être fréquents au début et d autre part, vous permettre d avoir une alimentation équilibrée pour éviter les complications qui découlent de certaines carences alimentaires (fonte musculaire, anémie, ) Nous vous recommandons de fractionner votre alimentation en 3 repas principaux et 3 à 4 collations plus légères. Il est important que vous ne sautiez pas de repas et que vous preniez toutes vos collations : petit déjeuner collation en milieu de matinée, dîner éventuellement collation vers 14h00 goûter souper collation en soirée (mais cela ne veut tout de même pas dire grignoter toute la journée). Mangez lentement, dans le calme et mastiquez bien. Arrêter de manger dès que vous ressentez la satiété afin d éviter la dilatation de l œsophage. Nous vous conseillons de même manger un peu moins car les vomissements sont souvent provoqués par un surplus. Prenez vos boissons en dehors des repas, sinon le liquide prend la place de l alimentation (+/- ½ heure avant ou après un repas). Néanmoins, buvez 1L ½ d eau chaque jour. A l hôpital nous avons choisi d être prudent. Vous avez reçu une alimentation liquide (potage, lait, café, ) puis molle (purée, légumes cuits et mixés, crème, ). Pour arriver à une alimentation saine et équilibrée, introduisez progressivement la viande, les fruits et les légumes. Choisissez d abord les aliments tendres (viandes hachées, légumes bien cuits, les fruits en marmelade, ). Le but final est d arriver à une alimentation de texture normale mais soigneusement mastiquée. 15

16 VOICI QUELQUES CONSEILS SELON LE GROUPE D ALIMENTS : 1*. VIANDES POISSON Choisissez d abord de la viande hachée OU très tendre. Evitez la viande sèche (côte de porc OU filet, blanc de poulet, ) et en gros morceaux. Si vous constatez une certaine difficulté pour la viande, remplacez-la par du poisson contenant également des protéines de haute qualité. Cette difficulté ne peut être que momentanée. Réintroduisez-la quelques temps plus tard. Un apport minimum de 75 gr par jour est nécessaire. Voici quelques évidences pour éventuellement la remplacer : * 50 gr de viande = 1 à 2 œufs (maximum3/semaine), = 50 gr de poisson, = 250 ml de lait, yoghourt, laitages, = 100 gr de fromage blanc = 35 gr de fromage à pâtre dure, = 60 gr de fromage fondu. Plus ces aliments sont gras, moins ils contiennent de protéines. Variez au maximum votre choix. 2*. LEGUMES ET FRUITS Veillez à consommer 1 fruit et 2 rations de légumes par jour. Les légumes seront servis, selon votre tolérance, en potage, en purée, ou entiers. Pour les crudités, servez-les finement hachées (ex : céleri et carottes râpées) ou découpés aux ciseaux (ex : laitue, ). Si malgré cela elles sont mal tolérées, choisissez un légume que l on peut blanchir et le servir froid avec un peu de mayonnaise ou vinaigrette (ex : haricots, céleri, carottes, betteraves, ) Evitez la pelure des fruits ainsi que les légumes et les fruits très fibreux (ananas, la noix de coco râpé crue, les champignons entiers, céleri français, asperges entières, ) Les aliments trop gros, non mâchés ou trop fibreux peuvent boucher l anneau. REMARQUE : La viande et les légumes fibreux seront toujours découpés dans le sens des fibres. 3*. CEREALES ET FECULENTS Préférez tout d abord le pain grillé et passez progressivement au pain normal. Les pâtes et le riz doivent être très cuits. 4*. SUCRERIES Nous vous conseillons de ne pas dépasser 20 à 30 gr de sucrerie pas jour. 16

17 Pour votre information, 20 gr de sucre sont apportés par : 4 morceaux de sucre OU 20 gr de bonbon, OU 25 gr de miel, sirop, confiture, chocolat, OU 40 gr de cake, biscuits secs, OU 50 gr de tarte, OU 200 ml de jus de fruits. REMARQUE : Les pâtisseries, chocolat et dérivés seront une exception dans un menu équilibré. 5*. BOISSONS L eau est la seule boisson indispensable. Les boissons sucrées ou alcoolisées ne seront prises qu occasionnellement. Evitez à tout prix les boissons gazeuses qui risquent de dilater l estomac au dessus de l anneau. Au besoin, vous pourriez en prendre à condition qu elles soient complètement dégazéifiées (versées dans un verre et tourner avec une cuillère). EN CONCLUSION Vous veillerez à consommer chaque jour : 75 à 100 gr de viande, poissons ou œufs, du lait Des fromages, Des féculents (pâtes, riz, pommes de terre), Des fruits, Des légumes. Evitez l excès en GRAISSE et en SUCRE, Mangez de tout en petite quantité en prenant soin de bien mastiquer et SURTOUT variez au maximum votre alimentation. ATTENTION /!\ Chaque fois que le chirurgien resserrera votre anneau, il faut reprendre «la réalimentation» prudemment (alimentation hachée, pain grillé, ) f. chirurgie réparatrice Après une perte de poids importante, il peut y avoir un excès cutanéo-graisseux au niveau du ventre, des bras, des seins, des cuisses principalement. Lorsque le poids est stable, généralement après un an, il faut faire un bilan de ce qui pose réellement problème. Il existe des interventions réparatrices qui sont de vraies chirurgies avec leur cortège de complications possibles. Dans notre équipe, lorsque, au niveau du ventre, il y a ce que nous appelons un tablier graisseux invalidant, nous acceptons de l ôter. Il s agit alors d une intervention prise en charge par la mutuelle. Cette intervention rend de grands services mais ne donne jamais une cicatrice parfaite. De plus, de nombreuses complications peuvent survenir surtout chez les fumeurs. Toutes les autres interventions mais également le tablier graisseux sont réalisées par le chirurgien plasticien au tarif de la chirurgie plastique classique. Parfois une aide de la mutuelle est accordée par le médecin conseil après examen du dossier. 17

18 3. Le By-pass Gastrique a. Technique Le principe de cette opération est différent de celui de l anneau ajustable. L estomac est coupé de façon à ce qu il ait un volume de 15 à 25 ml. Ce «petit» estomac est relié à l intestin grêle qui a été sectionné et monté vers ce «petit» estomac. Le reste de l estomac est laissé en place et ses sécrétions sont déversées plus bas dans l intestin grêle. Simplement les aliments ne passent plus par cette partie de l estomac. Rien n est enlevé sauf, régulièrement, la vésicule biliaire. Il s agit d une opération qui doit être considérée comme définitive. Le passage des aliments qui arrivent dans ce petit estomac n est pas limité par un anneau. Il n y a donc pas les mêmes blocages qu avec un anneau. Cependant, le volume de l estomac étant très petit, l estomac est vite saturé, on ne peut manger que de petites quantités à la fois. Ce qui est mangé est très peu digéré dans le petit estomac et passe directement dans l intestin grêle. Initialement, il ne recevait que des aliments préparés par l estomac. Cela a pour conséquence, notamment, que si les aliments ne sont pas bien mâchés pas ou avalés trop vite, il peut y avoir un encombrement de l intestin ce qui peut occasionner des douleurs abdominales. Le petit intestin n est pas fait pour recevoir directement le sucre de cuisine (saccharose). C est pourquoi, après un by-pass, le sucre peut donner des malaises 18

19 (dumping syndrome ou syndrome de chasse). Ces malaises sont décrits de différentes façons (palpitations, nausées, fatigue diarrhée,..).il faut donc éviter les aliments sucrés. Ces malaises ne sont pas présents chez toutes les personnes opérées. Si manger des aliments sucrés reste une habitude, la pyramide alimentaire n est pas respectée et la perte de poids est moins bonne. La nourriture ne passe plus par la grande partie de l estomac et le duodénum (première partie du petit intestin), ce qui semble être à l origine de modifications hormonales importantes. En effet, on constate que le métabolisme du sucre est modifié après un by-pass. La majorité des patients diabétiques sont améliorés voire guéris très peu de temps après un by-pass. L envie de manger, la dépendance aux aliments sucrés sont diminuées. Certains aliments sont moins bien absorbés. Il faut donc prendre des compléments et éviter de manger trop de graisses qui peuvent, outre leur apport calorique important, donner de la diarrhée. Cette opération peut traiter également les problèmes de reflux. Après un by-pass, la perte de poids est donc favorisée par différents mécanismes : - seules des petites quantités à la fois doivent être prises. Il faut fractionner les repas. - il ne faut plus manger de sucre mais, heureusement, l envie de sucre est nettement diminuée. - l envie de manger est souvent moins forte - le métabolisme du sucre est modifié de même que la résorption de certains aliments. Il faut éviter de manger trop gras ce qui, entre autre, peut donner de la diarrhée. La perte de poids est rapide les premiers mois puis petit à petit, après un an environ, se stabilise. En moyenne, 70% de l excès de poids est perdu. La perte de poids est proportionnelle, bien entendu, aux efforts personnels fournis. Avec les années, quelques kg peuvent être repris (mais les études montrent que, même après plus de 10 ans, plus de 50% de l excès de poids reste perdu en moyenne).il faut être attentif à ne pas boire de l alcool, à ne pas grignoter ou à ne pas remanger de sucreries en quantité. Ces consommations peuvent donner des malaises et, de plus, ces calories sont résorbées et peuvent faire reprendre du poids. Les malaises pour le sucre ne sont pas présents chez tous ou peuvent disparaître avec le temps. Ce n est pas, évidemment, une raison pour manger des aliments sucrés alors que l envie est, de toute façon, nettement moindre. Faire du sport régulièrement est important dès les premiers mois de la perte de poids. La perte de poids se répercute sur la graisse mais aussi sur les muscles (il n y a plus à porter tous ces kg superflus) qu il est plus facile d entretenir que de fabriquer. Le muscle consomme plus d énergie que la graisse et aide donc à stabiliser 19

20 le poids. En outre, faire du sport sans excès, est bon pour aider à intégrer les modifications de l image corporelle, à apprécier un nouveau corps. Certains aliments sont moins bien résorbés après un by-pass. Il faut donc faire tous les trois mois, à vie, une prise de sang de contrôle à la recherche de carences et prendre des suppléments. Nous conseillons de prendre du fer tous les jours (exemple : Ferrograd 1c/j), de prendre des cachets de vitamine B12 (ex:tribvit ) chaque jour ou de faire une injection de vitamine B12 tous les 3 mois (exemple : Neurobion 1ampoule en intramusculaire) et de prendre des compléments pour le métabolisme du calcium (exemple : D-cure 10 gttes/j ou Calcium Sandoz 1X/j). Une cure de multi vitamines est conseillée une fois par an. Les conseils après un by-pass sont donc : - Manger lentement, de petites quantités 3 à 6 fois par jour. - Éviter le saccharose (sucre de cuisine). En pratique, éviter tout ce qui a un goût sucré sauf les fruits, comprendre les étiquettes des produits alimentaires n est pas simple. Une diététicienne pourra vous aider. - Prendre des suppléments de fer et des compléments pour le métabolisme du calcium tous les jours. Faire une piqûre de vitamines B tous les trois mois ou prendre un cachet de vit B suffisamment dosé par jour. - Faire du sport régulièrement - Éviter l alcool - Faire une prise de sang de contrôle tous les trois mois - Boire 1litre ½ par jour - Se peser 1X/sem b. En pratique, avant l opération Après un long entretien avec le chirurgien, des documents comprenant des explications sur la chirurgie sont remis et des rendez-vous pour des consultations complémentaires sont pris. Classiquement, tous nos patients doivent au moins rencontrer un médecin interniste, un anesthésiste, une psychologue et une diététicienne. Au centre de la nutrition de Sainte Rosalie ces RDV peuvent être pris sur une matinée. Ces RDV permettent une bonne préparation pour la chirurgie mais aussi pour l après chirurgie. En prévision du by-pass gastrique, il est souhaitable d avoir les résultats d une gastroscopie récente. La gastroscopie permet de contrôler l estomac avant que sa plus grande partie ne soit plus aussi aisément visualisable. Cet examen doit avoir été 20

21 effectué quelques semaines avant l opération de façon à débuter plus tôt un éventuel traitement pour ulcère, par exemple. Au cours d une réunion multidisciplinaire, le médecin interniste, le chirurgien, le diététicien et le psychologue reprennent chaque dossier et discutent de l indication opératoire. Après ces examens complémentaires, l infirmière coordinatrice (Madame S Cocchiaro) vous contacte et vous donne RDV chez le chirurgien. C est avec les résultats des examens et après nouvelle discussion qu éventuellement une décision opératoire est prise et une date opératoire, choisie. Sachez que les fumeurs sont plus à risques de complications postopératoires. Arrêter ou diminuer la consommation tabagique le plus tôt possible avant l opération est toujours bénéfique. La veille, une injection d héparine de bas poids moléculaire (Fraxiparine ou Clexane ) sera prescrite de façon à diminuer le risque de phlébite. La semaine qui précède l opération, il est souhaitable de suivre un régime protéiné (expliqué par la diététicienne). Ceci a pour but, entre autre, de diminuer le volume du foie. Cette opération s effectue en arrière du foie. Si celui-ci est de petite taille, l accès à l estomac est donc plus simple. Cette hospitalisation, en chambre commune, est habituellement remboursée par la mutuelle hormis un forfait. Pour une hospitalisation classique, il vous restera, en moyenne, une facture d environ 1500 euro. Pour bénéficier de ce remboursement, le dossier doit répondre aux critères de l INAMI et donc avoir été accepté lors de la réunion multidisciplinaire. L inscription se fait dans le grand hall de la Citadelle au niveau 0. On vous demandera un acompte pour les frais d hospitalisation. En cas de chambre seule, des suppléments allant jusqu à 200% peuvent être demandés. Vous serez hospitalisé le jour de l opération. Malheureusement, toutes les opérations ne peuvent avoir lieu à 8h du matin. L heure est fixée la veille vers 16h. Cette opération se réalise le plus souvent par laparoscopie (5 petits trous) et peut durer 1 à 3h. Le patient est cependant hors de la chambre pendant environ 5h car il faut tenir compte du temps des préparatifs, de l anesthésie, du réveil. Sans complication, l hospitalisation dure 3 à 7 jours. c. Après l opération : Pendant l hospitalisation, le patient reçoit la visite d une diététicienne. Le lendemain de l opération, une radiographie est parfois effectuée après avoir fait avaler un produit radio opaque. Si cette radiographie est bonne, le patient peut boire doucement de l eau. Le produit donné en radio peut donner de la diarrhée. 21

22 Une sonde urinaire et une voie centrale (cathéter dans une veine de la base du cou) sont parfois mises en place pendant l intervention. Il est important de se mobiliser dès le lendemain de l opération pour éviter, entre autre, les problèmes de phlébite et d infection pulmonaire. Le kinésithérapeute vient aider à la mobilisation. La reprise de l alimentation est progressive et prudente. Il ne faut pas mettre les sutures trop rapidement sous tension. Il est donc important de suivre le rythme autorisé par votre chirurgien. Le drain parfois mis en place pendant l opération permet au chirurgien d avoir une information sur ce qui se passe à l intérieur de l abdomen. Le retrait du drain s effectue le plus souvent le 5 ème jour. En cas de saignement ou de mauvaise cicatrisation, le drain peut être laissé en place plus longtemps. Après le retour à domicile, un traitement «anti phlébite» est prescrit sous forme d injections sous-cutanées. Les fils sont enlevés 10 jours après l opération chez le médecin traitant. Souvent, la cicatrice du drain prend plus de temps à cicatriser et nécessite parfois des soins infirmiers. Classiquement, l incapacité de travail est d un mois mais certains recommencent à travailler bien plus tôt. Un mois après l opération, le chirurgien est revu en consultation puis tous les 3 mois (par le chirurgien ou au centre de la nutrition) jusqu à stabilisation du poids ce qui prend en moyenne 1 an. En fonction de l évolution, d autres soutiens auprès de la psychologue ou du diététicien, par exemple, seront nécessaires. Après l opération et en fonction de la perte de poids, certains médicaments doivent être supprimés ou modifiés. C est le cas de médicaments contre l hypertension ou le diabète. Les apnées du sommeil vont s améliorer. Il faut prévoir de consulter le médecin généraliste ou le spécialiste référent pour contrôle en postopératoire L aspirine et les anti inflammatoires non stéroïdiens peuvent irriter la muqueuse de l estomac et provoquer des douleurs, des difficultés plus importantes pour manger mais aussi des complications sérieuses. Les cachets de gros volumes doivent être évités ou, quand cela est possible, divisés en petits morceaux. Les comprimés micro dosés peuvent être moins bien absorbés (comme les contraceptifs oraux, en parler au gynécologue).nous vous conseillons d en parler à votre médecin traitant. Certaines molécules sont moins bien résorbées après un by-pass. Il faut donc faire tous les trois mois, à vie, une prise de sang de contrôle à la recherche de carences et prendre des suppléments. Nous conseillons de prendre du fer tous les jours (exemple : Ferrograd 1c/j), de prendre des cachets de vitamine B12 (ex :Tribvit ) chaque jour ou de faire une injection de vitamine B12 tous les 3 mois (exemple : 22

23 Neurobion 1 ampoule en intramusculaire) et de prendre des compléments pour le métabolisme du calcium (exemple : D-cure 10 gttes/j ou Calcium Sandoz 1X). Une cure de multi vitamines est conseillée une fois par an. Etre enceinte et mener à bien une grossesse est possible avec un by-pass. Il faut pendant cette période particulièrement veiller à garder une alimentation saine et bien suivre les prescriptions vitaminiques du gynécologue. Nous déconseillons la grossesse dans les mois qui suivent la chirurgie pour que la perte de poids et la grossesse ne se chevauchent pas. Il faut consulter devant tout symptôme nouveau (douleurs, vomissement, perte ou prise de poids importante,..). N hésitez pas à venir en urgence, par exemple, en cas d incapacité totale pour vous nourrir ou boire ou si vous ressentez une douleur aiguë. d. Complications Malheureusement, des complications peuvent survenir pendant ou après l opération. Faire une liste exhaustive est impossible. Sont reprises ici les complications le plus souvent décrites dans la littérature et vérifiées par notre pratique. Cette liste n est pas destinée à effrayer mais bien à informer. Cette technique existe depuis 1967 mais a, depuis, été fortement modifiée. A la Citadelle, cette opération est réalisée pour traiter l obésité depuis Les complications surviennent le plus souvent dans le mois qui suivent l intervention (morbidité de 5%). Des décès sont décrits dans la littérature (de 0 à 0,9%) et malheureusement aussi dans notre expérience (2/1000). Pendant l intervention, des difficultés de dissection peuvent obliger le chirurgien à ouvrir le ventre (laparotomie), parfois à enlever tout ou une partie de l estomac et/ou la rate. Pendant l hospitalisation et dans les jours qui la suivent, peuvent survenir toutes les complications classiques liées à une chirurgie abdominale : complications liées à l anesthésie, problèmes respiratoires (infection, embolie principalement), douleurs aux épaules, une infection de cicatrice. Les complications postopératoires précoces liées au by-pass sont généralement en rapport avec nos sutures. Elles peuvent saigner ou ne pas cicatriser normalement. En cas de saignement, des transfusions, des gastroscopies et même une réintervention peuvent être nécessaires. Quand il y a une mauvaise cicatrisation (fistule, abcès), un drainage supplémentaire sous scanner ou par chirurgie peut être décidé. Il faut parfois rester sans s alimenter par les voies naturelles jusqu à cicatrisation. Certaines hospitalisations peuvent devenir très longues et une prise en charge aux soins intensifs est occasionnellement indispensable. Actuellement, la majorité de nos by-pass sont effectués par laparoscopie (petits trous). Quand il y a des antécédents de chirurgie sur l estomac comme, par exemple 23

24 un anneau ajustable ou des agrafes, nous préférons parfois faire une laparotomie (ouvrir le ventre depuis le sternum jusqu à l ombilic). Quand nous devons réopérer un patient qui fait une complication après un by-pass, nous devons très souvent faire une laparotomie pour traiter le problème. La laparotomie est plus douloureuse que la laparoscopie. De plus, la paroi n est pas solide avant deux mois. Il faut donc porter une ceinture abdominale et faire attention à ne pas forcer avec la paroi du ventre pendant ce laps de temps. Une éventration peut survenir après toute incision abdominale. Une perte de cheveux réversible et temporaire est souvent décrite les premiers mois. Parfois l odeur des selles, différente, est décrite comme plus incommodante. A long terme, le confort de vie est meilleur qu avec un anneau et le nombre de complications est moindre. Si les compléments de fer, de calcium et de vitamines sont oubliés, des carences et de l anémie peuvent survenir. La grande poche de l estomac n est plus accessible pour une gastroscopie. Si cette partie de l estomac doit être explorée, d autres techniques doivent alors être utilisées. Des ulcères peuvent survenir sur la petite partie de l estomac surtout chez les fumeurs et les grands buveurs de café. La zone entre l estomac et le petit intestin peut se cicatriser en se rétrécissant ce qui est alors le plus souvent traité par dilatation sous gastroscopie. Des cicatrices existent dans l abdomen qui peuvent être à l origine d une occlusion ou une torsion des intestins. Manger du sucre, ne pas fractionner les repas peut donner des malaises. Il est donc impératif de consulter régulièrement et de ne pas hésiter à se présenter en urgence si nécessaire. Vous pouvez également contacter notre secrétariat pendant les jours ouvrables pour renseignement. Au total et à long terme, il est cependant moins dangereux de se faire opérer que de rester avec son obésité morbide qui, à terme, amène immanquablement ses inconvénients et ses complications. e. Chirurgie réparatrice Après une perte de poids importante, il peut y avoir un excès cutanéo-graisseux au niveau du ventre, des bras, des seins, des cuisses principalement. Lorsque le poids est stable, généralement après un an, il faut faire un bilan de ce qui pose réellement problème. Il existe des interventions réparatrices qui sont de vraies chirurgies avec leur cortège de complications possibles. Dans notre équipe, lorsque, au niveau du ventre, il y a ce que nous appelons un tablier graisseux invalidant, nous acceptons de 24

25 l ôter. Il s agit alors d une intervention prise en charge par la mutuelle. Cette intervention rend de grands services mais ne donne jamais une cicatrice parfaite. De plus, de nombreuses complications peuvent survenir surtout chez les fumeurs. Toutes les autres interventions mais également le tablier graisseux sont réalisées par le chirurgien plasticien au tarif de la chirurgie plastique classique. Parfois une aide de la mutuelle est accordée par le médecin conseil après examen du dossier. f. Cas particulier : reprise de gastroplastie Actuellement, à la Citadelle, nous ne réalisons plus une opération qui consistait à mettre des agrafes et un anneau rigide pour diminuer la taille de l entrée de l estomac (VBG ou Mason). Cependant, beaucoup de patients ont pu bénéficier de cette opération. Avec le temps, certaines agrafes se sont détachées rendant le montage inefficace. Parfois l anneau s est rétréci donnant, à l inverse de grosses difficultés pour s alimenter, donnant également du brûlant. Pour ces deux raisons essentiellement, il nous est demandé de réopérer après cette gastroplastie par agrafage vertical. Si l anneau est trop serré, il est possible de simplement l ôter. Cette opération est relativement simple et peut se faire le plus souvent par laparoscopie. Il est alors possible de s alimenter sans grande contrainte mécanique mais il n y a plus d aide pour lutter contre la prise de poids. Si les agrafes se sont ouvertes, nous ne ré-agrafons plus étant donné que, très fréquemment, ce ré agrafage ne dure pas très longtemps. 25

26 Une autre solution, la plus souvent retenue, est de passer au by-pass gastrique. En cas d échec d un anneau ajustable, que ce soit pour une intolérance psychologique ou un problème technique, l anneau peut être ôté par laparoscopie. Il n y a, alors, plus d aide mécanique par rapport à la prise de poids. Une autre solution, la plus souvent retenue, est de passer au by-pass gastrique. Convertir une ancienne gastroplastie en by-pass est une opération difficile et qui ne doit être envisagée qu en cas d échec de la première gastroplastie. Dans notre équipe, cette réopération se fait parfois par laparotomie via une cicatrice qui va du sternum à l ombilic. Il y a plus fréquemment des complications postopératoires que lors d un by-pass en première intention. De plus, le résultat en termes de perte de poids est souvent un peu moins bon. En effet, la perte de poids est proportionnelle à la quantité et au choix des aliments. Avec une gastroplastie par agrafage ou par anneau ajustable, de mauvaises habitudes alimentaires sont parfois prises car seuls les aliments gras et/ou sucrés passent facilement au travers d un anneau trop serré. Si ces habitudes persistent malgré le by-pass, la perte de poids sera évidemment moins bonne. Il ne faut donc pas choisir de se faire opérer d un anneau ajustable en se disant que si la perte de poids n est pas bonne, il sera toujours temps de se faire opérer d un by-pass il faut tout faire pour réussir à perdre son poids avec son anneau ou sa gastroplastie verticale si tel a été le premier choix. 26

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