De la chirurgie bariatrique à la chirurgie métabolique

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1 De la chirurgie bariatrique à la chirurgie métabolique Dr Maud ROBERT (Chirurgien) Dr Emmanuel DISSE (Endocrinologue) Centre Spécialisé et Intégré de l Obésité des HCL

2 Rappel des Procédures Bariatriques Procédures RESTRICTIVES 1/ Gastroplastie par anneau modulable 2/ Gastroplastie Verticale Calibrée (Mason McLean) 3/ Sleeve Gastrectomy ++ (Gastrectomie en manchon)

3 Procédures MIXTES = restrictive + malabsorptive 1/ Bypass gastrique avec Roux en Y (court-circuit gastrique) 2/ MiniBypass 3/ Diversion bilio-pancréatique - Duodenal Switch (Marceau, Gagner)

4 En 2011, en France procédures 2 ème pays au monde en nb d interventions/ habitants

5 GPAM % % Bypass % % Sleeve % % DBP 125 1% % Total

6 Répartition de l activité chirurgicale en fonction des centres Source PMSI

7 Chirurgie de l obésité Rémission du Diabète de type 2! % poids SOS Study 2004 % poids %rémission DT2 Am J Med 2009

8 LIMITES : analyses rétrospectives, tous types de patients = Obèse diabétique IMC= 55 HbA1c = 7.5% Durée DT2 = 3 ans Ttt = 1 ADO Patient des études de chirurgie bariatrique Diabétique obèse IMC= 35 HbA1c = 10.5% Durée DT2 = 12 ans Ttt = 3 ADO + Insuline Patient des services de diabétologie

9 Rémission n est pas guérison Résultats à 10 ans (étude SOS) Evolution du % de rémission du diabète et incidence de nouveaux cas dans le groupe opéré (toutes procédures) de l étude SOS

10 2 études prospectives randomisées N Eng J Med gp: ttt med/gbp/sleeve (n=50) BMI = 36,5 HbA1c préop = 9,2% Ancienneté du DT2 = 8,5 ans 3 gp: ttt med/gbp/bpd (n=20) BMI = 45 HbA1c préop = 8,6% Ancienneté du DT2 = 6 ans Med Sleeve RYGBP

11 Chirurgie bariatrique = nouvelle arme thérapeutique pour DT2 Guidelines 2010 Consider bariatric surgery for adults with BMI >35 kg/m 2 and type 2 diabetes (B) After surgery, life-long lifestyle support and medical monitoring is necessary (E) Insufficient evidence to recommend surgery in patients with BMI <35 kg/m 2 outside of a research protocol (E) Well-designed, randomized controlled trials comparing optimal medical/lifestyle therapy needed to determine long-term benefits, costeffectiveness, risks (E)

12 Certains mécanismes d amélioration du DT2 après chirurgie indépendants de la perte de poids Peut-on proposer une chirurgie métabolique à des diabétiques non obèses????

13 1er résultats de la chirurgie chez les diabétiques avec IMC<35 Revue de la littérature M. Fried Obes Surg études, dont 11 prospectives Procédures: RYGB, MiniBP, DBP, DBP- DS, transposition iléale avec SG, GPAM, Bypass Duodéno-jéjunal «In subgroup comparison, BMI reduction and T2DM resolution were greatest following malabsorptive/restrictive procedures, and in the preoperatively mildly obese ( ) vs overweight ( ) BMI ranges.»

14 Résultats encourageants chez les non obèses Mais prudence: Maintien des résultats à long terme? 0.29 % de mortalité et 4 à 10% de complications précoces dans la méta-analyse Suggère des effets propres de la chirurgie, indépendants de la perte de poids sur l amélioration du DT2

15 Diabète de type 2 Le foie produit trop de glucose La sécrétion d insuline est réduite Efficacité de l insuline est réduite sur le muscle et le foie Traitements médicamenteux du diabète

16

17 Insulinorésistance et By Pass avec Roux en Y Amélioration très rapide et durable RYGBP > anneau Amélioration non dépendante de la perte de poids Quasi normalisation de la sensibilité à l insuline, même sans normalisation de l IMC Effets propres du RYGBP sur la sensibilité à l insuline

18 Insulinosecrétion et By Pass avec Roux en Y Données contradictoires de la litterature L insulinosecrétion s adapte aux besoins. INSULINOSECRETION DT2 (< 10 ans) Obèse non DT2 insulinorésistant

19 Mécanismes en jeu? Il est illusoire de croire qu un seul mécanisme à lui seul puisse tout expliquer Mécanismes multiples et synergiques «effet BRAVE» La restriction alimentaire? modification de la sécrétion Biliaire Réduction du volume gastrique Altération du transit des nutriments dans le tube digestif Modification Vagale Modification de la sécrétion hormonale Entérale Obesity Reviews Volume 12, Issue 5, pages e257-e272, 29 SEP 2010

20 Axe entero-cérébral Estomac Duodénum Côlon Hormones Digestives Intestin grêle Iléon Axe entero-insulaire Rectum Ilot de Langerhans

21 GHRELINE GLP-1 PYY Oxyntomoduline GIP Estomac Duodénum Côlon Hormones Digestives Intestin grêle Iléon Rectum Distribution des cellules enteroendocrines

22 Estomac Cellules K GIP Duodénum Cellules X/A like GHRELINE Côlon Iléon Cellules L Intestin grêle GLP-1 PYY OXM Rectum

23 Effets Hormonaux au niveau gastrique prise alimentaire Libération d hormones hyperglycémiantes GHRELINE fundus Axe entero-insulaire Inhibition de l insulinosecretion Ilot de Langerhans Hyperglycémie

24 Effets Hormonaux au niveau gastrique RYGBP Ghreline basale apres SLEEVE GHRELINE Arthur Bohdjalian et al. Obes Surg Frühbeck et al. N Engl J Med 2004; 350: fundus Amaigrissement : Anneau : Sleeve Sleeve + duodenal switch Sleeve + transposition iléale GBP + fundectomie = réponse adaptative Effet ghreline sur DT2 envisageable

25 Effets Hormonaux au niveau de l intestin L effet incrétine Charge glucose oral Charge glucose IV Holst Mol Cell Endoc 2009 les principales hormones digestives responsables de l effet incrétine : GIP et GLP-1

26 Effets Hormonaux au niveau de l intestin proximal Estomac Duodénum Anti-Incrétines?? Knop et al. Diabetologia 2009 Rectum Côlon Iléon Intestin Exclusion grêle dudodénale = Amelioration glycemique Pories et al. World J Surg 2001 Rubino et al. Ann Surg 2006 Andreelliet al. Diab Metab 2009 RYGBP Duodenal Switch Prothèse endoluminale intestinale Rodriguez et al. Diabetes Technol Ther 2009

27 Effets Hormonaux au niveau de l intestin proximal GIP glucose-dependent insulinotropic polypeptide = substance incrétine Effet incrétine du GIP diminué chez le DT2 Gautier JF et al. Diab Metab 2008 Rao et al Obes Surg 2010

28 Effets Hormonaux au niveau de l intestin distal Cellules L PYY : Polypeptide YY iléon terminal, colon, rectum Anorexigène central Intestin distal Diminue IR chez le rongeur amaigrissement médical Anneau Gastrique RYGBP Sleeve + transposition ileale Valderas et al JCEM 2010

29 Effets Hormonaux au niveau de l intestin distal Oxyntomoduline Produit du gène du proglucagon Intestin distal Cellules L Agit via les récepteurs au GLP-1 au niveau du noyau arqué hypothalamique pour induire la satiété dans le RYGBP amaigrissement médical Laferrère B et al JCEM 2010

30 Effets Hormonaux au niveau de l intestin distal Intestin distal GLP-1 Glucagon-like-peptide-1 Anorexigène central Cellules L Effet incrétine Serait abaissé chez les DT2 (controverse) cible thérapeutique des traitements récents du DT2 potentialisateur de l insulinosecrétion dans le RYGBP dans la Sleeve amaigrissement médical Anneau Gastrique Roux CW Ann Surg 2006;243: Roux-En-Y gastric bypass ( ), gastric banding ( ), lean ( ), and obese ( ) subjects.

31 Effets Hormonaux au niveau de l intestin distal Après RYGBP : GLP-1 Intestin distal Cellules L Mais, régulation tjs physiologique : Élévation uniquement post-prandiale Niveau plasmatiques <<< analogues GLP-1 20pM <<< 80pM Inhibition GLP-1 chez la souris : persistance de l effet du RYGBP sur le diabète Andreelli et al. Cell Metab 2008

32 Résumé des effets entéro-endocrines de la chirurgie bariatrique

33 D autres hypothèses mécanistiques. Changement du microbiote intestinal après chirurgie bariatrique Differential Adaptation of Human Gut Microbiota to Bariatric Surgery Induced Weight Loss Links With Metabolic and Low-Grade Inflammation Markers Jean-Pierre Furet, Ling-Chun Kong, Julien Tap, Christine Poitou, Arnaud Basdevant, Jean-Luc Bouillot, Denis Mariat Gérard Corthier, Joël Doré, Corneliu Henegar,Salwa Rizkalla, and Karine Clément Diabetes December;

34 Chirurgie métabolique et diabète de type 2 Recommandations communes Certitudes et Incertitudes de la chirurgie métabolique La chirurgie de l obésité présente certaines preuves d efficacité en termes métaboliques 1. la rémission du diabète de type 2 2. la réduction d incidence des nouveaux cas de diabète de type 2 3. le contrôle glycémique (HbA1c) 4. le contrôle des facteurs de risque d événements cardio-vasculaires La chirurgie bariatrique réduit la mortalité, particulièrement chez les diabétiques de type 2 Mac Donald J Gastro Int Surg 97 Traitement chirurgical coût-efficace (Anneau) mortalité non nulle et morbidité parfois sévère Expose à des complications nutritionnelles et à un sur-risque de mortalité par suicide

35 Certitudes et Incertitudes de la chirurgie métabolique Mécanismes? Récidive du diabète après rémission post-chirurgical? Impact sur les complication micro et macro dégénératives? Indications? - Positionnement IDF 2011 Quelles techniques? mini-bypass / transposition iléale / Endobarrier «The right surgical procedure at the right time, for the right patient by the right surgeon and the right multidisciplinary team» K.Frachetti Bariatric surgery for diabetes mangement 2009 Il est recommandé de privilégier encore la prudence

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