TRAITEMENT CHIRURGICAL DE L OBESITE J.P. MARMUSE

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1 TRAITEMENT CHIRURGICAL DE L OBESITE J.P. MARMUSE

2 FAUT ' IL OPERER LES OBESES?

3 CHIRURGIE DE L OBESITE DEFINITION DE L OBESITE Excès de masse grasse délétère pour la santé IMC > 30 kg / m² CLASSIFICATION DES OBESITES IMC obésité modérée IMC obésité sévère IMC > 40 obésité massive ou morbide EPIDEMIOLOGIE Prévalence croissante dans tous les pays En France : 11.7 % de la population adulte

4 CHIRURGIE DE L OBESITE CONSEQUENCES EN TERME DE SANTE Cause de nombreuses complications ( comorbidités )» Cardio-vasculaires» Métaboliques» Respiratoires» Osteo-articulaires Altération de la qualité de vie Diminution de l espérance de vie

5 CHIRURGIE DE L OBESITE CONSEQUENCES POUR LA SOCIETE Coût économique considérable» Frais médicaux : 2 % des dépenses de santé en France en 1996» Coûts indirects : Perte de productivité Pension d invalidité

6 CHIRURGIE DE L OBESITE LES OBJECTIFS THERAPEUTIQUES OBTENIR UNE PERTE DE POIDS STABLE ET DURABLE A LONG TERME SUFFISANTE POUR ENTRAINER : L amélioration ou la guérison des comorbidités associées L amélioration de la qualité de vie L augmentation de l espérance de vie

7 CHIRURGIE DE L OBESITE LES METHODES DONT ON DISPOSE Les approches conventionnelles ; diète, exercice, médication» Perte pondérale limitée ; 5 à 10 % du poids initial» Reprise de poids quasi constante après l arrêt du traitement» Plus de 95% d échec en cas d obésité morbide Les méthodes chirurgicales» Perte pondérale plus importante et plus durable» Mais risque à court terme plus élevé

8 CHIRURGIE DE L OBESITE LES DIFFERENTES INTERVENTIONS

9 LES METHODES CHIRURGICALES (1) LES METHODES MALABSORPTIVES - by pass jejuno ileal - by pass bilio intestinal LES METHODES RESTRICTIVES - gastroplastie verticale bandée - gastroplastie par anneau ajustable - gastrectomie parietale (sleeve gastrectomie) LES METHODES RESTRICTIVES ET MALABSORPTIVES - derivations gastro-jejunale ( by pass gastrique) - diversions bilio pancreatique avec gastrectomie distale ( SCOPINARO ) avec switch duodenal

10 LES METHODES CHIRURGICALES (2) AUCUNE N EST L INTERVENTION IDEALE Normalisation du poids constante et rapide Maintien d un poids stable à long terme Absence de contraintes alimentaires Absence de complications à long terme Intervention facilement réversible Risque péri-opératoire minime

11 LES METHODES CHIRURGICALES (3) AUCUNE N EST EXEMPTE DE RISQUE Risques liés à l intervention elle même Difficulté technique Complications digestives ( anastomotique ) Complications nutritionnelles Risques liés au terrain (obésité) Complications pulmonaires Complications thrombo emboliques Complications pariétales ; - infections ( 5%) - éventrations ( 25-30%)

12 BY-PASS JEJUNO-ILEAL TERMINO-TERMINAL ( type SCOTT )

13 BY-PASS JEJUNO-ILEAL TERMINO-LATERAL ( type PAYNE )

14 GASTRIC BANDING AJUSTABLE (LAP BAND)

15 ANNEAUX GASTRIQUES - I - DIFFICULTES TECHNIQUE = + - RISQUE PERI-OPERATOIRE :. Mortalité : 0,2 % - embolie - plaie gastrique. Morbidité: < 5 % - plaie gastrique - infection anneau - infection du boitier J.P.M. RESULTATS COMPARES ANO GASTRO BP DIVERSION 12/O2

16 ANNEAUX GASTRIQUES - II - EFFICACITE : Perte d excès de poids: % Taux de succès : BMI < % BMI > % Dépend du comportement alimentaire:+++ Maintient à long terme:????? - EFFETS SUR LES COMORBIDITES Fonction de la perte de poids J.P.M. RESULTATS COMPARES ANO GASTRO BP DIVERSION 12/O2

17 ANNEAUX GASTRIQUES - III - EFFETS SECONDAIRES DIGESTIFS : - Contraintes alimentaires: Vomissements fréquents: - Aliments solides - Repas rapides - CONSEQUENCES NUTRITIONNELLES : - Pas de carences en théorie - Sauf si: Vomissements persistants Alimentation carencée (choix des patients) J.P.M. RESULTATS COMPARES ANO GASTRO BP DIVERSION 12/O2

18 ANNEAUX GASTRIQUES - IV - COMPLICATIONS SECONDAIRES : ( 5 20 %) - Dilatation de poche gastrique: 5 à 15 % - Migration intra gastrique : 1 à 2 % - Complications boîtier : 5 à 10 %. Rotation. Rupture du cathéter. Infection. Ulcération à la peau - REVISIONS CHIRURGICALES : ( %) - Complications - Echecs ou reprise de poids J.P.M. RESULTATS COMPARES ANO GASTRO BP DIVERSION 12/O2

19 GASTROPLASTIE VERTICALE BANDEE

20 SLEEVE GASTRECTOMIE

21 SLEEVE GASTRECTOMIE - I - DIFFICULTES TECHNIQUES = ++ - RISQUES PERI-OPERATOIRES :. Mortalité : < 0,5 % - embolie - fistule. Morbidité: < 10 % - abcès - fistule gastrique - hémorragie J.P.M. RESULTATS COMPARES ANO GASTRO BP DIVERSION 12/O2

22 SLEEVE GASTRECTOMIE - III - EFFICACITE : - Perte d excès de poids : % à 1 an - Taux de succès : BMI < 50?? BMI > 50?? - Dépend du comportement alimentaire - Maintient à long terme :???? - EFFETS SUR LES COMORBIDITES - Fonction de la perte de poids J.P.M. RESULTATS COMPARES ANO GASTRO BP DIVERSION 12/O2

23 SLEEVE GASTRECTOMIE - IV - EFFETS SECONDAIRES DIGESTIFS : - Contrainte alimentaire modérée - Pas de vomissements - Pas d intolérance aux solides - Pas de dumping syndrome - CONSEQUENCES NUTRITIONNELLES : - Respect du circuit digestif - Pas de carences nutritionnelles J.P.M. RESULTATS COMPARES ANO GASTRO BP DIVERSION 12/O2

24 SLEEVE GASTRECTOMIE - V - COMPLICATIONS SECONDAIRES : - Ulcère marginal ( ligne d agrafe ) - Sténose gastrique - Dilatation gastrique - RGO - REVISIONS CHIRURGICALES :??? - Complications - Echecs ou reprise de poids J.P.M. RESULTATS COMPARES ANO GASTRO BP DIVERSION 12.02

25 SLEEVE GASTRECTOMIE - VI INDICATIONS: Chirurgie en un temps Chirurgie en deux temps» Obésités massives IMC > 60» Patients à risque +++

26 SLEEVE GASTRECTOMIE - VII Sleeve gastrectomie Perte de poids Insuffisante By-pass gastrique Diversion duodenale

27 BY-PASS GASTRIQUE PAR LAPAROSCOPIE ( ANSE EN Y )

28 BY-PASS GASTRIQUE LONG ( ANSE EN Y )

29 BY-PASS GASTRIQUE - I - DIFFICULTES TECHNIQUES = RISQUE PERI-OPERATOIRE : - Mortalité : 0,5-1 % - embolies - fistules - Morbidité : 10 % - Fistules ( 5 % ) - Hémorragies - Dilatation aiguë estomac exclu - Complications médicales J.P.M. RESULTATS COMPARES ANO GASTRO BP DIVERSION 12.02

30 BY-PASS GASTRIQUE - II - EFFICACITE :. Perte d excès de poids %. Taux de succès : BMI < % : BMI > %. Dépend moins du comportement alimentaire. Maintient à long terme souvent - EFFETS SUR LES COMORBIDITES :. Diabète: ( guérison 85% ) J.P.M. RESULTATS COMPARES ANO GASTRO BP DIVERSION 12/O2

31 BY-PASS GASTRIQUE - III - EFFETS SECONDAIRES DIGESTIFS :. Contrainte modérée (comme gastrectomie totale). Vomissements rares. Guérison RGO: +++ (analogue diversion duodénale). DUMPING SYNDROME 30 %. Intolérance au lactose J.P.M. RESULTATS COMPARES ANO GASTRO BP DIVERSION 12/O2

32 BY-PASS GASTRIQUE - IV - CONSEQUENCES NUTRITIONNELLES : - Exclusion Gastro-duodénal Carences potentielles :. CALCIUM. Vit B1 (Thiamine ) - Exclusion jéjunale proximale. FER, Folates. Vit B12 ( Fact intrinseque ) Carences potentielles :. Vit Hydrosolubles ( B1,B6 ). Protéines - Conséquence ; - Surveillance à vie - Supplémentation à vie J.P.M. RESULTATS COMPARES ANO GASTRO BP DIVERSION 12/O2

33 BY-PASS GASTRIQUE - V - COMPLICATIONS SECONDAIRES : - Sténose anastomose 5-10 % - Ulcère peptique 2-5 % - Occlusions % ( hernies internes ) - Fistule gastro gastrique < 1 % - REVISIONS CHIRURGICALES : ( 2-15 %) ) - Complications - Echecs par désagrafage ( technique ancienne ) - Reprise de poids secondaire ( Sweet eaters J.P.M. RESULTATS COMPARES ANO GASTRO BP DIVERSION 12/O2

34 DIVERSION BILIO-PANCREATIQUE AVEC GASTRECTOMIE DISTALE ( SCOPINARO )

35 DIVERSION BILIO-PANCREATIQUE AVEC GASTRECTOMIE PARIETALE ( DUODENAL SWITCH )

36 DIVERSION BILIO-PANCREATIQUE - I - DIFFICULTES TECHNIQUES : RISQUE PERI-OPERATOIRE : - Mortalité : 0,5 % - 2 % - Embolie - Fistule - Morbidité : 10 % - 15 % - Fistules ( 5 % ) - Hémorragie - Troubles vidange gastrique - Occlusions J.P.M. RESULTATS COMPARES ANO GASTRO BP DIVERSION 12/O2

37 DIVERSION BILIO-PANCREATIQUE - II - EFFICACITE :. Perte d excès de poids 73% - 90 %. Taux de succès : BMI > % : BMI < %. Indépendant du comportement alimentaire ++. Maintient à long terme toujours ++ - EFFETS SUR LES CORMORBIDITES :. Diabète ( 90 % guérison). Dyslipémie ( 90 % guérison) J.P.M. RESULTATS COMPARES ANO GASTRO BP DIVERSION 12/O2

38 DIVERSION BILIO-PANCREATIQUE - III - EFFETS SECONDAIRES DIGESTIFS :. Pas de contrainte alimentaire. Vomissements exceptionnels. Pas de DUMPING SYNDROME. Transit : 2-4 selles par jour. Selles malodorantes : 30 %. Distension abdominale douloureuse : 30 % J.P.M. RESULTATS COMPARES ANO GASTRO BP DIVERSION 12./O2

39 DIVERSION BILIO-PANCREATIQUE - IV CONSEQUENCES NUTRITIONNELLES : (1) 1 - Exclusion gastro-duodénale : ( carences potentielles ) - Fer : Anémie - Vit B12 - Calcium : Déminéralisation osseus - Folates 2 Exclusion du jéjunum : ( carences potentielles ) - Vitamines hydrosolubles - Vit B1, B6, troubles neurologiques: - Vit C J.P.M. RESULTATS COMPARES ANO GASTRO BP DIVERSION 12/O2

40 DIVERSION BILIO-PANCREATIQUE - V CONSEQUENCES NUTRITIONNELLES : (2) 3 Diversion bilio pancréatique : ( carences potentielles ) - Vitamines liposolubles : A D E K. Vit D : Déminéralisation osseuse. Vit A : troubles visuelles - Malnutrition protéique : 5 à 10 % Conséquences : Surveillance à vie Supplémentation à vie

41 DIVERSION BILIO-PANCREATIQUE - VII - COMPLICATIONS SECONDAIRES : - Ulcère peptique : 5-10 % (0 si switch) - Sténose : 1-2 % - Occlusion +++ : 2-4 % - Défaillance hépatique : 2/1000? - alcool - médicaments - REVISIONS CHIRURGICALES : ( 3 5 %) - Malnutrition protéique J.P.M. RESULTATS COMPARES ANO GASTRO BP DIVERSION 12/O2

42 CONCLUSIONS I METHODES RESTRICTIVES CLASSIQUES - Efficacité comparable - > 50 % d échecs chez les super-obèses - Maintien à long terme? - Risque opératoire mineur SLEEVE GASTRECTOMIE - Risque opératoire?? - Efficacité initiale supérieure aux techniques restrictives classique - Maintien à long terme?? - Interet pour la chirurgie en 2 temps METHODES RESTRICTIVES ET MALABSORPTIVES - Risque opératoire plus élevé - Meilleure efficacité - Maintien de la perte de poids - Risque de carences nutritionnelles J.P.M. RESULTATS COMPARES ANO GASTRO BP DIVERSION 12/O2

43 EXPECTED WEIGHT LOSS DS RYGB SLEEVE GASTRIC BANDING MORBIDITY-MORTALITY

44 CHIRURGIE DE L OBESITE Les plus gros et les plus malades sont ceux qui en bénéficient le plus mais ce sont également ceux chez qui le risque est le plus élevé Cela souligne l importance de l évaluation préopératoire et du choix d une intervention adaptée à chaque cas particulier

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