Chirurgie bariatrique Suivi post-opératoire. 10ème journée APHNEP le 11 mars 2010

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1 Chirurgie bariatrique Suivi post-opératoire 10ème journée APHNEP le 11 mars 2010

2 Pourquoi la chirurgie? Pour son efficacité!

3 SOS study : perte de poids Perte de poids ( % ) Diète Cerclage gastrique Gastroplastie verticale calibrée Gastric Bypass Sjöström L; Swedish Obese Subjects Study Scientific Group Lifestyle, diabetes, and cardiovascular risk factors 10 years after bariatric surgery. N Engl J Med Dec 23;351(26): Année (années)

4 Pourquoi la chirurgie? Pour son efficacité! Prise de poids liée au nombre de régimes : «yoyo» (obésité iatrogène) Déséquilibre prolongé de la balance énergétique Efficacité «auto-entretenue»

5 Pourquoi la chirurgie? Diminution de la mortalité cumulée sur 16 ans Cardio-vasculaire Cancer

6 SOS study : mortalité Mortalitécumulée ( % ) p = 0,04 Contrôle Chirurgie Année

7 Prise en charge «médicale»

8 Chirurgie de l obésité a b c Cerclage Gastrique «Sleeve gastrectomy» «Gastric Bypass» De Maria, NEJM, 2007

9 Effets de la chirurgie Restriction (rassasiement) Malabsorption (BPG) Modifications hormonales Ghréline (BPG, sleeve) Insulino-résistance Modification de l appétit Levée de la restriction cognitive Suivi organisé pour le patient Effet groupal?

10 Effets de la chirurgie Risque nutritionnel Carences vitaminiques Risque de complications chirurgicales tardives Nécessité de mesures préventives et d un suivi Idées : préserver les bénéfices de la perte de poids sans obérer la qualité de vie et l état nutritionnel

11 Effet propre de la chirurgie Déséquilibre +++ de la balance énergétique «enthousiasme» de la perte de poids Et cadre de suivi Mais Contournement des contraintes possible! Dilatation gastrique? «Plasticité» intestinale?

12 Après 2 ans reprise de poids! Perte de poids ( % ) Diète Cerclage gastrique Gastroplastie verticale calibrée Gastric Bypass Année ( % )

13 Place du suivi Prévenir les carences et les complications potentielles Connues et mesurées Prévenir la reprise de poids à long terme Toujours possible

14 Facteurs prédictifs d échec? Gastroplastie : études rétrospectives (âge et sexe) By-pass : Lanyon RI, Maxwell BM Predictors of outcome after gastric bypass surgery. Obes Surg Mar;17(3): «It is cautioned that continued success after > or =2 years could be dependent on yet other variables, with a possible contribution from some post-surgery factors.» Sleeve : chirurgie récente

15 Sjöström L; SOS Study Scientific Group Lifestyle, diabetes, and cardiovascular risk factors 10 years after bariatric surgery. N Engl J Med Dec 23;351(26):

16 Benedetti G, Gasbarrini G Body composition and energy expenditure after weight loss following bariatric surgery. J Am Coll Nutr Apr;19(2):270-4

17 Ingesta à moyen terme Retour aux apports énergétiques initiaux!

18 Pourquoi une préparation? Pour optimiser le suivi post-opératoire!!!

19 Pourquoi une préparation? Idée : modifier des «facteurs de risque d échec» potentiels Objectif : modification durable de la balance énergétique Moyen : implication du patient informé : acteur de son changement passivité Grâce à des perspectives d évolution pondérale motivantes

20 Motivation mais pas de chantage! Vouloir être opéré vouloir maigrir Le chantage pré-opératoire cristallise le patient sur l intervention faire du projet de chirurgie un levier motivationnel pour aider le patient à changer

21 Expérience de l équipe de CAE Professeur PATTOU. LILLE Pas de données dans la littérature 10 circonstances justifiant une «préparation pré-opératoire».

22 Insuffisance ou absence de prise en charge médicale antérieure Théoriquement exigé dans les critères éligibilité réorientation du patient vers une structure classique ou prise en charge «préparatoire» (mieux)

23 Connaissances «frustes» Féculents, produits laitiers, sodas «Education alimentaire» en groupe, au sein des réseaux ou, à défaut, par consultations de diététique Faire tomber les croyances S assurer de la compréhension du patient

24 Troubles du comportement alimentaire Sous-estimés Grandes amplitudes pondérales La chirurgie n est pas le TTT d un TCA! Prise en charge par thérapie cognitivocomportementale préalable

25 Grignotage (snack) «prise alimentaire répétitive et de courte durée, souvent entre les repas ou s y substituant» Contournement de la restriction Circonstances : ennui, tentation Effet de la restriction au moment du repas entraîne une aggravation du grignotage entre les repas prise en charge comportementale

26 Comportement alimentaire «déviant» Toute prise alimentaire non motivée par un besoin énergétique vrai (faim) Colère, anxiété, stress, Recherche de consolation, de réconfort, de plaisir, de récompense, prise en charge comportementale

27 Sous-estimation importante Patients avec restriction cognitive sévère lever la dichotomie «interdit/autorisé», déculpabiliser le plaisir de manger et travailler les sensations physiologiques de faim et de satiété. NB : parfois, la RC semble diminuer après chirurgie (anneau garde-fou) prise en charge comportementale

28 Sédentarité Sjostrom L, SOS Study Scientific Group Lifestyle, diabetes, and cardiovascular risk factors 10 years after bariatric surgery. N Engl J Med Dec 23;351(26):

29 Sédentarité Anneau : perte de poids moins importante si score d activité physique faible au SF-36 Dixon JB, O Brien PE Selecting the optimal patient for LAP-BAND placement. Am J Surg 2002 Dec;184(6B):17S-20S. Review CNAM, Déc 2002-Janv 2003 : 1236 anneaux, perte d excès de poids > 50% à 2 ans. OD= 2,3 (1,7-3,3) si «reprise ou amélioration de l activité physique» CHEVALIER Ann Surg 2007 Reprise de l activité physique (30 minutes de marche /J, 6 minutes walking test? )

30 Dénutrition +++ ATCD diète protéinée de longue durée, TTT par hormones thyroïdiennes, régimes farfelus, pathologies (patients dialysés, cirrhotiques, ) Amyotrophie clinique Reconditionnement, réadaptation physique

31 Défaut de motivation Ambivalence : «Indication orthopédique» «Résistance» au changement Sous-estimation des contraintes Attentes irréalistes différer la chirurgie

32 Contexte défavorable Dépression (sauf si secondaire à l obésité) Difficultés récentes : divorce, profession, Contestation de l entourage Projet de grossesse +++ différer la chirurgie

33 Intérêt de la préparation Limiter les FdR d échec de type «comportementaux» Accompagner la diminution des apports énergétiques liés au montage chirurgical en y associant la modification d autres paramètres influençant la balance énergétique Etablir une alliance thérapeutique +++

34 Quel suivi?

35 Risques Excès de perte de poids Dénutrition! Anorexie (BPG), tolérance digestive médiocre : vomissements banalisés! Anomalies carentielles : fer, B1 Absence de perte de poids = patient perdu de vue! Grossesses

36 Conséquences de l amaigrissement Troubles psychologiques Séquelles cutanées Divorce

37 Donc des complications... Carences vitaminiques : pour certaines connues et prévenues surtout dans les procédures malabsorptives (folates, B12 ) Des complications neurologiques Gayet-Wernicke après chirurgie restrictive Sola E Rapid onset of Wernicke's encephalopathy following gastric restrictive surgery. Obes Surg Aug;13(4):661-2 Neuropathies une méta-analyse de 8 études rapporte sur 957 patients ayant bénéficié d un by-pass gastrique, que 25% des sujets présentaient un déficit en vitamine B12, 20% un déficit en B9 et 1% des sujets un déficit en thiamine Koffman BM, Neurologic complications after surgery for obesity. Muscle Nerve Feb;33(2): Review.

38 CAE : étude prospective 334 patients dont 260 femmes 41,2 ± 9,2 ans IMC = 49,8 ± 7,7 Chirurgie bariatrique entre 1998 et 2004 Choix du type de l'intervention non attribué au hasard : 190 anneaux (AAG) 60 by-pass (BPG) 84 dérivations biliointestinales (DBI) Vitamine B1 (nmol/l), Folates sériques (ng/ml) et vitamine B12 plasmatique (ng/ml) dosées en pré-op, à 3, 6 et 12 mois post-opératoires ANOVA pour mesures répétées L évolution des pourcentages de patients avec des taux de vitamine inférieurs aux normes

39 190 anneaux (AAG) 60 by-pass (BPG) 84 dérivations bilio-intestinales (DBI) Evolution de l'imc après chirurgie bariatrique Anneau By-pass Shunt Pré-op 3 mois 6 mois 12 mois

40 VITAMINE B1 : effet propre de l intervention significatif (p=0,012) avec interaction temps/type d intervention (p<0,0001). Effet du temps significatif dans le groupe AAG (p=0,002), dans le BPG (p<0,0001) mais pas dans le groupe DBI (p=0,7). 150 AAG, 40 BPG, 40 DBI Evolution du taux de Vitamine B1 après chirurgie bariatrique % de patients ayant un taux de B1 inférieur à 95 nmol/l après chirurgie bariatrique % % Anneau By-pass Shunt 50% 40% 30% 20% 10% 0% By-pass Anneau Shunt Anneau By-pass 60 Pré-op 3 mois 6 mois 12 mois Pré-op 3 mois 6 mois 12 mois Shunt

41 Diminution des taux de B12 quelle que soit l intervention, mais plus importante après une chirurgie malabsorptive. En anova, effet propre de l intervention significatif (p<0,001) et effet du temps significatif (p=0,002). 170 AAG, 40 BPG et 50 DBI Evolution du taux de vitamine B12 après chirurgie bariatrique % de patients ayant un taux de B12 plasmatique < 0,2 ng/ml 0,5 0,45 0,4 0,35 0,3 0,25 Anneau By-pass Shunt 35% 30% 25% 20% 15% 10% Anneau By-pass Shunt 0,2 0,15 0,1 Pré-op 3 mois 6 mois 12 mois 5% 0% Pré-op 3 mois 6 mois 12 mois By-pass Anneau Shunt

42 Complications à long terme Reprise de poids!!!!!!!!!!!!!!!!!! Nutritionnelles : vitaminiques Chirurgicales Lithiases (prévention / URSOLVAN ) supplémentation vitaminique et vitaminocalcique systématique et suivi annuel

43 Anneau : B12 à 5 ans! En analyse de variance à 1 facteur : diminution significative du taux de vitamine B12 sur 5 ans, p=0, ,4 0,35 Evolution du taux de B12 plasmatiques en ng/ml après gastroplastie (n=45) 16% 14% 12% 10% Pource ntage de patients porteurs d'un anne au gas trique ayant un taux de VITAM INE B12 infé rie ur ou é gal à 0,2 ng/m l 0,3 0, Temps en mois 8% 6% 4% 2% 0% Pré-op 3 mois 6 mois 12 mois 24 mois 60 mois

44 Anneau de gastroplastie

45 Anneau de gastroplastie Dilatation de poche Glissement (Slippage) chronique Avant : dans l ACE=20% Aujourd hui : au-dessus et fixation par valve gastro-gastrique=2% TCA?

46 Anneau de gastroplastie Dilatation oesophagienne Modérée si serrage excessif/prolongé = 25% Atonie complète (stade IV) = rare RGO? : aggravation d un RGO pré-existant =10%

47 Anneau de gastroplastie Migration intra-gastrique Incidence : 1,5% par an (étude sur 6 ans) S. Mikhail, F. Pattou Transgastric band migration after laparoscopic adjustable gastric banding : long term incidence appears higher than expected. Obes surg 2008

48 By-pass gastrique

49 By-pass gastrique

50 By-pass Complications osseuses? Vitamine B12 Hernies internes

51 Sleeve gastrectomy

52 Gastrectomie en manchon Vitamine B12?

53 Suivi : clinique Poids Tolérance digestive Compliance aux RHD Observance des TTT vitaminiques Retentissement psychologique et gestion des TCA Complications chirurgicales précoces 1, 3, 6 et 12 mois post-op

54 Suivi : biologie B1 les 6 premiers mois puis si vomissements B à long terme intervention NFS, Ferritine, 25 OH-vit D Albumine, trans-thyrétine Bilan thyr, coag, anti-épileptiques B9 érythrocytaires si projet grossesse

55 Suivi : radiologie RX si anneau RX si reprise de poids ou difficultés alimentaires FOGD (fréquence?) DEXA (à 2 ans) si BPG

56 Suivi : les co-morbidités HTA : adaptation du TTT anti-hypertenseur Diabète : adaptation thérapeutique, très précoce après by-pass

57 Supplémentation vitaminique Anneau B1 pdt 6 mois Fer+B9 pour F jeunes B12 mensuelle per os à vie Sleeve Idem mais B12 trimestrielle par voie parentérale à vie By-pass B1 pdt 6 mois Fer+B9 pour F jeunes Ca+vit D pdt? B12 trimestrielle à vie par voie parentérale

58 Remarques Supplémentation polyvitaminique systématique? Logique Non remboursée AJR pour tube digestif normal! Grossesse Idéalement 18 mois après intervention En phase de stabilisation pondérale Après bilan médical et nutritionnel Supplémentation polyvitaminique systématique? Iode après BPG?

59 Reprise de poids? Autre intervention chirurgicale! Escalade des montages chirurgicaux mutilants: duodenal switch, by-pass gastrique bandé!!!

60 Suivi annuel impératif.

61 Pour conclure La chirurgie bariatrique, ça se prépare! Le suivi des patients doit être organisé!

62 Et le «coach» doit garder le sourire!

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