Les répercussions en termes

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1 TRAITEMENT CHIRURGICAL DE L OBÉSITÉ DE L ADULTE L approche du médecin Dr Henry Dabadie service de nutrition, hôpital Haut-Lévêque, CHU de Bordeaux L obésité de l adulte, définie par un indice de masse corporelle supérieur à 30 (IMC = rapport du poids/taille 2 ), concerne actuellement en France 16,9 % de la population ; elle n était que de 8,6 % il y a quatorze ans, ce qui représente un accroissement de la prévalence d environ 6 % par an. Il y aurait, en 2020, 20 % d adultes obèses si la prise en charge n était pas réévaluée Les répercussions en termes de santé, économie ou vie sociale sont majeures, et la chirurgie bariatrique représente une solution efficace et durable. Encore faut-il bien poser les indications et assurer un suivi avant et après chirurgie, meilleur garant des bons résultats à moyen et surtout long terme. L intérêt de ce type de chirurgie La chirurgie bariatrique guérit habituellement les comorbidités liées à l obésité que sont le diabète de type 2, l hypertension artérielle (HTA), les anomalies lipidiques, le syndrome d apnée du sommeil ou les complications articulaires. Cette guérison permet l arrêt des médicaments, ce qui représente une économie non négligeable et rend possible la réinsertion professionnelle ou sociale du patient qui aura retrouvé un poids normal. Les traitements habituels de l obésité activité physique, diététique ou thérapie comportementale ont montré une efficacité limitée sur les résultats à moyen et long terme, mais ils doivent toujours être associés à la chirurgie bariatrique. Dans l étude SOS (Swedish Obesity Study), deux cohortes de patients obèses ont été suivies pendant quinze ans, certains étaient opérés, d autres non. Le groupe traité médicalement (diététique optimale) a eu une courbe de poids inchangée tout au long des années. Le groupe chirurgical (toutes techniques confondues) s est accompagné d une perte moyenne de 25 % du poids initial en un an et de 20 % à la fin des quinze ans. Il y a eu également une baisse de mortalité dans le groupe chirurgical comparativement au groupe médical. Qu elles sont les indications chirurgicales? La chirurgie bariatrique ne peut être proposée qu après une réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP, composée de nutritionnistes, chirurgiens, anesthésistes, psychologues ou psychiatres et diététiciens) chez des adultes de 18 à 60 ans présentant : un IMC supérieur à 40, ou supérieur à 35 avec au moins une comorbidité susceptible d être améliorée après chirurgie ; un échec d une prise en charge nutritionnelle bien conduite pendant 6 à 12 mois ; une absence de perte de poids suffisante ou une absence de maintien de perte pondérale ; chez des patients bien informés, connaissant les avantages, inconvénients et risques des interventions, ne s engageant qu en toute connaissance de cause. Contre-indications Elles sont peu fréquentes et représentées par : les troubles cognitifs ou mentaux sévères ; 10

2 les troubles du comportement alimentaire non stabilisés ; l incapacité du malade à participer à un suivi médical prolongé ; la dépendance à l alcool ou aux substances psychotropes ; l absence de prise en charge médicale antérieure ; une affection en cours mettant en jeu le pronostic vital ; une contre-indication à l anesthésie générale. Un bilan préopératoire est indispensable et doit figurer dans la RCP. Il doit regrouper les informations suivantes : l identification des comorbidités et de leurs traitements. S il existe un syndrome d apnée du sommeil, un appareillage par pression positive est recommandé avant l intervention afin d améliorer en préopératoire la fonction cardio-respiratoire du patient ; évaluation de la fonction cardiaque et de l état vasculaire ; avoir éliminé un ulcère gastrique par fibroscopie avec recherche d une éventuelle infection à Helicobacter pylori, qu il faudra éradiquer avant toute intervention (et vérifier la qualité de cette éradication) ; avoir recherché une lithiase biliaire par échographie. Si celle-ci est asymptomatique, on n y touche pas ; si celle-ci, au contraire, semble se compliquer, on réalise une cholécystectomie ablation de la vésicule biliaire avant la chirurgie bariatrique ; connaître l état psychologique du patient après consultation avec un psychiatre spécialisé dans le comportement alimentaire, qui doit aussi évaluer le degré de compréhension par le patient des tenants et aboutissants de la chirurgie bariatrique et donner un accord écrit ; l accord écrit du médecin nutritionniste qui suit le patient, lequel doit s engager à continuer à être suivi après chirurgie. Un cas particulier : les femmes en âge de procréer. L obésité majorant l infertilité et le risque fœto-maternel, la chirurgie bariatrique doit être proposée chez ces patientes. La grossesse ne pourra être programmée qu une fois le poids stabilisé, soit environ 12 mois après chirurgie en dehors de toute dénutrition ou déficit vitaminique. Une supplémentation préventive en acide folique, fer, calcium et vitamine D est nécessaire. Ces grossesses sont à risque et nécessitent une surveillance obstétricale, chirurgicale et nutritionnelle rapprochée. Une contraception est indispensable dans l année qui suit la chirurgie. Quels sont les résultats à en attendre? C est d abord la perte pondérale. Plusieurs études sont disponibles sur les résultats à court et long terme. Dans l étude SOS, la perte de poids à 2 ans était de 35 % pour le by-pass, 25 % pour la sleeve gastrectomy et 20 % pour l anneau gastrique ; la perte de poids moyenne au-delà de 5 ans se situe autour de 55 %, moindre pour l anneau gastrique. Ces résultats sont probablement optimistes dans la mesure où ils ne prennent pas en compte les patients perdus de vue ayant les moins bons résultats pondéraux ; dans l étude SOS, la perte de poids moyenne à 10 ans était de 25 % pour le by-pass, 16 % pour la sleeve et 13 % pour l anneau ; le pourcentage de patients maintenant une perte de poids au-delà de 50 % sur le long terme est supérieur avec les techniques malabsorptives (by-pass) comparées aux techniques restrictives (sleeve, anneau). Cependant toutes les études montrent une reprise pondérale pour toutes les techniques après deux ans. Il est dont important d en informer le patient et de poursuivre la prise en charge sur le long terme ; les résultats sont à interpréter en fonction du poids initial et de la durée du suivi postopératoire. Ainsi, après pose d un anneau, le taux d échec est d autant plus important que l IMC est élevé. Les comorbidités sont améliorées voire disparaissent. Le pourcentage de résolution du diabète est de 72 % à 2 ans et peut atteindre 85 % des cas à 10 ans ; 34 % des HTA sont résolues à 2ans; les éléments du syndrome métabolique régressent : la dyslipidémie, le syndrome d apnée du sommeil ou la stéatose hépatique d environ 70 % dans la plupart des séries après by-pass et sleeve ; les douleurs articulaires diminuent et la perte de poids induite rend possible la chirurgie orthopédique (prothèse de hanche ou de genou). La mortalité est considérablement diminuée. Celle-ci est réduite entre 40 et 85 % sur 5 à 7 ans et de près de 50 % en 15 ans ; 11

3 la mortalité spécifique au diabète est réduite de 92 %, celle liée aux cancers de 60 % et aux maladies cardio-vasculaires de 56 %! La qualité de vie est nettement améliorée au décours et à distance de la chirurgie : qu il s agisse de l humeur, des relations sociales, de l activité sexuelle, de l aptitude à la reprise du travail, du confort alimentaire et digestif, rendant plus facile la réinsertion du sujet dans la vie active. Il semble y avoir deux fois plus de patients satisfaits après by-pass qu après anneau gastrique, et ceux qui ont bénéficié d un by-pass après échec d un anneau regrettent de ne pas avoir eu d emblée un by-pass. Recommandations pour le suivi post-opératoire L évolution pondérale. Dans l étude SOS, la reprise pondérale observée dès la 2 e année se poursuit jusqu à 15 ans, mais la perte pondérale atteint quand même 20 % dans le groupe chirurgie contre +1,6 % dans le groupe médical. Ainsi, toute stabilisation ou reprise pondérale inhabituelle doit faire l objet d un interrogatoire approfondi pour en rechercher la cause. poursuivre la diversité alimentaire en mangeant un des sept groupes d aliments par repas : 1) viandes, poissons, œufs, volailles ; 2) matières grasses ; 3) céréales et féculents ; 4) produits laitiers ; 5) fruits et légumes ; 6) produits sucrés ; 7) boissons ; faire 3 repas/jour en restant au moins une demi-heure à table ; éviter de boire en mangeant ; manger de toutes petites quantités, par exemple par repas, dès que la sensation de faim interprandiale apparaît : 20 g de pain ou 2 cuillères à soupe de féculent, 1 cuillère à soupe de légumes cuits et crudités, 40 ou 50 g de viande, 20 g de fromage et un quart de fruit. En post-opératoire, le comportement alimentaire est souvent modifié de manière importante, ce qui peut entraîner un dégoût de certains aliments, source de carences : ainsi, les viandes sont souvent mal tolérées pour certains, pour d autres ce sont les légumes cuits ou les produits laitiers L existence d un dumping syndrome ou d épisodes d hypoglycémie doivent être recherchés. Ils sont généralement provoqués par la consommation de produits trop sucrés, trop gras ou absorbés trop rapidement. Un suivi régulier en consultation permet de rectifier ces erreurs. Des épisodes de diarrhée sont parfois observés nécessitant un traitement spécifique par sels biliaires et extraits pancréatiques. Le dépistage de carences nutritionnelles. Les patients porteurs d anneau gastrique ou d une sleeve peuvent présenter une carence martiale du fait d un dégoût fréquent pour la viande ; le dosage du fer sérique et de la ferritine doit être réalisé régulièrement, et une supplémentation en fer est nécessaire en cas de déficit. Dans la chirurgie malabsorptive type by-pass, les risques de déficit sont beaucoup plus élevés, et une supplémentation par voie orale en fer, calcium, multivitamines est systématique. Cette supplémentation doit être adaptée au résultat du bilan nutritionnel tous les 6 mois: glycémie, albuminémie, calcémie, fer sérique, ferritinémie, vitamines B9 (acide folique), B12, 25(OH)D3. L adaptation des traitements des comorbidités. La perte de poids obtenue après chirurgie permet une amélioration très rapide des comorbidités et nécessite une adaptation des posologies en post-opératoire. Les antidiabétiques oraux peuvent être réduits, voire arrêtés très rapidement, sous couvert d un autocontrôle glycémique régulier. Le contrôle de l HTA permet d alléger les traitements antihypertenseurs. Les indications d un appareillage pour un syndrome d apnée du sommeil, d un traitement hypocholestérolémiant ou de traitements antalgiques sont rediscutées, au cas par cas, tout au long du suivi. L évaluation du comportement alimentaire. Dans la mesure où la chirurgie bariatrique réduit le volume de l estomac, les apports alimentaires doivent être extrêmement diminués. Dans le post-opératoire immédiat, l alimentation est essentiellement liquide et mixée, mais au bout du premier mois une alimentation solide doit être progressivement reprise avec des conseils impératifs : Bibliographie sommaire (et uniquement en français) Amouyal C., Andreelli F., Savoir poser les bonnes indications. Dossier chirurgie bariatrique. Réalités en nutrition et en diabétologie, 2011, 36, Coudreau S., Recommandations pour le suivi post-opératoire après chirurgie bariatrique. Dossier chirurgie bariatrique. Réalités en nutrition et en diabétologie, 2011, 36, Poitou-Bernert C., Veyrie N., Que sait-on du suivi à long terme des patients ayant subi une chirurgie bariatrique? Dossier chirurgie bariatrique. Réalités en nutrition et en diabétologie, 2011, 36,

4 TRAITEMENT CHIRURGICAL DE L OBÉSITÉ DE L ADULTE Le geste du chirurgien Dr Raymond Arnoux chirurgien des hôpitaux, polyclinique du Tondu (Bordeaux) Les buts de la chirurgie peuvent se résumer ainsi : réduction de l excès pondéral : succès si la perte d excès de poids est > ou =50%; échec si <25%; rémission des morbidités liées ; amélioration de la qualité de vie ; réduction de la mortalité. Les méthodes sont de trois types. Des méthodes restrictives. Réduisant seulement la capacité de l estomac, elles visent à permettre aux personnes d être contentées par de petites quantités de nourriture : anneau gastrique ; sleeve gastrectomy. Des méthodes dites malabsorptives. Court-circuitant une partie de l intestin, il s agit d accroître «l élimination» des excédents alimentaires et donc de réduire la possibilité de les stocker sous forme de graisses. Elles sont très peu utilisées en France : duodenal switch ; opération de Scopinaro. Des méthodes mixtes. Associant les deux méthodes précédentes, elles visent à réduire les inconvénients de chacune tout en cumulant l effet sur le poids : by-pass gastrique ; mini by-pass gastrique. L ANNEAU GASTRIQUE Définition La gastroplastie par anneau gastrique ajustable consiste à modifier la forme de l estomac au moyen d un anneau passé autour de sa partie supérieure. L anneau est constitué d une bande de silicone d environ 1,5 cm de large, sur laquelle est collé un ballon, relié par un fin tuyau à un petit réservoir, placé sous la peau, et qu il est possible de gonfler par une simple injection à travers la peau, comme pour un vaccin. Fonctionnement La forme de l estomac est celle d un sablier, avec un petit réservoir en haut, dont la taille est réglable par le gonflage ou le dégonflage mesuré du ballon : l évacuation du réservoir du haut est ainsi plus ou moins rapide. Le gonflement de ce petit réservoir lors du repas va déclencher plus rapidement les mécanismes nerveux du rassasiement transmis au cerveau par le nerf pneumogastrique (X), évitant ainsi de trop manger. Inconvénients, incidents et complications Les complications péri-opératoires (1 er mois) sont exceptionnelles : blessures de rate, perforation d estomac peuvent nécessiter une réintervention. Phlébites et embolies pulmonaires doivent être prévenues et dépistées. Le risque de décès existe : il est de l ordre de 0,1 à 1 sur Après le 1 er mois peuvent se produire des ennuis mécaniques retournement de boîtier, rupture ou déconnexion de cathéter, fuite sur l anneau à l origine de reprise de poids et ils nécessitent un geste de correction chirurgicale. Migration de l anneau à travers la paroi gastrique (1 %) : ablation immédiate. Dilatation du petit réservoir gastrique : blocage, vomissements, pyrosis et reprise de poids nécessitent une désinflation voire une dépose de l anneau. Des carences en vitamines et oligoéléments, fer, calcium sont rares, sauf en cas de vomissements répétés ; un suivi nutritionnel est indispensable pour les prévenir et les traiter. Bénéfices La perte de poids est progressive sur 1 à 2 ans. Selon la courbe de poids et le confort digestif, il sera possible de régler l anneau en le gonflant ou en le dégonflant pour obtenir le résultat visé. La perte de poids moyenne à 2 ans est de l ordre de 20 à 25 kg (50 % de l excès) pour 80 % des patients. Il existe ensuite, comme dans toutes les autres techniques, une reprise de poids. A 5ans, la perte de poids moyenne tourne autour de 20 kg, soit 40 à 45 % de l excès de poids pour 75 % des gens. A 10 ans, 50 % des patients ont une perte de poids autour de 18 kg. 13

5 Échecs Perte de poids insuffisante ou nécessité d enlever l anneau du fait d une complication, d une mauvaise tolérance. La tentative de sortir de l obésité peut échouer sans aucune raison décelable. Cependant, l on a constaté que le risque d échec est plus grand quand l excès de poids est important (> 40 kg), que la maladie est ancienne (âge > ans), qu il y a beaucoup de grignotage, que les consignes diététiques et le suivi médical ne sont pas respectés. La rémission des maladies liées suit la courbe de poids : DNID (diabète de type 2) : 50 % sont en rémission complète à 72 mois et 57 % à 96 mois ; HTA : 50 % sont en rémission complète à 96 mois ; Apnées du sommeil : 57 % sont en rémission complète à 90 mois. LA SLEEVEGASTRECTOMY Définition La sleeve gastrectomy consiste à retirer une grande partie de l estomac (environ les 2/3) pour former un tube entre l œsophage et l antre. Fonctionnement La tubulisation entraîne une réduction de la quantité d aliments ingérée. De plus, les aliments sont ralentis pendant leur passage dans le tube, puis évacués très rapidement vers l intestin grêle. La sleeve entraîne également une diminution du taux de ghréline, qui est une hormone de la faim sécrétée par la paroi gastrique au contact des aliments. Inconvénients, incidents et complications Les complications péri-opératoires (1 er mois) hémorragie, fistule, sté- nose gastrique peuvent nécessiter une réintervention. Fistule et sténose peuvent être de traitement ardu. Les phlébites et les embolies pulmonaires sont prévenues et dépistées. Après le premier mois, le reflux gastro-œsophagien réagit bien le plus souvent aux IPP. Les déficits ou carences sont rares, sauf en cas de vomissements persistants, et doivent être dépistés et compensés par le suivi médical. Bénéfices La perte de poids moyenne est de 60 % de l excès de poids à un an, ce qui est un résultat intermédiaire entre l anneau et le by-pass. Cependant, dans les peu nombreuses études à 5ans, une reprise de poids se manifeste à 3-4 ans, et à 5 ans il semble que 60 % des patients ont repris tout le poids perdu et ont nécessité une réintervention : re-sleeve, ou by-pass, ou duodenal switch. La rémission des comorbidités suit la perte de poids ; la rémission du diabète semble plus marquée que pour la gastroplastie. LES BY-PASS GASTRIQUES Définition Le by-pass gastrique consiste à séparer l estomac en deux pour délimiter une petite poche gastrique dite proximale, d une capacité restreinte à 20 à 40 ml, séparée du reste de l estomac. Elle est ensuite reliée directement à l intestin grêle (le jéjunum) par une anastomose entre celui-ci et la poche gastrique. Les aliments passent ainsi directement dans l intestin grêle proximal, de telle sorte que tout le reste de l estomac est court-circuité, mais aussi le duodénum et les premières anses intestinales. L anse intestinale montée peut être classiquement «en Υ», ou bien «en Ω» (oméga), «mini by-pass». Fonctionnement Le by-pass gastrique combine la restriction alimentaire mécanique et un effet hormonal. En effet, selon la longueur d intestin court-circuité (le plus souvent de 1 à 2 m), il existe un certain effet de malabsorption proportionnel à la longueur exclue, en rapport avec l inactivation de la sécrétion de peptides intestinaux. Par ailleurs, un effet «dumping syndrome» peut être observé (malaise et ballonnements, pouls accéléré), mais à moindre degré, si on mange trop rapidement des produits sucrés ou lactés. Inconvénients, incidents et complications Les complications périopératoires (1 er mois) hémorragie, occlusions, fistules surviennent chez 2 à 6 % des opérés et peuvent nécessiter une réintervention dans moins de 5 % des cas. 14

6 Phlébites et embolies pulmonaires doivent être prévenues et dépistées. Le risque de décès est de 0,1 à 5. Au-delà du premier mois, la sténose de l anastomose (3 à 6 semaines, 5 à 7%) réagit très bien à la dilatation au ballonnet sous fibroscopie. Les ulcères anastomotiques (1 à 16 %) doivent être prévenus par les IPP, l abstention d aspirine, AINS et corticoïdes. Les occlusions (1 à 9 %) par brides ou hernies internes peuvent être tardives. Le dumping syndrome est en fait peu fréquent (1 à 12 %). Les diarrhées chroniques sont peu fréquentes mais peuvent entraîner des carences protéiques (0,2 %). Les déficits vitaminiques concernent 50 % des patients, surtout vitamines B et D, ainsi que Ca, Fe, Zn, le risque d anémie requérant une supplémentation systématique (polyvitamines, vitamine D et fer), une surveillance biologique régulière à 1, 3, 6 et 12 mois puis au moins tous les ans. Bénéfices Les résultats sont bien documentés et réguliers : la perte de poids à 1 an est de 30 à 40 kg, soit 60 à 80 % de l excès de poids, et il n est pas rare que la perte de poids atteignent 100 %. Au-delà de 10 ans, les résultats restent bons, même si on observe une reprise progressive de poids d une dizaine de kilos. La rémission des maladies métaboliques (diabète, dyslipidémie) est souvent très rapide, en quelques semaines ou quelques mois, parfois seulement quelques jours pour le diabète. Elles est un peu moins souvent, et rapidement, obtenue pour les autres maladies. DNID : 50 % ont été guéris à 12 mois et 80 % à 48 mois. HTA : 50 % ont été guéris à 48 mois. Apnées du sommeil : 33 % ont été guéries à 48 mois. La réduction des mortalités à 10 ans est de 50 %, portant principalement sur la mortalité cardio-vasculaire d origine métabolique. RECUL DE LA MÉTHODE BY-PASS : plus de 20 ans ; très nombreuses études et publications scientifiques. MINI BY-PASS : 8 ans pour la première publication ; études moins nombreuses. SLEEVE : 6 ans ; nombreuses études et publications scientifiques à 2 ou 3 ans, mais peu au-delà de 5 ans. ANNEAU MODULABLE : 15 ans ; très nombreuses études et publications scientifiques avec recul > ou = 10 ans. FAISABILITÉ PAR CŒLIOSCOPIE (équipe entraînée) BY-PASS : oui, mais technique longue et délicate (2 h/3 h). MINI BY-PASS : oui, technique un peu moins longue et délicate (1 h 30/2 h 30). SLEEVE : oui, technique de difficulté intermédiaire (1 h/1 h 30). ANNEAU MODULABLE : oui, assez simplement, en 30 à 45 min. DIFFICULTÉS TECHNIQUES BY-PASS : oui, très technique. MINI BY-PASS : oui, très technique mais une suture en moins. SLEEVE : oui, plus simple mais dépendant des conditions anatomiques (taille du foie). ANNEAU MODULABLE : non. RISQUE OPÉRATOIRE BY-PASS : oui, hémorragie, occlusions, fistules (complications de 2 à 8 %, mortalité de 0,1 à 5 ). MINI BY-PASS : oui, hémorragie, occlusions, fistules. SLEEVE : oui, hémorragie et fistules ; moins souvent que le by-pass, potentiellement plus graves. ANNEAU MODULABLE : non, en principe très faible (complications : 2 %, mortalité : 0 à 0,5 ) DURÉE D HOSPITALISATION BY-PASS : 4 à 8 jours MINI BY-PASS : 4 à 8 jours. SLEEVE : 4 à 8 jours. ANNEAU MODULABLE : 1 à 3 jours. ARRÊT DE TRAVAIL (travail de bureau) BY-PASS : 1 mois. MINI BY-PASS : 1 mois. SLEEVE : 1 mois. ANNEAU MODULABLE : 15 jours. RISQUE ÉLOIGNÉ BY-PASS : oui, ulcère, occlusions, carences vitaminiques, fer, calcium, protéines. MINI BY-PASS : oui, ulcère (moindre?), occlusions (moindres), carences vitaminiques, fer, calcium, protéines. SLEEVE : faible, reflux gastro-œsophagien. ANNEAU MODULABLE : oui, glissement de l anneau (4 %) ou érosion à travers l estomac (1 à 2 %). AVANTAGES COMPARÉS MATÉRIEL PROTHÉTIQUE BY-PASS : non, les agrafes ne posent pas de problème. MINI BY-PASS : non, les agrafes ne posent pas de problème. SLEEVE : non, les agrafes ne posent pas de problème. ANNEAU MODULABLE : oui, mais bien toléré par l organisme. BONNE ADAPTATION ALIMENTAIRE (qualité des repas) BY-PASS : oui, excellente, passée l adaptation aux petits volumes. MINI BY-PASS : oui, excellente, passée l adaptation aux petits volumes. SLEEVE : oui, excellente, passée l adaptation aux petits volumes, sauf reflux. ANNEAU MODULABLE : non, souvent, les vomissements sont plus fréquents. EFFICACITÉ A LONG TERME (perte de poids) BY-PASS : oui, supérieur en termes de résultats à 5 ans (80 % de perte d excès de poids). MINI BY-PASS : oui, mais les séries publiées sont peu nombreuses. SLEEVE : oui à 2 ou 3 ans, et non au-delà de 5 ans, car un second temps opératoire (comme une re-sleeve ou le by-pass) est nécessaire dans environ 60 % des cas et on ne connaît pas encore ses résultats. ANNEAU MODULABLE : oui/non, mais les résultats de grandes séries ne sont pas défavorables. SURVEILLANCE A LONG TERME BY-PASS : oui, risque d occlusion intestinale, de carences. MINI BY-PASS : oui, risque d occlusion intestinale, de carences. SLEEVE : non, très rares carences. ANNEAU MODULABLE : oui, dilatation de la poche ou de l œsophage, migration de l anneau (2 %). SUPPLÉMENTATION (vitamines, fer, oligo-éléments) BY-PASS : oui, car carences assez fréquentes. MINI BY-PASS : oui, car carences assez fréquentes. SLEEVE : non, sauf fer occasionnellement. ANNEAU MODULABLE : non, sauf exception (vomissements). RÉVERSIBILITÉ BY-PASS : non ou difficilement car opération très technique. MINI BY-PASS : oui plus simplement, mais l opération reste technique. SLEEVE : non, car on a enlevé une partie importante de l estomac. ANNEAU MODULABLE : oui mais la maladie repart après l ablation. 15

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