Chirurgie de L Obésité. Pr Ibrahim DAGHER

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1 Chirurgie de L Obésité Pr Ibrahim DAGHER

2 Evolution de la Chirurgie Leçon d'anatomie Dr Nicolaes Tulp 1632 La Haye - Mauritshuis Museum Nouvelles technologies chirurgicales

3 Evolution de la Chirurgie Les techniques chirurgicales Laparoscopie Laparoscopie avancée Trocart unique Mini-laparoscopie

4 Evolution de la Chirurgie Les nouvelles techniques minimales invasives La chirurgie à trocart unique (ombilic, NOTES) La mini-laparoscopie

5 Définition L indice de masse corporelle Selon OMS 2004 Maigreur < 18,5 Kg/m2 Normal 18,5-24,9 Kg/m2 Surpoids 25-29,9 Kg/m2 Obésité modérée 30-34,9 Kg/m2 Obésité sévère 35-39,9 Kg/m2 Obésité massive ou morbide > 40 Kg/m2

6 Problème de santé publique - En 2009: 31,9 % sont en surpoids (29,8% en 1997) 14,5 % des Français sont obèses (8,5 % en 1997) - En 2018: 25% d obèses - En 2020: 30% d obèses En 12 ans, le taux d obésité morbide a été multiplié par 4

7 Indications chirurgicales IMC > 40 Kg/m² OU > 35 Kg/m² avec des comorbidités Hypertension artérielle Diabète Affections respiratoires (asthme, apnée du sommeil) Arthrose sévère Cardiopathie Autres affections Rapport HAS janv 2009

8 Les techniques opératoires 1. L anneau gastrique 2. Le ByPass (La dérivation gastrojéjunale) 3. La Sleeve Toujours coelioscopiques! Les avantages démontrés chez l obèse : - douleurs post-opératoires - reprise plus précoce du transit intestinal - durée d hospitalisation et de reprise d activité - réduction significative de la morbidité (pariétale++) - qualité de vie - réduction des coûts

9 L anneau gastrique Très utilisé encore actuellement mais Peu d indications Sauf pour l adolescent!

10 Le Bypass Méthode de référence, la plus efficace et la plus étudiée Avantage: réduction surpoids estimé à 70%, Inconvénients: plus complexe, taux de fistule (1,4 à 3%), MALABSORPTION, supplémentation vitaminique à vie, diarrhée, dumping syndrome Pour nous: En cas de CI à la sleeve ou en 2ème intention ++

11 La Sleeve

12 Sleeve gastrectomie restriction et effet endocrine Nouvelle technique validée Même efficacité que le Bypass Moins de complications et PAS DE RUPTURE DE CONTINUITE = Technique que nous privilégions même si la littérature reste encore peu abondante = Trocart unique! HAS 2009

13 CHEMIN CLINIQUE 1 ère visite 1 er mois 2 ème mois 3 ème mois 4 ème mois 5 ème mois 6 ème mois 3 semaines avant l intervention 15 jours avant l intervention CS Chirurgien Hôpital De Jour CS Endocrino-Nutrition Bilan sanguin Echographie abdominale CS Diététicienne et Education thérapeutique (1 ère ) CS Psychologue (1 ère ) CS Endocrino-Nutrition Questionnaire évaluation des troubles respiratoires du sommeil Gastroscopie avec recherche d Helicobacter Pylori (HP) Evaluation des troubles respiratoires du sommeil CS Psychiatre (1 ère ) TOGD CS Diététicienne et Education thérapeutique (2 ème ) CS Psychologue (2 ème ) CS Chirurgien (avec résultats TOGD, Gastroscopie et HP. Entente préalable) CS Diététicienne et Education thérapeutique (3 ème ) CS Psychologue (3 ème ) CS Psychiatre (2 ème ) RCPO CS Chirurgien (Date intervention, papiers admission, consentement, bas de contention, ordonnances pour le bilan sanguin à 3 semaines, fibroscan et TDM post-opératoire) Bilan sanguin CS Diététicienne et Education thérapeutique (4 ème ) CS Psychologue (4 ème ) CS Anesthésiste Fibroscan Intervention Chirurgicale Centre Spécialisé de l Obésité Hôpital Antoine Béclère 157 rue de la Porte de Trivaux Clamart Cedex Juillet 2012 Chemin clinique chirurgical de l obésité

14 SUIVI POST-OPÉRATOIRE 15 jours 1 er mois CS Diététicienne et Education thérapeutique CS Chirurgien 2 ème mois CS Diététicienne et Education thérapeutique Hôpital De Jour 3 ème mois 4 ème mois 6 ème mois 9 ème mois 1 an 1 an Bilan sanguin CS Diététicienne et Education thérapeutique CS Psychologue CS Endocrino-Nutrition TOGD CS Chirurgien CS Chirurgien CS Endocrino-Nutrition CS Diététicienne et Education thérapeutique CS Psychologue CS Endocrino-Nutrition CS Diététicienne et Education thérapeutique CS Psychologue Hôpital De Jour Bilan sanguin Bilan nutritionnel Echographie abdominale CS Diététicienne et Education thérapeutique CS Psychologue Scanner sans injection avec opacification haute Fibroscan CS Chirurgien Tous les 6 mois CS Endocrino-Nutrition CS Diététicienne et Education thérapeutique Centre Spécialisé de l Obésité - Hôpital Antoine Béclère 157 rue de la Porte de Trivaux Clamart Juillet 2012 Chemin clinique chirurgical de l obésité

15 Prise en charge post-opératoire Modernisation de la prise en charge depuis 2009: J0-J2 : à jeun mais mobilisation et surveillance rapprochée J2 : après scanner Régime Diète Hydrique BOISSONS en fractionné J3 : sortie Régime réalimentation fractionnés mixé: «Boisson-Yaourt-Compote» (3 à 4 prises minimum, selon désirs du patient). Les boissons sont données en «fractionné» à distance des repas.

16 Sleeve Gastrectomie par laparoscopie à trocart unique

17 La Sleeve Gastrectomie Résultats année malades BMI initial Poids initial 122 ATCD anneau: 9, ATCD coelio : 23 ATCD laparo: 24

18 La Sleeve Gastrectomie SAS: 49 HTA: 43 Diabète: 17 Résultats année 2012 Pathologies associées RGO: 14 (Hernie hiatale: 4) Dyslipidémie: 18 ATCD thromboemb: 0 Arthralgies: 51 Dépression sous traitement: 13

19 La Sleeve Gastrectomie Résultats année 2012 Temps opératoire : 114 min Trocarts supplémentaires: 4 patients, 1 trocart chacun (5mm) pour écarter le foie (n=1) et faciliter la dissection (n=3) Pertes sanguines = 25cc Drainage = 7 patients Nb chargeurs: 5.3 Suture ligne d agrafage: 4 Conversions: 0 Biopsie hep: 67 Transfusion perop: 0 Transfusion postop: 1

20 La Sleeve Gastrectomie Résultats année 2012 Complication: 1 fistule 1 hémorragie Durée hospi: 5.6 j Reprise alimentaire: J2 pour 121 malades, 1 malade à partir de J4 (fièvre)

21 ACTIVITE CHIRURGICALE Sleeve Anneaux By-pass Total (mai) (280) ACTIVITE de l HÔPITAL de JOUR D HGE-NUTRITION: 2012 (février) HGE Obésité Total (mai)

22 CHEMIN CLINIQUE DES PATIENTES OBESES EN GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE AVANT TOUTE GROSSESSE, SUIVI GYNECOLOGIQUE -FCV -CONTRACEPTION -ECHO-MAMMO si age ou ATCD -EVALUATION DE LA FERTILITE INFERTILITE PAS D INFERTILITE (a priori) REGIME CHIRURGIE Contraception CONSULTATION PRECONCEPTIONNELLE Dr CORDIER pour information complications obstétricales PUIS 1 AN POST CHIR RDV Dr GALLOT, Dr HADDAD-HERZOG en PMA REGIME CHIRURGIE CONTRACEPTION PUIS 1 AN POST CHIR GROSSESSE Cf chemin Clinique GROSSESSE Cf chemin Clinique

23 CHEMIN CLINIQUE DES PATIENTES OBESES EN GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE GROSSESSE EN COURS 2ème mois Cs MT pour Tension Artérielle Echographie de datation Bilan sanguin : HbA1c, cholesterol, triglycerides Bas de contention 3ème mois Echo T1 de référence DAN Glycémie à jeun Consultation diététique Consultation d obstétrique (Dr CORDIER, GALLOT, NEDELLEC) /4053/3395 4ème mois Consultation d obstétrique Consultation d anesthésie 18 SA Echo référent DAN 5ème mois Echo référent T2 DAN Consultation d obstétrique Consultation diététique

24 CHEMIN CLINIQUE DES PATIENTES OBESES EN GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE GROSSESSE EN COURS 6ème mois -Consultation d obstétrique -Test OMS -Surv Sage femme domicile 1x/semaine 28 SA Echo référent DAN 7ème mois Echo référent T3 DAN Consultation d obstétrique 8ème mois Consultation d obstétrique Discussion voie d accouchement BMI > 50 = CESARIENNE

25 CHEMIN CLINIQUE DES PATIENTES OBESES EN GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE SUITES DE COUCHES Prévention des risques thrombo-emboliques : - bas de contention - anticoagulation preventive 4-6 semaines CONSULTATION POST PARTUM - Contraception

26 CENTRE SPECIALISE OBESITE IDF-Sud Georges-Pompidou Antoine-Béclère Bicètre Paul-Brousse Henri-Mondor

27 HÔPITAUX UNIVERSITAIRES PARIS SUD Antoine-Béclère Bicètre Paul-Brousse Endocrinologie adulte Endocrinologie pédiatrique Psychiatrie adulte Néphrologie Chirurgie bariatrique Prise en charge multidisciplinaire de l obésité Prise en charge psychiatrique des troubles du comportement alimentaire

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