Obésité chez l enfant

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1 Obésité chez l enfant Dress Albane Maggio Cheffe de clinique du programme de soins «Contrepoids» Médecine du sport et de l obésité Département de l enfant et de l adolescent Hôpitaux Universitaires de Genève Morges, le 7 avril 2011

2 L obésité de l enfant constitue une épidémie en Suisse 22 % 5-8 % Normal Surpoids Obèse Chez les petits enfants (2-4 ans): 9 % sont en surpoids et 3 % sont obèses

3 Urgence de santé publique Que faire? Traiter les jeunes déjà touchés, le plus tôt possible. Prévenir l obésité chez ceux qui ont un encore un poids normal. Synergie entre prévention et traitement.

4 Persistance à long-terme: Il faut agir le plus tôt possible! Obésité pendant l enfance 25 % 75 % Obésité pendant l adolescence

5 Qu est ce que l obésité de l enfant? Excès de graisse corporelle Indice de masse corporelle (IMC) = Poids/taille² Enfants et adolescents: courbes de corpulence en fonction de l âge et du sexe. Adultes: IMC 25 surpoids; 30 obésité (liés aux facteurs de risque)

6 Courbes d IMC Elaboré par l équipe de Zürich à partir des courbes de l OMS (Paediatrica 2011, vol.22, n 1) Obésité si: IMC > P97 Surpoids si : IMC P90-P97

7 Limites de l utilisation de l IMC IMC graisse corporelle Tour de taille = bon indicateur de l activité physique et de la réduction de graisse abdominale Plis cutanés: peu reproductible chez l enfant obèse DXA: gold standard mais accès limité et non remboursé par les caisses BIA: pour les études de cohorte.

8 Signes d alerte sur la courbe d IMC Rebond d adiposité précoce: < 6 ans marqueur prédictif d un risque d obésité à l âge adulte risque corrélé à la précocité et à l intensité du rebond

9 Signes d alerte sur la courbe d IMC Prise de poids excessive changement de couloir de centile vers le haut rechercher les éléments ayant pu conduire à cette évolution mettre en place des mesures préventives

10 Traitement de l obésité

11 Balance énergétique Hérédité Susceptibilité Activité physique Nutrition Facteurs psychosociaux Dépenses Apports Stockage de graisse

12 Les obésité secondaires sont rarissimes une maladie endocrinienne : hypercorticisme, hypothyroïdie, déficit en hormone de croissance une anomalie génétique ou moléculaire: syndrome de Prader-Willi, de Bardet-Biedl Nécessitent une prise en charge adaptée

13 Principes du traitement 1. Alimentation équilibrée: pas de régime restrictif! 2. Activité physique régulière 3. Soutien psychologique / changements de comportement, des habitudes de vie Stabiliser ou freiner la prise de poids pendant la croissance Prévenir ou réduire les complications

14 L obésité de l enfant prédispose aux maladies chroniques de l adulte

15 Examens complémentaires de base proposés A jeun TSH (si anormal: T3, T4 libres) Glucose, insuline ALAT Lipides Hyperglycémie provoquée selon les indications

16 1. Alimentation équilibrée: pas de régime restrictif! Equilibre alimentaire Portions Structure Vitesse Grignotages Boissons Les «petits plaisirs» Cependant, peu d évidence que les interventions nutritionnelles seules ont un effet

17 Pas de régime restrictif! Restriction Focalisation sur le poids Frustration Faible estime de soi Compulsion alimentaire Culpabilité Cercle vicieux de la restriction, selon Fairburn.

18 2. Activité physique régulière Chez 18 adolescents obèses et 18 non-obèse Accéléromètre Ekelund et al. Am. J. Clin. Nutr. 2002

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20 Associations entre l inactivité physique et les facteurs de risque cardiovasculaires 1700 enfants de 9 ans et 15 ans: - systolic blood pressure - triglyceride, total cholesterol/hdl ratio - insulin resistance - sum of four skinfolds - aerobic fitness Andersen et al. Lancet 368: , 2006

21 BMI Body fat Abdom. fat Syst. BP VO 2 max * p < 0.05, ** p < 0.01

22 A Randomized Trial of the Effects of Reducing Television Viewing and Computer Use on Body Mass Index in Young Children Epstein LH et al. Arch Pediatr Adolesc Med. 2008;162(3): Changement IMC Changement apports énergétiques

23 Activité physique Au moins 60 min. par jour Temps de TV/ordinateur à 1-2 h. par jour A pied ou à vélo Emprunter les escaliers Activités avec les amis ou la famille Essayer un nouveau sport Planifier les vacances et jours de congé Sortir à l extérieur une fois par jour

24 3. Soutien psychologique / changements de comportement Eviter de culpabiliser les enfants et leurs parents Empathie Définir des objectifs (1 ou 2 à la fois), par le patient luimême Les objectifs doivent être réalistes = travail du médecin Micro-objectifs

25 Changements de comportement Chercher le moment où c est plus facile de changer Evaluer régulièrement les changements Renforcer les comportements positifs Encourager les parents à définir des limites, créer des règles familiales, renforcer le rôle parental Améliorer l estime de soi et l intégration sociale L enfant et sa famille détiennent toujours la solution Maintenir les changements à long-terme Lentement mais sûrement patience (soignant et famille)!

26 L enfant dépend de sa famille et de l environnement dans lequel il vit Environnement Famille Enfant

27 A meta-analysis of family-behavioral weight-loss treatments for children Young KM et al. Clin Psychol Review 27(2007), Comparaison des effets: thérapie comportementale familiale vs traitements classiques vs témoins. 16 études identifiées avec 44 groupes. Interventions qui contiennent une composante comportementale familiale ont des effets significativement plus importants.

28 Low-intensity family therapy intervention is useful in a clinical setting to treat obese and extremely obese children. Nowicka P et al. Int J Pediatr Obes. 2007;2(4):211-7 Sessions de thérapie familiale: 3.8/an Equipe multidisciplinaire Diminution moyenne du z-score d IMC de 0.12 Amélioration de l estime de soi et de la qualité de vie Amélioration de la cohésion familiale

29 Programmes thérapeutiques Pour les enfants et les adolescents de 8 à 18 ans et leur famille. Approche multidisciplinaire en groupe par des soignants formés dans le domaine: pédiatres, psychologues, diététiciennes, infirmières et maîtres d éducation physique. Durée totale 12 mois: une phase intensive (5-6 mois) et une phase de suivi (6 mois) Total heures de thérapie: 116 heures / an Reconnus par les caisses maladies (10% à charge de la famille) Evaluation nationale: Au début, puis à 12 et 24 mois; bilan sanguin; tests physiques Eurofit; Questionnaires

30 Critères de remboursement des programmes de groupe Obésité Surpoids et présence d une maladie associée: diabète type 2 ou intolérance au glucose hypertension maladies endocriniennes ovaires polykystiques stéatose hépatique non-alcoolique pathologies orthopédique, respiratoire ou rénale troubles du comportement alimentaire nécessitant une prise en charge psychiatrique Participation de la famille

31 Le principe La thérapie se base sur la thérapie comportementale familiale et s appuie sur le groupe. Motivation Soutien Expression des émotions Développement de compétences par imitation Apprend à se décentrer (je ne suis pas le seul ) Les relations interindividuelles ont de puissants effets thérapeutiques.

32 Déroulement de la thérapie Chaque session est animée par une psychologue et une diététicienne

33 Programmes de thérapie certifiés en Romandie Contrepoids HUG en collaboration avec Sportsmile et le Réseau Delta (Genève, Onex, Lancy) Canton du Valais (Martigny, Sion, Sierre, Monthey) Ça marche (ados, CHUV Lausanne) Sportsmile (Nyon, Morges) Eq kilos (La Chaux-de-Fonds) Kiloados (ados, Vevey) Sportaddict (Morges)

34 Manuels éducatifs et brochures Contrepoids Enfants Adolescents Parents Professionnels de la santé

35 Tâches à domicile D une séance à l autre, l enfant ou l adolescent va : s auto-observer pour mieux se connaitre carnets alimentaire, de sensations, d émotions, etc. se fixer un objectif de changement entre chaque atelier 1 fois par mois se peser et se mesurer avec le soutien d un soignant Les parents sont aussi encouragés à observer leurs propres comportements et à se fixer des objectifs.

36 Evolution après les programmes: 10,0 8,0 6,0 4,0 2,0 0,0-2,0-4,0 8,3 5,0 1, Témoins 1,3 3,8 3,7-0, Individuel 0, Groupe 1,9 4,6 0,6-0,9-0,9-0,9-2, Groupe Groupe Poids Taille IMC Maggio A., Chamay-Weber C, Lanza L, Bucher Della Torre, Martin X, Gal C, Narring F, Beghetti M, Farpour-Lambert N

37 Evolution après les programmes: Focus groupe des adolescents Ce qu ils nous disent : - Se sentent mieux dans leur peau - Augmentation de la confiance en eux - Prise de conscience de leur problématique - Meilleure cohésion familiale, - Diminution des disputes autour des repas - Prise de distance par rapport à la nourriture - Retrouve le plaisir à faire de l activité phys. Chamay-Weber C, Maggio A., Lanza L, Bucher Della Torre, Martin X, Gal C, Narring F, Beghetti M, Farpour-Lambert N

38 Limites des thérapies de groupes La thérapie ne permet pas de prendre en charge un grand nombre de familles Ne prend pas en charge les enfants en surpoids Contrainte de temps et d argent Peur de s intégrer dans un groupe Langue Troubles du comportement Problèmes logistiques et financiers pour les centres Genève: env. 70/an Valais: env /an

39 Autres possibilités Fondation Sportsmile

40 Interventions pharmacologiques et chirurgicales pour l obésité de l adolescent On peut considérer un traitement pharmacologique ou chirurgical si : Echec du programme d intervention sur les habitudes de vie Co-morbidités sévères

41 Médicaments disponibles en Suisse Orlistat (Xénical ): Inhibiteur pancréatique de la lipase réduit l absorption des graisses (1/3 des TG ingérés ne seront pas absorbés) Doit être combiné à un régime équilibré, pauvre en graisse pour éviter les effets secondaires (troubles GI, spotting huileux, selles graisseuses) Vit ADEK à prescrire conjointement Approuvé par la FDA (2003) dés 12 ans. Compendium 16 ans Critères de poids pour le remboursement Contre indication: diarrhées chroniques, diminue l absorption de certains médic. (amiodarone, ciclosporine, warfarine) Dosage: 3x120 mg avec les repas Etude randomisée Orlistat /placebo sur 539 ado pris en charge dans un programme psycho éduc.+ a.physique : Diminution significative dans le groupe Orlistat versus plasebo J.P Chanoine J Med Am Ass 2005

42 Médicaments disponibles en Suisse Metformine : Traitement du Diabète II + R à l insuline >10 ans - Inhibition de la gluconéogenèse et glycogénolyse hépatique - Au niveau du muscle: augmente la sensibilité à l insuline - Au niveau intestinal: ralentit la résorption de glucose - Effet sur le métabolisme lipidique en abaissant le cholestérol, LDL, triglycérides. Effets secondaires fréquents : GI, avec nausée, vomissements, diarrhée, douleurs abdo, diminution de l appétit en début de traitement, goût métallique. Dosage: 3x500 ou 2x850 mg, augmenter doses progressivement

43 Intervention chirurgicale Uniquement pour les adolescents (Tanner IV ou V) extrêmement obèses et avec complications Capable de comprendre qu il va devoir faire des changements au niveau diététique et a. physique pour optimaliser les résultats Capable de comprendre les risques potentiels de la chirurgie - avoir le soutien de la famille - si trouble psy, doivent être suivi 3 types de chirurgie : - Roux en Y gastrique by pass, Gastric ByPass - Sleeve gastrectomie - Gastric banding J.S.A Pratt. Best Practice Updates for Pediatric/Adolescent Weight Loss Surgery. Obesity 2009

44 ByPass gastrique Trans-section verticale de l'estomac créant une poche proximale de capacité restreinte reliée directement au jéjunum Restriction alimentaire forcée Malabsorption Dumping syndrome = l'ingestion d'aliments très sucrés en quantité importante entraine une sensation de malaise général et une accélération du pouls. Une diminution du taux de ghreline, ce qui entraîne une diminution de l appétit Chirurgie pratiquée chez l adolescent depuis les années 1980

45 ByPass gastrique Intervention relativement sûre Perte de poids significative (65 % poids départ, selon certaines études) effet significatif sur toutes les co-morbidités Evolution similaire à celle de l adulte Lawson ML Déficit en vitamines et minéraux qui doit absolument être substitué /croissance + régime alimentaire particulier Compliance difficile des adolescents!!! - Complication post-op

46 Sleeve gastrectomie Nouvelle chirurgie, peu de recul

47 Situation en Suisse Remboursé par les assurances après 2 ans d interventions comportementales sans effet. BMI > 35 kg/m2 mais pas de limite d âge Pour le moment, exceptionnel en dessous de 18 ans

48 Take home messages Prise en charge précoce Stabiliser le poids ou freiner la prise pondérale Réduire les co-morbidités et améliorer la qualité de vie Activité physique = déterminant important Importance de la famille et des aspects culturels Le traitement est long La thérapie de groupe ne s applique pas à tous D autres interventions sont possibles notamment chez les adolescents

49 Merci pour votre attention! Questions?

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