IMAGERIE DES TUMEURS GRAISSEUSES DES PARTIES MOLLES

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1 IMAGERIE DES TUMEURS GRAISSEUSES DES PARTIES MOLLES M. Maarouf, A. Daghfous, R. Ben Khelifa, S. Felah, L. Rezgui Marhoul, K. Gouia Service d Imagerie Médicale. Centre de Traumatologie et des Grands Brûlés. Ben Arous - Tunis - Tunisie

2 Ce sont les tumeurs mésenchymateuses les plus fréquentes des parties molles L imagerie joue un rôle important dans le diagnostic et la prise en charge de ces tumeurs Et dans la recherche de signes de présemption en faveur de la malignité

3 TUMEURS GRAISSEUSES BÉNIGNES Classification de l OMS catégories Classification radio clinique 5 entités

4 LIPOME TYPIQUE: LE PLUS FRÉQUENT Masse graisseuse constituée de tissu adipeux mature, le plus souvent localisée dans les tissus sous-cutanés superficiels En échographie: masse bien limitée oblongue, d écho structure variable hypo ou hyperéchogène, non vascularisée au doppler couleur, de petite taille (<5cm) Lipome des parties molles sous cutanées de l avant bras d écho structure hyper échogène par rapport au tissu adipeux adjacent Lipome sous cutané des parties molles de la cheville d écho structure isoéchogène et mal limité par rapport au tissu adipeux adjacent

5 Au Scanner: Scanner sans injection de PDC iodé. Lipome sous cutané de la paroi abdominale isodense à la graisse sous cutanée, homogène En IRM: Le signal est comparable à celui de la graisse sous-cutanée, hyper intense en pondération T1 et en pondération T2, homogène, s effaçant après saturation de la graisse et ne se rehaussant après injection de Gadolinium ( * ) T1 fat sat gado * * * T1 T1 fat sat T1 fat sat gado

6 En IRM: Lipome typique superficiel de la face externe du bras droit difficilement différencié de la graisse sous cutanée, s effaçant complètement après saturation de la graisse et ne se rehaussant pas après injection de Gadolinium Axiales T1 Axiales T2 Axiales T1 fat sat Axiales T1 fat sat Gado

7 En IRM: Le Lipome typique peut présenter une capsule fine en hyposignal T1 et T2 et qui se rehausse faiblement après injection de Gadolinium Axiales T1 Axiales T2 Axiales T1 fat sat Axiales T1 fat sat Gado

8 Le lipome peut avoir une localisation profonde Axiales T1 Axiales T2 Axiales T1 fatsat Gado En IRM: Lipome du triceps brachial de 6,5 cm en hypersignal T1 et T2 contenant de fins septas, non rehaussés par l injection de Gadolinium

9 FIBROLIPOME Est un lipome contenant du tissu fibreux ou des cloisons nettement identifiables Cloisons : En hypo-signal T1 et T2 Se rehaussent très peu ou pas après injection de Gadolinium Axiales T1 fatsat Gado Sagittales T1 Sagittales T1 fatsat Gado

10 MÉSENCHYMOME BÉNIN Lipome siège de calcifications dystrophiques post nécrotiques ou d une ossification métaplasique. LIPOMES HETEROTOPIQUES Ce sont des lipomes qui vont se développer en association avec des tissus autres que le tissu graisseux: - LIPOMES INTRA MUSCULAIRES - LIPOME ARBORESCENT - FIBROLIPOME NEURAL - LIPOME PARAOSTEAL

11 LIPOME INTRA MUSCULAIRE Il s agit de différencier entre des fibres musculaires dissociés par le Lipome non rehaussés ( > ) et des cloisons épaisses( >) dans le liposarcome (lipoma like). Lipome du triceps brachial: travées musculaires non rehaussés ( > ) Sagittales T1 Sagittales T2 Sagittales T1 fatsat Gado Liposarcome musculaire de la racine de la cuisse: cloisons épaisses intra tumorales rehaussés ( >) Axiales T1 Axiales T1 Axiales T2 Axiales T1 fatsat Gado

12 LIPOME ARBORESCENT OU LIPOME SYNOVIAL Hyperplasie de tissu graisseux mature et hypertrophie des villosités synoviales, se développant au sein d une articulation généralement le genou T1 T1 T2 Prolifération synoviale villeuse en hypersignal T1 et T2 occupant le récessus sous-quaricipital

13 LIPOME INFILTRANT LES TENDONS FLECHISSEURS DES DOIGTS Lipome de la paume de la main infiltrant les tendons fléchisseur des doigts ( )

14 HIBERNOME Tumeur rare composée de graisse brune (graisse retrouvée habituellement chez les mammifères hibernants et le nouveau-né ) TDM C - TDM C+ TDM C+ Patient de 28 ans. Masse de la racine de la cuisse. Scanner: masse graisseuse hétérogène bien limitée vascularisée IRM: Lésion graisseuse dont l hyper signal T1 est moins prononcé que celui de la graisse sous cutanée ( signal intermédiaire entre celui de la graisse et le signal du muscle ) Rehaussement après injection de Gadolinium traduisant la nature hypervascularisée de la tumeur Examen Anatomo pathologique: Hibernome

15 LIPOSARCOMES Tumeur mésenchymateuse maligne: prolifération de cellules atypiques le plus souvent constituée d adipocytes immatures (lipoblastes). 5 types peuvent coexister : bien différenciés (lipoma like), Dédifférencié Myxoïde à cellules rondes Pléomorphe (de haut grade) Les liposarcomes bien différenciés et myxoïdes sont les plus fréquents au niveau des extrémités. Le pronostic dépend de la localisation et du type histologique Une taille > 5 cm est en faveur de la malignité

16 La radiographie standard: Recherche de calcifications, d érosion corticale ou une réaction périostée. L échographie avec doppler: L échostructure, la taille, recherche de vascularisation au doppler couleur. Le scanner: Recherche de plages graisseuses, de calcifications, les limites, l extension et la vascularisation de la tumeur. l IRM est l examen clé. Identifie les différentes composantes de la tumeur Ses rapports vasculaires et ses limites. Suivi évolutif post thérapeutique

17 LIPOSARCOME BIEN DIFFÉRENCIÉ LIPOMA LIKE Composante graisseuse >70% de la tumeur Bien limitée Annulation complète du signal après saturation de la graisse. La présence inconstante de septas fibreux linéaires épais ou nodulaires, prenant plus ou moins le contraste doivent faire évoquer le diagnostic TDM C+: Masse polylobée de densité graisseuse bien limitée contenant des septas linéaires épais Liposarcome bien différencié de la cuisse gauche chez un patient de 76 ans

18 T1 fat sat gado T2 IRM : lésion bien limitée en hypersignal T2 cloisons épaisses rehaussées après injection de Gadolinuim La présence de nodules tissulaires est possible mais non retrouvés dans ce cas. Liposarcome bien différencié de la cuisse gauche chez un patient de 76 ans T1 fat sat gado

19 Femme de 45 ans, tuméfaction de la cuisse droite évoluant depuis 2 ans à croissance progressive, non douloureuse. Pas de signes inflammatoires locaux, pas de signes généraux Radiographie standard de face Sagittale T1 Sagittale T1fat sat Gado Radiographie standards: volumineuse opacité de la cuisse droite de tonalité mixte graisseuse et tissulaire. Pas de calcification visible IRM: La lésion est bien limitée,intra et inter musculaire de la loge antéro-externe de la cuisse, de signal majoritairement graisseux (hypersignal T1), contenant des cloisons épaisses et nodulaires en hyposignal T1 ( ) rehaussés par l injection de Gadolinium ( ). La masse est au contact de l axe vasculaire fémoral ( ). Axiales T1 Axiales T1 fat sat Gado

20 Examen Anatomo- pathologique sur pièce d exérèse: Liposarcome Lipoma Like

21 LIPOSARCOME DÉDIFFÉRENCIÉ Rare, bi morphique associe une composante tumorale liposarcomateuse bien différenciée de bas grade et une composante de haut grade T1 T2 T1Gado Masse contenant une composante graisseuse en hypersignal T1 et T2 (bien différencié) et des zones en hyposinal T1 hypersignal T2 se rehaussant après injection de Gadolinium (portion de haut grade)

22 Homme de 50 ans, tuméfaction du bras gauche apparue il y a un an, augmentant progressivement de taille, douloureuse depuis 1 mois. AEG Radiographies standards: Opacité de tonalité graisseuse contenant des calcifications (>) Échographie: Masse hypoéchogène de 10 cm contenant des calcifications (>) avec un cône d ombre postérieur, vascularisée au doppler couleur

23 T1 T2 fat sat T1 fat sat injectée IRM: Masse sous cutanée de la loge antéro-interne du bras de signal graisseux présentant des plages en hyposignal T1 hyper signal T2 rehaussés par l injection de Gadolinium T1 T1 T2 fat sat Formation en hypo signal T1 et T2 fat sat en rapport avec une calcification intra lésionnelle Coupe scannographique avec contraste dans le cadre du bilan d extension : Nodule surrénalien droit en rapport avec une métastase

24 Examen anatomo-pathologique sur biopsie: Liposarcome dédifférencié

25 LIPOSARCOME MYXOÏDE Le plus fréquent des liposarcomes des membres Le contingent graisseux n est présent que dans 50 % des cas et nettement minoritaire par rapport au reste de la tumeur. Masse homogène bien limitée, d apparence bénigne, hypo, iso ou hyperintense en T1, selon le contenu en graisse. Aspect pseudokystique en pondérations T1 et T2 dans 20 % en rapport avec sa matrice myxoide Lésion bien vascularisée après injection de Gadolinium Echographie: Masse bien limitée hypoéchogène par rapport à la graisse sous cutanée

26 T1 T1 IRM: coupes frontales: Masse sous cutanée bien limitée, en hyposignal T1 par rapport à la graisse sous cutanée, en iso signal par rapport au muscle et en hyper signal T2 intense en rapport avec son contenu myxoide ( ) réalisant un aspect pseudo kystique. Se rehausse après injection de Gadolinium T1

27 LE LIPOSARCOME PLÉOMORPHE ET LE LIPOSARCOME À CELLULES RONDES Sarcomes de très mauvais pronostic L IRM montre une tumeur sarcomateuse aspécifique des parties molles: Lésion mal limitée, très hétérogène, hyper vascularisée. Le plus souvent, le contingent graisseux n est pas identifié en imagerie et le diagnostic ne peut se faire que par l examen anatomopathologique Plages de nécroses fréquentes

28 STRATÉGIE DIAGNOSTIQUE DEVANT UNE TUMEUR GRAISSEUSE Échographie: diagnostic et suivi du lipome superficiel typique IRM : indispensable pour caractériser les autres lésions et préciser leurs rapports et leur extension. Scanner: utile pour apprécier les modifications osseuses de voisinage ou détecter des phlébolithes et des métaplasies osseuses. pas de contrôle histologique systématique lipome typique, lipome infiltrant, fibrolipome neural, lipome parostéal, lipomatose multiple et symétrique, hémangiome caverneux, élastofibrome: pas de contrôle histologique systématique Dans le cas contraire, un contrôle échographique et/ou IRM à 3 mois peut se justifier.

29 Si suspicion de liposarcome patient âgé, tumeur mal limitée, de grande taille, avec des cloisons plus ou moins épaisses, un contingent non graisseux, une prise de contraste biopsie chirurgicalet ou exérèse Si les cloisons sont : nombreuses d épaisseur irrégulière mesurent plus de 2 mm prennent le contraste Tumeur suspecte!!