«Généralités,politique de santé en France, Place de l ambulatoire»

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1 Réussir l ambulatoire en cancérologie «Généralités,politique de santé en France, Place de l ambulatoire» Cancérologie et chirurgie ambulatoire Réunion «teches» cancer du sein et ambu Lille Congres de la SFRO Lyon :»réussir l ambulatoire en cancérologie» Journée nationale de chir ambu «JAB » :table ronde Séance thématique à l académie de chirurgie : Congres international ICACT Association Française des Infirmière en Cancérologie,congres mars 2014 UNICANCER: quelle prise en charge des cancers en 2020 : tendance n 1:le développement de la chirurgie ambulatoire Lyon 26 octobre 2013 Jean-Pierre Triboulet CHU Lille

2 Questions encore posées en 2013 à propos de la Chirurgie ambulatoire: «à quoi ça sert l ambulatoire?» ( Chirurgiens:Paris congres AFC octobre 2013 ) «qu est-ce que j y gagne moi?» ( Anesthésistes : Lacanau Cours juin 2013 ) Les Avantages de la chirurgie ambulatoire (CA ) Médicaux : - qualité soins ISO,inf.noso.thrombophlébites - sécurité des soins (moindres risques) Organisationnels: parcours de soins, modèle pour l Hospit. conventionnelle Pédagogiques:culture ambulatoire,gestion des risques, Humains: satisfaction des patients et du personnel Relationnels: cohésion de l équipe et résultats Economiques loco-régionaux : attractivité de la CA Economiques nationaux: cour des comptes 2013 Stratégiques :politique de santé,exédent des lits d hospit. conventionnelle obligation éthique et morale

3 Généralités L ambulatoire en France 39 % en 2011 ObjecFf pour la France 50% en 2016 :source: Réunion DGOS Objec9fs ciblés des ARS par établissement Disparités : par région,discipline,spécialité établisement,mode d exercice, équipe UCA,chirurgien USA Canada Danemark N. Zélande Hollande UK Australie Finlande Belgique Irlande Espagne Italie Portugal Page courante

4 Taux de pratique ambulatoire des 29 CHU pour les 18 gestes marqueurs en % 60% moyenne des cliniques privées 50% 40% moyenne des CHU 30% 20% 10% Moyenne des CLCC 9% Source PMSI 2008

5 Impacts de l ambulatoire les acteurs les patients les techniques les actes innovants les équipes les nouveaux métiers les stratégies les structures les organisations le paysage sanitaire

6 CA éparpillée dans l HC CA «Foraine» Non réglementaire Les structures Non dédié Salles dédiées? Lille dédié Non autorisé

7 Nécessité d une «gouvernance» des UCA Pole chirurgie Ambulatoire C Huriez 2 UCA le reste le l ambulatoire 4 unités en cours de structuration

8 Impact sur le chirurgien Perte du triple «A» chirurgical : l âme de chirurgien «lourd», l âme du «propriétaire» de lits. l âme de l équipe

9 MB Bonne entente relationnelle entre anesthésistes et chirurgiens: «Les écarts de comportements au bloc opératoire sont plus prédictifs de complications que le score ASA!! «Am J Surg 2009,197,678 Suivi de Mars à Aout patients à risques Médecins (chir, anesth, IBODES, IADE) BMRI = Behavioural Marker Risk Index échelle comportementale validée défaut de communication manque d attention sur la procédure agressivité

10 bases fondamentales d un bon foncfonnement? Locaux dédiés * ;pas nécessairement le bloc : Personnel dédié * : culture ambulatoire (capital) mutualisa9on délétère avec du personnel d unités conven9onnelles Anesthésistes dédiés : selon volumes d actes et «ressources» OrganisaFon: flux séparés* entre ambulatoire et conven9onnel même opérateur par vaca9on ambu dans une discipline idenfficafon et séparafon des circuits ambu «courts» et circuits ambu «longs»* DésignaFon d un coordinateur d UCA* ProgrammaFon spécifique pour l ambu *(consulta9on et bloc) Coordina9on avec le bloc commun Fluidité et cohérence de la communicafon* Règles de passage au bloc,modif. des vacafons Indicateurs de suivi et évaluafon des prafques* * Recommandations ANAP-HAS (mars 2013)

11 Ambu du futur En pratique,tendre vers l idéal* : Organisation: Marche en avant Structure indépendante Sinon :proximité des structures:places,blocs,accueil Blocs dédiés Flux séparés (ambulatoire-hébergement conventionnel) Circuits adaptés:court,long Pas de Brancardiers Structures Modularité,adaptabilité,plasticité * issus des 296 informations du benchmark national ANAP-HAS 2013

12 Impact de la stratégie de développement sur l organisafon (créa9on ou exten9on) Mono ou Pluridisciplinaire Influences : de la montée en charge dans la spécialité de son extenfon à d autres spécialités du potenfel d ambulatoire ( subs9tu9on ou transferts internes) de la mise sous MSAP de l établissement (pour un ou plusieurs actes) de la volonté d innover des acteurs et du volume de l acte nouveau **mise sous accord préalable

13 Influences : Impact de la stratégie de développement sur l organisafon (créa9on ou exten9on) du «turn- over» sur chaque place (1,2,3 etc ) du taux de CA «éparpillée en HC» (foraine) à réintégrer du taux d a_racfvité de l établissement de l intégrafon dans l UCA: - des gestes intervenfonnels en ambu. (radio,gastro,vasculaires,uro,..) - des gestes non interven9onnels mais avec AG (IRM chez l enfant) - des séances de «médecine ambulatoire»??

14 Stratégie «Ambulatoire»:contamination du champs d application Risques Médecine ambulatoire Gestes interventionnels ambulatoires (et diagnostiques ) Chirurgie Anesthésie ambulatoires Risques Prévention Gestion Formation Culture ambulatoire

15 Organisation Périmètre de l ambulatoire et son retentissement sur l organisation, les structures,ressources humaines Volumes UCA :C. Huriez CHU Lille Médecine ambulatoire Gestes interventionnels Ambulatoires (et diagnostiques ) 1000 Chirurgie ambulatoire

16 Les actes Pas listes imposées de gestes pour l ambulatoire? Il ne doit pas exister de listes d actes nafonales,par définifon limitafves et figées pour tous, mais un programme ambu par unité adapté à son experfse,à l organisafon mise en place,à la maitrise des risques,à la durée du geste,à la prévisibilité des suites (bénéfice/risques)

17 Innovations 17 Pour l ambulatoire en général ou pour une Unité déterminée 1.Choix de l acte: -évaluation du risque post opératoire Connaître après l avoir évalué la probabilité de survenue, la gravité potentielle et le délai de survenue d un évènement post opératoire - maîtrise des suites opératoires 2.Méthodologie d introduction d une innovation 3.Evaluation médico économique 4.Conséquences sur l organisation

18 Mes «fron9éres» actuelles en «viscéral» Cure de reflux gastro- oesophagien Valves de Nissen et Toupet DiverFcule de Zenker (œsophage cervical) Mégaoesophage Oesocardiomyotomie de HELLER + Valve anfreflux

19 «innovations chirurgicales» (pour l ambulatoire) 2013 Simples orientations :tout ce qui est «faisable «n est pas à faire! Orthopédie : avant-pied,épaule*, hanche (PTH 1 cas français),genou (PTG) *coiffe des rotateurs,arthroplastie d épaule,instabilité de l épaule Urologie: prostatectomie radicale pour cancer robotisée Vaporisation Prostatique Laser en ambulatoire Néphrectomie laparoscopique,résection de kystes du rein Chirurgie gynécologique: hystérectomie vaginale,mamectomie (plutot tumorectomie) Chirurgie de l obésité: anneaux gastriques, sleeve gastrectomie,by-pass Chirurgie endocrinienne: thyroidectomie totale,hyperparathyroidectomie Chirurgie digestive:cholécystectomie,cure de reflux gastro-oesophagien, Mégaoesophage,diverticule de l œsophage cervical,splénectomie,surrénales colectomie coelio pour cancer. Neuro chirurgie : hypophyse,hernie discale «vitrine» d un établissement ou d un Groupe d établissements Ophtalmologie: chir. de la rétine

20 PoliFque FINANCIERE ONDAM Tarifs identiques alignés sur l ambu Baisse pour d autres tarifs Ambulatoire Actes en «cabinet» *La cataracte doit etre faite dans un bloc opératoire,ét. de santé

21 Réglementation Décret aout 2012 modalités chirurgie ambulatoire: «assouplissements des règles» Circulaires: SROS PRSChir ,DGOS formations prioritaires , DGOS Guide d élaboration des CPOM Instructions /Directives ministérielles 2010,2013 :priorité nationale Instruction DGOS du 27 décembre 2010 ),du 26 avril 2013 Lettre circulaire 2012 ( direction de la DGOS novembre 2012)

22 Lettre de Mr le Directeur de la DGOS aux ARS 22 novembre 2012»éléments de la réponse qui a été faite à l AFCA (et à la SFAR)le 4novembre 2012 au sujet du décret d août 2012 relatif aux conditions de fonctionnement des structures alternatives à l hospitalisation partielle». À propos du Personnel dédié «Le décret maintient une obligation d une équipe paramédicale dédiée pour la chirurgie ambulatoire. «La seule mutualisation possible en chirurgie ambulatoire concerne les personnels de bloc opératoire «À propos des locaux dédiées et des activités qui y sont effectuées «Le décret prévoit explicitement que les structures de chirurgie ambulatoire disposent de «locaux dédiés» à la chirurgie ambulatoire. (c est-à-dire ne pouvant être utilisés pour une hospitalisation complète de chirurgie).»

23 Modalités d exercice de la CA aujourd hui Décret de Aout 2012 (DGOS) : personnel non dédié?,locaux non dédiés? Personnel dédié,locaux dédiés: Société internationale de chirurgie ambulatoire Association française de chirurgie ambulatoire Société française d anesthésie réanimation Sociétés savantes chirurgicales(sfcd) Académie nationale de chirurgie Lettre de la DGOS aux ARS nov Recommandations de l ANAP et de l HAS (DGOS)

24 La chirurgie ambulatoire en cabinet n est pas réglementaire. L AFCA,la SFAR y sont opposé car dangereuse:pb ux USA et ailleurs Rapport de la HAS sur la chirurgie de la cataracte: Pas de CVA en cabinet octobre 2010 La chirurgie ambulatoire doit se pratiquer dans des structures garantissant la sécurité d un bloc opératoire avec un anesthésiste à proximité donc dans un «établissement de santé» La chirurgie ambulatoire éparpillée en hospitalisation conventionnelle (dite «foraine» ),n est pas réglementaire. Patient au rythme et aux priorités d un Service d hospitalisation traditionnelle Ne bénéficiant pas: - d un accueil et d une sortie préparés et adaptés - d un personnel dédié,rompu à la «culture ambulatoire» - du circuit court organisé pour lui Perte de qualité de PEC, sécurité diminuée

25 Impacts sur le paysage sanitaire Rapport de la Cour des Comptes (09/2013)* potentiel ambulatoire substituable total de actes, dont dans le secteur public et actes dans le secteur privé. l excédent de lits à lits de chirurgie conventionnelle, dont dans le secteur public et dans le secteur privé. gisement d économies est estimé entre 4,85 et 5,9 Md, soit de l ordre de 7 % de l ONDAM hospitalier pour cette même année de référence.(2011) *données connues depuis 2004 Le calcul a été fait à partir des hypothèses suivantes : 90 % des patients éligibles à la chirurgie ambulatoire ; 80 % des actes chirurgicaux réalisés en ambulatoire ; Surface moyenne en m 2 par lit de chirurgie : 110 m2 Coût annuel de fonctionnement du m2 > 1000 euros Excédent d hospitalisation compléte : lits Coût de fonctionnement annuel supplémentaire : Total = 4.4 Milliards

26 Ambu du futur Impacts de la substitution Rappel: «48000 lits d hospitalisation conventionnelle en trop» Que faire des lits libérés? Comment trouver l équilibre budgétaire? Vraie substitution = perte financière: Ne rien en faire :fermeture des lits,redéploiement du personnel Fausse substitution:moins de perte financière*,**,***,: Occuper les lits par une discipline à file d attente importante* Utiliser les lits pour une nouvelle activité chirurgicale** Attribuer les lits et le personnel pour des pathologies liées à l age*** *court terme; **moyen terme ; *** long terme

27 Perspectives Urgences en ambulatoire,différées ou non Formation: expériences isolées,priorité DGOS Centres indépendants(à l étude HAS) Hotel hospitaliers

28 Questions-réponses Distances limites Hygiéne douche Heure d arrivée des patient (tel j-1) Zone tampon Drainage Temps en SSPI (Aldrède modifié) Temps en UCA(chung) Signature de sortie Gestes interventionnels Logistique du transport:prévenir,famille,taxis Famille en UCA,parking Ordonnances et papiers de sortie

29 Conclusion Compris!! il faut changer nos pratiques et évoluer vers l hopital de demain JP Triboulet

30

31 Journée Nationale de chirurgie ambulatoire (JAB 2014) SESSION 2: Chirurgie ambulatoire et cancer : objectifs et obstacles Développement de la chirurgie ambulatoire en cancérologie : un objectif national Unicancer (??????) Dossier de presse UNICANCER Quelle prise en charge des cancers en 2020? Tendance 1 : Le développement de la chirurgie ambulatoire Date : 16 / 10 / 2013

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