Le point sur la prise en charge de l obésité en France

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1 Le point sur la prise en charge de l obésité en France Arnaud Basdevant Ins-tut Hospitalo- Universitaire «Cœur métabolisme et nutri-on», ICAN Hôpital de la Pi-é Salpêtrière, Université P&M Curie, Paris

2 Que savons nous de l obésité? L obésité entraine de nombreux inconvénients pour la santé

3 Que savons nous de l obésité? n C est une situation liée à la transition économique, qui connait un développement «épidémique»

4 Que savons nous de l obésité? n n C est une situa-on complexe et hétérogène : - déterminants - conséquences C est une situa-on évolu>ve qui devient de plus en plus difficile à traiter avec le temps n Ses présenta>ons cliniques sont éminemment variables

5 Quelle situa>on épidémiologique?

6 Obepi 2012 Pas de surpoids 52,7% Surpoids 32,3 % Obésité 15,0 %

7 Prévalence de l obésité massive IMC >40 7

8 Prévalence des traitements déclarés % * * * * * * * * * *différence significativement plus élevée Résultats ajustés selon le sexe et l âge - Année 2012

9 Evolu>on ,5% 15,0% 13,1% 11,9% 10,1% 8,5% : augmentation significative par rapport à la vague précédente (p<0,05) 9

10 Évolu>on en fonc>on du revenu mensuel net 10

11 < 9% 9 à 12 % 12 à 15 % 16 à 20 % > 20%

12 13,5 21,3 Nord Pas de calais 7,0 14,4 Bretagne 6,7 12,0 Dans cette région, la prévalence de l obésité est passée de 7% en 1997 à 14,4% en 2012 Picardie 0,9 19,2 9,1 20,0 Basse Haute Normandie Normandie 8,5 20,9 Lorraine 9,4 15,6 7,0 14,4 10,5 17,0 Region Champagne parisienne Ardenne 6,8 11,8 Centre Pays de la loire Bourgogne 6,3-15,4 9,8 16,9 9,8 14,9 Franche comté Poitou Charente Auvergne Limousin 8,8 13,8 8,1 17,8 Aquitaine 8,5 15,8 7,8 11,6 Midi Pyrénées 11,1 14,4 10,3-15,6 Languedoc Roussillon Rhone alpes 7,9 12,5 0 6,8 11,7 100 km Alsace 9,1 18,6 Provence Alpes cote d azur L Auvergne est la région où la prévalence de l obésité a le moins évolué depuis ,0 14,4 Augmentation significative de la prévalence

13

14 Origines et conséquences de l obésité?

15 Obesity systems map Forsight s report 2001 Societal influences Individual psychology Food Production Food Consumption Individual activity Activity environmen t Biology

16 Poids

17 Comportements individuels n n n n Apprentissages / habitudes Rythmes alimentaires Sensibilité aux stimuli sensoriels q q q palatabilité disponibilité publicité Tb du comportement alimentaire q q impulsivité stress..

18 Sedentarity

19 Niche écologique Habitudes familiales Traditions culinaires Alimentation collective Lieux de vie.

20 Environnement n Dépense énergétique q Urbanisation q Transports q Travail q Chauffage q Vêtements q Ecrans q n Système alimentaire q Production q Transformation q Distribution q Promotion q Stockage q Préparation q Disponibilité q..

21

22 Système alimentaire n Densité calorique n Taille des portions n Prix

23 Portion size 600 calories 600 calories Pierre Chandon

24

25 265 calories 570 calories

26 Energy density Price

27 Contrainte de prix et qualité nutritionnelle Darmon, N. et al. Am J Clin Nutr 2008;87:

28 «Non caloric» determinants Stress Sleep Drugs Pollutants Bacteria Virus..

29 Genetique Bouchard et al, 1990! Gain de poids kg Changement individuels

30 Société Système alimentaire Niche écologique Habitudes Conditionnement Apprentissage Urbanisme Transport Milieu de vie Comportement alimentaire Systéme alimentaire Sujet Sédentarité Génétique Modèles parentaux Système éducatif Système de soin Disponibilité alimentaire Facteurs économiques D après Davidson (Obesity reviews, )

31 INTERNATIO NATIONAL LOCAL NICHE INDIVIDUS POPULATION Transport Transport loisir Globalisati Urbanisation Sécurité Travail Dépense énergétique Developpt Santé Sec.Sociale Soins Prévention Infection Aliment % OBESES Media Publicité Media & Culture Education Industrie Agro alim Famille Alimentation Perspective nationale Aliments Modified from Ritenbaugh Agriculture/ marchés Activités

32 Processus dynamique Obesité Complications Chronicité Handicap Surpoids Preclinique du bien-être à la maladie

33 Le modèle des maladies chroniques combine l espace et le temps dans un continuum

34 Ques>on n Comment des facteurs comportementaux et environnementaux conduisent- ils à une situa>on chronique de plus en plus difficile à contrôler?

35 Comment se constitue, s aggrave et résiste l inflation de la masse grasse? volume number P Arner

36

37 L évolution vers la pathologie d organe

38 Inflamma>on and fibrosis 100X A Cancello et al Diabetes 2005 J Tordjman

39 Pericellular fibrosis in obese adipose >ssue Collagen I (ab) * Collagen VI (ab) Obese Collagen I labelling Divoux & Tordjman, Diabetes 2010 Picrosirius red

40 Inflamma>on and fibrosis Fibrosis Inflamma>on 3D Collagen I staining (green) Macrophages (HAM 56) Lymphocytes (CD3) Divoux, Diabetes 2010 Pellegrinelli Mast cells M Vascular alterations M X 100 Macrophage (M) accumulation tryptase Other immune cells Cancello, Tordjman, & Clément Diabetes 2010 Liu, Divoux and ClementNature Medicine, 2009 CD3 4 CD3 1 DAP I Villaret, Diabetes 2010, Pellegrinelli & Clement Col1 CD31

41 Obesity : a systemic disease

42

43 Des comorbidités mul>ples

44 Besoins cliniques 1) Traiter chacun comme un individu et non comme une moyenne statistique - s adapter au stade évolutif, à la diversité des situations individuelles 2) Passer d une approche prêt-à-porter à des projets de soins sur mesure - programme personnalisé de soins 3) Organiser l offre de soins, la rendre plus lisible

45 Quel recours aux soins?

46 Profil des individus ayant consulté un médecin pour un problème d excès de poids 2012 n 2/3 de femmes n Employées (26,5%) ou retraitées (24,7%) Plus de 60% des personnes dont l IMC dépasse 40 n ont pas consulté dans l année pour leur problème d excès pondéral 46

47 Caractéris>ques des pa>ents opérés pour chirurgie bariatrique en 2011 Etude CNAM Michel Païta et al n pa>ents opérés n n 4/5 = femmes Age moyen 39 ans n IMC kg/m2 29 % kg/m2 60 % 50 kg/m2 11 % n CMUC 17 %

48 actes de chirurgie bariatrique réalisés en 2011 (en secteur privé pour 66 %) Anneau gastrique ajustable 25 % (n = 7 656) «By-pass» gastrique 31 % (n = 9 453) «Sleeve gastrectomie» 44 % (n = ) DeMaria, NEJM 2007

49 Taux standardisé d interven>on pour chirurgie bariatrique, par région, en 2011 pour personnes résidentes Intervention/10000 résident Prévalence de l obésité Obépi 2009 (%)

50 Nombre d interven>ons de chirurgie bariatrique pra>qués par établissement en 2011 Interven>ons bariatriques/an Nombre établissements % Nombre d'actes % < à à à et Total /3 interventions = 96 sites

51 Tendances temporelles des actes de chirurgie de 2006 à 2011 Croissance moyenne + 16,2 % par an Sleeve By-pass Anneau gastrique ajustable Ensemble Source : ATIH

52 Comment améliorer la prise en charge?

53 Améliorer la PEC passe par une adapta>on au stade évolu>f, diversité des complica>ons, diversité des déterminantset par une approche mul>professionnelle Obesité Médecine Chirurgie Handicap Modes de vie Prévention

54 Prise en charge de la personne présentant une obésité cons>tuée Médecin traitant Personne obèse Associa-ons R sociaux

55 Psychologue Diété>ciens EMS Médecin traitant Personne obèse MCO Associa-ons R sociaux REPOP Médico- social Non médical

56 Médecins spécialistes Chirurgiens bariatriques Psychologue Diété>ciens EMS Médecin traitant Personne obèse MCO Associa-ons R sociaux REPOP Médico- social Non médical

57 Médecins spécialistes Centres spécialisés SSR Chirurgiens bariatriques Psychologue Diété>ciens EMS Médecin traitant Personne obèse MCO Associa-ons R sociaux REPOP Médico- social Non médical

58

59 Quels sont les points forts et les points faibles des poli>ques de santé dans le domaine de l obésité? n Points forts q q q q q q PNNS PO Objectifs définis Critères évaluation Liens PNA Calendrier suivi Résultats concrets n n n Centres référents Equipements Populations vulnérables n Points faibles q q q q Maillage territorial Métiers manquants Valorisation Inégalités sociales n Accès aux soins q Avenir? q Effets secondaires potentiels

60 Comment progresser? n Une priorité absolue : inégalités sociales de santé q q q Pourquoi cet échec? Recherche en sciences sociales Expérimenter dans la vie réelle n Une politique pour les maladies chroniques liées aux comportement et à l environnement q Parcours de soins q Sortir de la dichotomie prévention/traitement q Au-delà de la «médecine» q Une approche multi niveaux /multisectorielle q Une politique interministérielle n Réduire stigmatisation et discrimination

Pourquoi?... Pour qui?

Pourquoi?... Pour qui? Pourquoi?... Pour qui? Prévalence de l obésité Obésité massive IMC >40 49,2% 32,3% Obésité 15,0 % 3,5% 10,7% 3,1% 1,2% Moins de 18,5 18,5 à 24,9 25,0 à 29,9 30,0 à 34,9 35,0 à 39,9 40,0 ou plus Dépenses

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