Pourquoi la chirurgie pour traiter l obésité? années

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2 Pourquoi la chirurgie pour traiter l obésité? années

3 Au cœur de l obésité

4 Obésité = processus dynamique d inflation de la MG Obésité = maladie chronique du tissu adipeux hypertrophie Infiltration macrophagique Hyperplasie irréversible + inflammation Volume Hypertrophie hyperplasie FIBROSE = résistance à l amaigrissement Nombre

5 Le tissu adipeux = organe endocrine

6 Obésité (OMS ) L obésité est une MALADIE CHRONIQUE Réversible au début de sa constitution Puis irréversible Sans soins, s aggrave S aggrave davantage si yo-yo A risque de complications Somatiques Psychologiques Sociales

7 Objectifs thérapeutiques IMC Complications Chronicité Handicap IMC OBÉSITÉ, maladie du tissu adipeux Stade de prise de poids Déséquilibre chronique de la balance énergétique ACTION sur le mode de vie PEC médicale multidisciplinaire (Médecins, nut, psy, EPS, IDE, ETP, réseaux,.) Obésité sévère compliquée -Dérèglement de l homéostasie pondérale -Perte de la régulation du CA -Résistance aux traitements PEC spécialisée Médecine spécialisée, chirurgie bariatrique AGE

8 La chirurgie bariatrique en France EXPLOSION DU NOMBRE D ACTES En 2013: adultes ont bénéficié d une chirurgie bariatrique (/ appendicectomies) En 2006: La Haute Autorité de Santé recommande de réserver ce traitement en dernier recours, après échec d un traitement médical, nutritionnel, diététique et psychothérapeutique bien conduit pendant 6-12 mois, chez les majeurs

9 Chez le mineur? En France, domaine de la recherche clinique 300 enfants mineurs de plus de 12 ans se sont fait opérer en 2013 L augmentation des formes extrêmes d obésité chez l adolescent + résultats décevants des PEC classiques + améliorations en termes de santé et de bien-être psychosocial, amènent certains centres de référence pour la PEC multi-disciplinaire de l obésité (CSO) à opérer des mineurs: En obésité massive (IMC > 99ème percentile de la courbe de croissance) compliquée altérant la qualité de vie du jeune (complications psychosociales liées au regard des autres > complications somatiques ) Dans le monde, la chirurgie bariatrique de l adolescent est consensuelle aux USA (GBP), en Australie (anneaux), en Amérique du Sud* * International Journal of Obesity, janvier 2007, vol. 31, n 1, p.1-14

10 Chez le mineur? La chirurgie bariatrique du mineur doit être pratiquée, pour le moment, par des équipes hospitalières expertes, avec un encadrement pédopsychiatrique spécifique Les techniques opératoires sont les mêmes que pour l adulte L anneau gastrique ajustable La sleeve gastrectomie Le gastric By-pass

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12 AGA anneau gastrique ajustable o 1 technique de chirurgie de l obésité (coelioscopie-1994) o Mise en place d un anneau en silicone, autour du fundus, délimitant un compartiment gastrique d environ 15 à 30 ml ( = petite poche gastrique) o L anneau est connecté à un cathéter, relié à un réservoir, accessible par ponction percutanée. Possibilité de faire varier la pression par injection sous-cutanée d eau stérile, après repérage radioscopique, et ainsi d ajuster le niveau de restriction alimentaire Ce dispositif est réversible et ajustable

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15 Sleeve gastrectomie = gastrectomie longitudinale = gastrectomie en manchon C'est l'opération la plus "jeune" : AMM en première intention depuis avril la plus pratiquée en France chez l adulte. Rapport bénéfice-risque très intéressant Principe Procédure restrictive. Résection verticale de la grande courbure de l estomac (75% de l'estomac). L estomac devient un tube, qui ralentit le passage des aliments. Action hormonale: diminution du taux de ghrelin, élévation des taux de PYY et GLP1

16 Aspect radiologique après sleeve

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18 By-pass gastro-jéjunal sur anse en Y

19 By-pass gastro-jéjunal sur anse en Y

20 Poche gastrique anse biliopancréatique anse alimentaire =Jéjunum raccordé à la poche gastrique anse commune = raccordement des 2 anses = Lieu de l absorption alimentaire

21 By-pass gastro-jéjunal sur anse en Y Poche gatrique: 30 ml Jéjunum raccordé à la poche gastrique = anse alimentaire 150 cm grand compartiment gastrique anse bilio-pancréatique 50 cm anse commune > 2 m anastomose au pied de l anse en Y

22 Chirurgie bariatrique chez le mineur

23 Chirurgie bariatrique et surveillance postopératoire... à vie 1- la perte de poids vitesse, nombre de kg perdus, risque de dénutrition

24 Etude SOS Study*, 2007 résultats sur la perte pondérale à 15 ans Groupe Contrôle -20% AGA -13% -32% GBP - 25% Lars Sjöström, M.D et call. Effects of Bariatric Surgery on Mortality in Swedish Obese Subjects, New England Journal of Medecine,Volume 357: , august , Number 8

25 Chirurgie bariatrique et surveillance postopératoire... à vie 2- la tolérance digestive Jamais de douleurs ni vomissements Troubles du transit (constipation, diarrhée,..) Vomissements Complications hydro-électrolytiques : RISQUE VITAL

26 Chirurgie bariatrique et surveillance postopératoire... à vie 3- l alimentation Fractionnement et quantités Diététique (évitement de familles alimentaires) MODELE ALIMENTAIRE 1. Manger varié et équilibré. Pas d interdits. Tolérance et goûts 2. Manger dans le calme, assis, lentement : 30 minutes minimum 3. Petites bouchées, petites gorgées 4. Bien mastiquer, prendre le temps de manger 5. Fractionner en 3 repas et 2 collations (petit volume) GRIGNOTER 6. Respecter la satiété 7. Boire à distance des repas, en évitant les boissons à bulles (dilatation G) et sucrées (dumping syndrome)

27 Chirurgie bariatrique et surveillance postopératoire... à vie 4- risque de carences Chirurgie bariatrique = risque majeur de carence en macronutriments et micronutriments, surtout chez l adolescent Sans suivi, complications possibles très graves troubles neurologiques (paresthésies, troubles moteurs irréversibles,..), anémie, asthénie,.. L ostéoporose La masse maigre

28 Chirurgie bariatrique et fréquence des carences en nutriments Dépendent Du type de chirurgie GBP > Sleeve > AGA - FER - VIT D - CALCIUM De la prise des suppléments De la diversité alimentaire Du délai post-op Des facteurs aggravants - Vit B12 (à distance) - Vit B9 - Protéines (précoce) - zinc, sélénium - Vit B1 gravissime

29 Supplémentation vitaminique à vie Modalités Pas de protocole de supplémentation validée chez l adulte (absence d études contrôlées). Chez le mineur? Les multivitamines ne suffisent pas Insister sur l observance post-opératoire Seulement 15 à 20% des jeunes opérés prennent correctement leurs vitamines En pratique Calcium-vit D Fer B12 (GBP) B1 si vomissements Folates, chez la femme en âge de procréer Zinc, Magnésium, selon carences

30 Chirurgie bariatrique et surveillance postopératoire... à vie 6- L évolution des comorbidités HTA, SAOS, 7- Les traitements Supplémentations nutritionnelles Observance médicamenteuse Réadaptation des posologies (Diabète, PPC pour le SAOS,..) 8- Les échecs Le poids: perte faible < 50% PEP, reprise de poids La réapparition des troubles du comportement alimentaire Décompensation psychologiques (dépression, anorexie, dépendance,..) Complications opératoires, même à distance 9- La nouvelle image (chirurgie réparatrice), 10- La qualité de vie, la famille,

31 Chirurgie bariatrique chez le mineur

32 Ingy, AGA à 16 ans 1/2 Obésité constitutionnelle mère obésité grade 2. Frère, père minces constitutionnels Courbe de corpulence Rebond pondéral à 3 ans. Obésité ensuite. 1 PEC nutritionnelle à 6 ans. Plusieurs suivis, hospitalier de 7 à 12 ans, régime protéiné, natur House, sans gluten, cures thermales,... Obésité très mal vécue (et par la maman). Dyspnée d effort + complications mécaniques (lombalgies). Aucune activité physique Vergetures abdominales +++, acanthosis nigricans, buffalo neck Bilan cardio-métabolique : normal

33 Ingy, AGA à 16 ans 1/2 Sept 2013: 128 kg, 1,74m - IMC = 42,5 kg/m² Adressée à la clinique E. Rist par le CSO référent, pour des séances de reconditionnement à l effort hebdomadaires, pendant l année scolaire Juin 2014 : 124 kg, 1,74m - IMC = 41,3 kg/m² 15 oct 2014: Décision d AGA à 131 kg - IMC = 43,2 kg/m² (max) - Suivi post-op en soins-études à la clinique jusqu aux VS Noël - A 2 mois: - 13 kg dont 10 les 3 premières semaines - IMC = 39 kg/m² - Craintes: perte de poids faible, peau flasque, peur de regrossir (motivation pour les APA) Contrôle TOGD avant 1 serrage de l anneau à 4 mois

34 Indications de la chirurgie bariatrique recommandations HAS 2009 adulte IMC 40 kg/m² IMC 35 kg/m² associé à au moins une comorbidité susceptible d être améliorée après la chirurgie HTA, SOAS, troubles respiratoires sévères, Désordres métaboliques sévères (diabète de type 2), Maladies ostéoarticulaires invalidantes, Stéatohépatite non alcoolique

35 Indications de la chirurgie bariatrique recommandations HAS 2009 adulte En 2 intention après échec d un traitement médical, nutritionnel, diététique et psychothérapeutique bien conduit pendant 6-12 mois Bien informés au préalable, ayant bénéficié d une évaluation et d une prise en charge préopératoire pluridisciplinaire Ayant compris et accepté la nécessité d un suivi médical et chirurgical à long terme (à vie) Dont le risque opératoire est acceptable Patient > 18 ans < 60 ans (indications cas/cas)

36 Contre-Indic. de la chirurgie bariatrique recommandations HAS 2009 adulte o Somatiques IMC < ou égal à 40 kg/m² Pas de prise en charge médicale antérieure Grossesse Pathologies inflammatoires (digestives: Crohn, RCH pour le bypass, Hernie hiatale pour l anneau), Risque anesthésique o Psychiatriques Dépression sévère non stabilisée Troubles mentaux sévères o Addictions (alcool, substances psychoactives) Troubles sévères du comportement alimentaire (Binge) Refus ou impossibilité du patient à un suivi prolongé pluridisciplinaire

37 Ingy, AGA à 16 ans 1/2 Evaluations et préparations Somatique, biologique Nutritionnelle, diététique, comportementale Activités physiques Psychologique Décision collégiale: pédiatre, nutritionniste, chirurgien, pédopsychiatre, parents, «La patiente répond aux critères définis par la HAS IMC > 40 Kg/m² Echec d un Tt médical, nutritionnel, diététique, psychothérapeutique pdt 6-12 mois Evaluation et PEC préopératoires pluridisciplinaire Risques op. acceptables A compris la nécessité d un suivi médical à long terme»

38 Ingy, AGA à 16 ans 1/2 Bilans pré-opératoire Anesthésique, Pneumo: Dépistage SAOS, EFR Gastro: FOGD (recherche de l HP) +/- Echo abdominale (stéatose H et taille du foie) +/- Fibroscan +/- Phmétrie (RGO) Stomato: état dentaire, coef de mastication Age osseux, Participation à des réunions de patients opérés, Aborder le tabac, contraception (grossesse), chirurgie réparatrice, suivi post-op Livret chirurgie bariatrique HAS

39 Ingy, AGA à 16 ans 1/2 Courrier pré-opératoire «Après bilan décisionnel et accord des médecins référents, il n existe pas de CI psychologique ni somatique à l intervention de chirurgie bariatrique, Un consentement éclairé et libre a été recueillie auprès de ses parents et de la patiente, La patiente est adressée à l équipe chirurgicale pour la pose de l AGA Le suivi post-opératoire sera assuré dans notre service et devra être poursuivi à vie. Ordonnances de vitamines + RV ont été remis»

40 PAUL, GBP à 15 ans Obésité familiale: Père en SP, frère + gd-père paternel obèses, mère en RC Parents divorcés (père en Italie) Courbe de corpulence: Début de l obésité à 1 an ½. Rebond pondéral précoce à 2 ans 1/2. Aggravation pondérale à 11 ans, au divorce de ses parents. Multiples régimes depuis. À 14,5 ans: P= 189 kg T= 1,75m - IMC= 62,5 kg/m² Déscolarisation-désocialisation- Sd dépressif Vergetures abdominales, des flancs, sous-axillaires +++, gynécomastie, enfouissement de la verge

41 PAUL, GBP à 15 ans GBP à 15 ans, à 186 kg (IMC = 61,3 kg/m²) Poids maxi= 189 kg (IMC = 62,5 kg/m²) Préparation pré-opératoire de 6 mois, HDJ post-opératoire en soins-études 2 ans en lien avec le CSO adresseur 160 kg à 3 mois 131 kg à 1 an (IMC = 42,4 kg/m²), stable 9 mois Traitement Multivitamines: 2 comp/jour Fer Vit B12: 1 IM trimestrielle Calcium-vit D + vitamine D ui AD + psychothérapie

42 PAUL, GBP à 15 ans Complications À 3 mois: colique néphrétique droite Récidive dépressive à 16 mois, avec début de déscolarisation (peur que son GBP ne «marche plus»). Soutien psy Chirurgies réparatrices À 2 ans et 2 ans 1/2: abdominoplastie et seins, bras et menton Poids actuel stable: 120 kg (- 76kg) Suivi par le CSO adresseur puis adulte Savoir que la chirurgie bariatrique ne renormalise pas tjrs les IMC

43 Suivi médico-chirurgical, après chirurgie HAS 2009, adulte Il doit être assuré la vie durant Les patients (et les parents) doivent être informés - et avoir compris - des conséquences graves de l absence de suivi HAS 2009 Tous les 3 mois, la 1 année Au moins 2 fois, la 2 année, puis à vie, au minimum 1 fois/an

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45 Quelle procédure choisir? Aucun concensus, même chez l adulte Le rapport bénéfice / risque des différentes techniques ne permet pas d affirmer la supériorité d une technique par rapport à l autre Plus une technique est efficace (GBP), plus elle est à risque AGA: acte réversible En cas de difficultés, on peut l'enlever. En cas d inefficacité, on dispose des autres techniques. Mais perte de poids et qualité alimentaire médiocre + problème d un corps étranger Sleeve: acte irréversible Meilleure perte de poids et qualité alimentaire. Pas de corps étranger. Peu de recul chez l adulte GBP: Le gold standard réversible Grandes contraintes de supplémentation

46 A partir de quel âge peut-on opérer? A partir de quel IMC décide t on d opérer? Pr Arnaud Basdevant, responsable du pôle endocrinologie-diabétologienutrition-prévention au groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière (Paris) «On est très réticent et très prudent à avoir recours à la chirurgie bariatrique avant 18 ans. Il s'agit d'un geste majeur de chirurgie digestive avec des risques immédiats et des risques à distance». «Les indications de la chirurgie avant 18 ans doivent être prises par des équipes hyperspécialisées avec un bon bilan du retentissement, des bénéfices que l'on peut tirer de l'intervention et des risques On ne se base pas uniquement sur l'imc, même s'il compte dans la décision d'opérer Ce qui compte, c'est le retentissement psychologique, le retentissement dans la relation sociale et s'il y a des comorbidités (Diabète, SAOS, retentissement orthopédique, )»

47 Chirurgie bariatrique chez les mineurs

48 Chez l adulte La chirurgie bariatrique peut permettre d obtenir des pertes pondérales importantes, une amélioration des comorbidités et de la qualité de vie bien supérieures aux traitements classiques, chez des patients en obésité massive, en échecs des prises en charge classique

49 Chez le mineur, la chirurgie bariatrique N est pas encore validée Elle reste du domaine de la recherche clinique Elle doit être pratiquée par des équipes multidisciplinaires expertes des centres de référence dans la PEC de l obésité Elle est réservée aux formes les plus sévères associées à des complications Actuellement, tout adolescent obèse faisant la demande d une chirurgie bariatrique doit faire l objet d une évaluation complète par les centres experts, avec prise en charge globale pendant au moins 6 mois. L indication est alors discutée au cas par cas Beaucoup d inconnus Impact de la chirurgie sur les besoins nutritionnels spécifiques à l adolescence? Sur les modifications de l image corporelle? L obésité étant une maladie chronique, bénéfices de la chirurgie à long terme? Manque d études

50 Pour plus de renseignements Recommandations HAS 2009, HAS 2011 Site web : SOFFCO-MM

51 Merci de votre attention

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