FILIERE MEDICO CHIRURGICALE DE L OBESITE. Dr Nathalie DEBOUCHER Centre médical du col de la Pirogue

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1 FILIERE MEDICO CHIRURGICALE DE L OBESITE Dr Nathalie DEBOUCHER Centre médical du col de la Pirogue

2 Filière médico chirurgicale au CHT: PEC médicale IMC<35: suivi externe Dr DEBOUCHER IMC>35 et co morbidités et/ou IMC>40 Hospitalisation Col de la pirogue Chirurgie Bariatrique Dr LEGER PEC médicale efficace Diet+ psy+kiné Bilan co-morbidités Hôpital de jour: Dr DESCAMPS Suivi médical en vue de la chirurgie bariatrique Consultation de chirurgie bariatrique: Dr LEGER ( Clinique Baie des Citrons) Pour tous les patients: Bilan médical+ Csdiet + Cspsychologue En hospitalisation PEC kinésithérapie Staff médicochirurgical tous les mois++

3 STRATEGIE DE PEC AU COL DE LA PIROGUE: Patients adressés par: - les confrères spécialistes: SMIT, cardiologues, pneumologues, chirurgiens - les confrères généralistes Suivi externe pour les IMC< 40 et ou pas de handicap fonctionnel important cardiaque, respiratoire, articulaire: Suivi diététique, psychologique tous les mois Suivi médical tous les 3 mois Conseil minimum activité physique En hospitalisation au CMCP: IMC>40 et ou 35 avec comorbidités: 1 er séjour 1 mois, 2eme et 3eme séjour de 15 jours, intervalle de 3 mois entre les séjours PEC efficace si perte de poids de 15 à 20% par an

4 STRATEGIE DE P.E.C AU COL DE LA PIROGUE: Bilan médical: Antécédents médico chirurgicaux, traitement déjà suivi, profil psychologique, enquête alimentaire et histoire de l obésité, aptitude sportive et loisirs, environnement professionnel et familial Examen clinique Bilan des co-morbidités: Rx, SAOS, cardiopathie, EFR. Bilan sanguin: standard+ T4TSH, Cortisol 8H/16H Consultation diététique Consultation psychologue Suivi Kinésithérapie 5 jours sur 7 Educationen particulier et en groupe intégrée aux soins: IDE, AS, Kiné, diet, psychologue, médcein) +++ Pas de soins programmés entre 20H et 6H

5 OBJECTIFS DE LA P.E.C: objectifs de perte de poids réaliste: 10 à 15% de perte de poids améliore les complications de façon significative ( IMC<30) Pas de régime strict responsable d une diminution du métabolisme de base par fonte musculaire et d une efficacité transitoire Reprise de l activité physique progressive adaptée aux handicap pour favoriser la perte graisseuse, le gain musculaire, diminuer les FDR cardio vasculaires Soutien psychologique: comprendre les étapes progressives du changement nécessaires et renforcer l internalité ( patient acteur de sa santé et responsable), alliance thérapeutique+++

6 RESULTATS DE LA PRISE EN CHARGE DE L OBESITE AU COL DE LA PIROGUE 2009/2010

7 ANNEE Nombre de patients Sexe 75 F 64 H 92 F 64 H IMC 35 à à 50 >50 19% 49% 32% 21% 47% 32% HTA 45% 45% Gonarthrose 30% 36% SAOS 41% 52% Diabète 32% 32% Lombarthrose 26% 17% Cardiopathie 16% 13% Insuffisance respiratoire 24% 18% Hyperphage 46% 50% Difficultés psy 31% 27%

8 Résultats de la PEC médicale au CMCP 2009/2010 Perte de poids en 2009: 139 patients -<5kg: 26% ->30kg: 4% -5 à10kg: 37% -10 à20kg 23% SLEEVE en 2009: 31% des patients Perte de poids en 2010: 156 patients -< 5kg: 50% ->30kg 2% -5 à10kg 35% -10 à20kg 13% SLEEVE en % des patients

9 SLEEVE PEC MEDICALE AVANTAGE Perte poids rapide Perte de poids lente INCONVENIENT Diminution des traitements des Co Morbidités rapide Retour à l activité physique et autres>6 mois Irréversibilité Risque opératoire Diminution des traitements de Co Morbidités + lente Activité physique nécessaire dès le début De la PEC Suivi des patients à distance Risque de dénutrition fatigue Fatigue post op et fonte musculaire 3 à 6 mois Motivation et envie retrouvées à 3 mois Convivialité des repas perdue Modification du goût ---- PEC à long terme risque abandon Convivialité des repas préservée Passivité Patient actif Modification physique rapide Modification goût ---- Modification physique lente

10 Idées pour améliorer la PEC? - Réseau de suivi à créer avec les médecins intéressés: suivi à long terme - PEC de l obésité à 100% sachant qu il y a trois fois plus d obèse morbide que de diabétique et que le suivi de ces patients est à long terme: décès/an en France contre 8000 décès pour AVP - vos idées dans la discussion à la fin des présentations.

11 Sleeve gastrectomie pour obésit sitémorbide Le gold standard!

12 Obésit sité = Épidémie Mondiale Soit > Patients Ob en NC (27.6%) obésité modérée e Kg/m2.co.co-morbidités obésité sévère Kg/m2.co.co-morbidités s ++ obésité morbide >40 Kg/m2.. co-morbidit morbidités s +++ Soit > 5000 patients Ob Morbide en NC

13 OBESITE

14 L obésité diminue l espérance de vie En Europe décès liés à l'obésité chaque année Deuxième cause de mort évitable après le tabagisme Diminution de 7 ans de l espérance de vie en moyenne (hommes et femmes) L espérance de vie d un homme atteint d obésité morbide à 20 ans est diminuée de 13 années par rapport à un homme de poids normal * ** Fitch K, Pyenson B, Abbs S, et al. Milliman Research Report: Obesity: A Big Problem Getting Bigger 2004 March. Years of life lost due to obesity. JAMA 2003;289:187.

15 Coût t de l obl obésité Le coût de l'obésité varie entre 2 et 6% du total des dépenses en soins médicaux*. Total de dépenses en soins médicaux : 854 milliards d'euros en 2002, => coût total médical pour l'obésité se situe entre 17 et 50 milliards d'euros*. Un patient obèse adulte engendrera 27% de dépenses en soins ambulatoires de plus qu'un patient non obèse du même âge **. On estime que l'obésité représente 85% du coût total de traitement du diabète de type 2 et 45% de celui de l'hypertension. *** * WHO World Health Report, 2003 ** CNAMTS «Corpulence et consommation Médicale», point Stat, n 42, june 2005 *** Sampalis J, Liberman M, Auger S, et al. The impact of weight reduction surgery on healthcare costs in morbidly obese patients. Obesity Surgery 2004;14: American Family Physician 2001 June;63(11):

16 RégimeAlimentaire Les patients traités au moyen d'un régime alimentaire reprennent encore plus de poids que ce qu'ils ont perdu et ce, dans les cinq ans suivant le traitement. *Wadden TA, Ann Intern Med 1993; 119:688-93

17 Les résultats à long terme Perte de poids: (2-10 ans) 2% (Tt med) 32% - 25% GBP 25% 16% GVC 20% 14% anneau *Sjostrom L, Lindroos A, Peltonen M, et al. Mode de vie, diabète et facteurs de risques cardiovasculaire sur 10 ans après chirurgie bariatrique. The New England Journal of Medicine 2004, décembre 23.

18 Gastrectomie en manchon (2002) PEP à long terme: 45 à 55% (Himpens et al 2009, Langer et al 2010) -Résolution diabète : 65 à 80% -Amélioration de la qualité de vie significative (D.Nocca et al. Obes Surg 2011) Mortalité : 0,1 à 0,3% (Embolie pulmonaire, péritonite) Morbidités : - fistules gastriques 1 à 9%, (gastro-bronchiques exceptionnelles) - complications hémorragies (1 à 2%), - RGO (0 à 30%) - carences nutritionnelles rares Taux de ré-opération faible (2 à 7%)

19 Le court-circuit gastrique (1993) PEP à long terme : 50 à 70% - Résolution diabète : 65 à 80% - Résolution HTA : 67,5% - Amélioration qualité de vie +++ Mortalité : 0,16 à 0,5% (embolie pulmonaire, péritonite, rhadomyolyse) Morbidités : - fistules gastriques ou anastomotiques (1 à 5%), - sténoses anastomotiques (3 à 5%) - ulcères anastomotiques (1 à 3%) - occlusions intestinales (2 à 4%), - carences nutritionnelles fréquentes - Taux de ré-opération : 10 à 17%

20 Evolution du type de procédures au CHU Montpellier Gastric banding Mason-Maclean Gastric bypass Sleeve

21 La chirurgie de l obésité résout complètement ou réduit les comorbidités % de résolution et / ou d amélioration * Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E, et al. Bariatric Surgery. A Systematic Review and Meta-Analysis. JAMA 2004 Oct;292(14):1728.

22 Histoire de la chirurgie de l obésité en Nouvelle Calédonie 2000 : Anneaux gastriques Dr Rousseau 2008 : Mise en place d une véritable filière médico-chirurgicale avec création d un staff de l obésité par le Dr Leger au CHT avec les Drs Descamps et Deboucher validée par le Pr Nocca en déplacement sur la territoire pour effectuer les premières sleeve et 1 By-pass : Essor de la sleeve gastrectomie avec près de 25O procédures au CHT/ 25 sleeve la 1 ère année. Environ 25 anneaux par an sont réalisés en libéral 2012 : Création d un véritable centre de l obésité et du surpoids à la clinique de la baie des citrons avec plus de 25 sleeves par mois Une coordinatrice 2 psychologues 1 diététicienne 1 coach sportif Le CSOS 1 secrétaire 1 chirurgien

23 C.S.O.S. Centre Spécialisé de l Obésité& du Surpoids Présentation

24 Inspiré des Centres Experts Australiens & Américains

25 PEC : Coordinatrice Priscilla LEGER 7 années d expérience dans les Centres Spécialisés du Surpoids & de l Obésité en Australie et en Nouvelle-Calédonie Ancien Personal Trainer pour FITLINK Australia sur Brisbane, (Titulaire d un Bachelor Fitness Leader & Nutrition Consultant sur Brisbane, Formation d Anatomie appliquée au mouvement, Biologie et physiologie de l exercice et Formation en Neurosciences et apprentissages moteurs ; Niveau DEUG de Psychologie)

26 PEC : Diététicienne Magalie CARDON Consultations Bariatriques pour le CHT- GB, Consultations diabètologiques et Education nutritionnelle pour la Clinique Baie des Citrons et l ASS-NC, nutrition entérale à domicile, Conseillère en phytothérapie et produits sportifs (Titulaire d un B.T.S. de Diététique au Centre Icogès à Paris, Formation au Groupe Hospitalier de la Pitié Salpêtrière Paris XIIIème, Formation au Centre de réadaptation Sainte-Marie, à la Maison des Parents (retraite) et à la caisse des écoles Paris VIIème)

27 PEC : Educateur sportif Gilbert FOUCAULT Gérant de salle de remise en forme, Champion de Nouvelle- Calédonie , Champion du Pacifique Sud 2009, 10ème au Championnat du monde de Body-Building 2009 à Dubaï. (VAE BE métiers de la forme, Conseiller en diététique sportive, Entraîneur personnel du sportif de haut niveau)

28 PEC : Psychologue Bruno MAREST Psychologue Clinicien, Thérapie Familiale, Pratiques Systémiques, (Titulaire d un MASTER 1 et 2 PRO : Psychologie clinique, psychopathologie et psychothérapies, Licence de psychologie clinique psychopathologie et psychothérapies Paris VIII, D.E.S.U. thérapies familiales et pratiques systémiques, formation à la médiation)

29 PEC : Psychologue Olga MAREST-PORTYANKO (Titulaire d un Master 1 et 2 Psychologie du développement : Approche ethnopsychiatrique, Psychologie culturelle comparative du développement, Psychopathologie de l adulte, Psychopathologie de l enfant et de l adolescent. Licence de psychologie : Psychopathologie générale, Psychologie interculturelle Paris VIII, Diplôme de professeur de langues étrangères français & Allemand)

30 PEC : Endocrinologue Dr Anne MALASSIS (DES en endocrinologie Diabétologie université de médecine de Montpellier. Diplômée de nutrition université de Nancy. D.E.S. de nutrition dans les pays en voie de développement faculté des sciences de Montpellier)

31 Chirurgie reconstructrice 3 catégories de Patient L indication doit être discutée avec le patient, l équipe de chirurgie réparatrice et l équipe pluridisciplinaire de chirurgie bariatrique et les médecins CAFAT 1- Chirurgie reconstructrice Majeure Expertise Australienne Dr Doyle qui effectue la 1ère partie de l intervention (Body lift et mastopexie) en Australie et la 2ième partie en NC 2- Chirurgie reconstructrice Moins délabrante Expertise Locale par le Dr Lefort 3- Chirurgie Reconstructrice Partielle Expertise locale existante au CHT et en clinique par plusieurs praticiens.

32 Sleeve gastrectomie : - 50 Kg en 11 mois

33 Sleeve gastrectomie : - 56 Kg en 1 an

34 CONCLUSIONS OBESITE : Enjeu majeur de santépublique et socio-économique. Seul la chirurgie bariatrique peut permettre d obtenir des pertes pondérales importantes et surtout stables dans le temps chez des patients obèses morbides et donc traiter ou prévenir les comorbidités, améliorer la qualité et la durée de vie. Chacun son domaine : Le chirurgienet medecinet paramédic: Obésité sévère et morbide

35 Sleeve gastrectomie + fistule : - 50 Kg en 8 mois

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