Indications et Résultats Actuels en Chirurgie Bariatrique

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1 Indications et Résultats Actuels en Chirurgie Bariatrique Arnaud De Roover Centre Interdisciplinaire de Recherche et de Traitement de l Obésité Service de Chirurgie Abdominale et Transplantation Centre Hospitalier Universitaire Liège

2 Complications Médicales de l Obésité Pulmonary disease abnormal function obstructive sleep apnea hypoventilation syndrome Nonalcoholic fatty liver disease steatosis steatohepatitis cirrhosis Gall bladder disease Gynecologic abnormalities abnormal menses infertility polycystic ovarian syndrome Osteoarthritis Skin Gout Idiopathic intracranial hypertension Stroke Cataracts Coronary heart disease Diabetes Dyslipidemia Hypertension Severe pancreatitis Cancer breast, uterus, cervix colon, esophagus, pancreas kidney, prostate Phlebitis venous stasis Source:

3 Impact sur la durée de vie Nurses Health Study Relation directe entre BMI et le risque de décès prématuré Risque relatif >100% lorsque le BMI passe de <19 à >=32kg/m2 Relation BMI et risque de décès, maladie cardiovasculaire, cancer Etude prospective de plus d un million d adultes aux USA (Calle EE, NEJM 2000) Chez le sujet obèse morbide, réduction de l espérance de vie De 9 ans chez la femme De 12 ans chez l homme

4 Répercussions psychosociales Psychologiques Dépression, troubles de l image corporelle Sociales Activités courantes Déplacement, hygiène, habillement Conséquences économiques Travail, embauche

5 Situation dans le monde

6 Traitement Régime diététique Activité physique Modification comportementale Support psychologique et social

7 Traitement Médical Obésité de classe I et II >10 % perte de poids (>25% excès de poids) chez 10 à 40% des patients Durée de la perte pondérale augmente avec la durée du traitement, l utilisation de médicaments (Xenical et Réductil) et les modifications comportementales Echec ou Récidive de la prise pondérale à moyen terme fréquents

8 Traitement Chirurgical Gastrointestinal Surgery for Severe Obesity National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement March 25-27, ASBS Consensus Conference Bariatric surgery for morbid obesity: Health implications for patients, health professionals, and third-party payers

9 Recommandations Centre de chirurgie bariatrique Evaluation, information et prise en charge par une équipe multidisciplinaire Chirurgien, Anesthésiste, Diététicienne, infirmière, coordinatrice Expertise additionnelle éventuelle par cardiologue, pneumologue, psychologue, psychiatre

10 Recommandations IFSO Candidat BMI > 40kg/m2 BMI > 35kg/m2 en présence de co-morbidités sévères Diabète de type 2 Problèmes cardio-pulmonaires (apnées du sommeil, syndrome restrictif) Problèmes physiques interférant avec qualité de vie (arthropathie) Répercussions sur l activité professionnelle, familiale

11 Critères INAMI Belgique Age > 18 ans BMI > 40 BMI > 35 si diabète associé Régime > 1 an Sélection par une équipe multidisciplinaire

12 Recommandations Candidat Echec des traitements et programmes de perte de poids non chirurgicaux Bien informé, motivé, prêt à modifier son mode alimentaire et son mode de vie Evaluation médicale préopératoire Suivi postopératoire multidisciplinaire au long cours (communication)

13 Techniques Chirurgicales

14 Choix du type d intervention BMI De départ Souhaité après intervention Co-morbidités Mode alimentaire (volume, «grazer», sucré, ) Compliance au régime et follow-up Complications/Effets secondaires associés à l opération Expertise du chirurgien et du programme de follow-up

15 Techniques Restrictives Indications BMI plus faible? Volume eater Succès régime antérieur Complications RGO Impaction alimentaire

16 Gastroplastie Verticale - VBG Complications Lâchage d agrafes Migration de l anneau

17 Gastroplastie par anneau Complications Erosion de la paroi gastrique Bascule de l anneau Dilatation du néogastre Occlusion Infection de l anneau ou du boitier ajustable

18 Sleeve Complications Lâchage d agrafes Dilatation du néogastre

19 Techniques: Malabsorptives Indication : Echec autres techniques, Prader-Willy

20 Complications Chirurgie Malabsorptive Reflux, Oesophagite (Duodenal Switch) Ulcères anastomotiques (Scopinaro) Adhérences, brides occlusion, volvulus Troubles de l absorption Vitamines Protéines Graisses Diarrhée, troubles hydro-électrolytiques TABLEAU DE CIRRHOSE DECOMPENSEE

21 Bypass Gastrique Historique 1967: Mason et Ito en 2004: interventions de chirurgie bariatrique aux USA dont 67% de bypass Modifications Taille néogastre Anse en Y Mode d action Restrictif Malabsorption Métabolique Indication: Gold standard

22 Bypass Gastrique Efficacité sur perte de poids Supérieure aux procédés restrictifs 61% vs 47% Excès poids Efficacité sur co-morbidités Diabète 76% (64-100%) HTA 62% (25-100%) Dyslipémie 70% (60-100%) Apnée sommeil 85% Suivi à vie

23 Efficacité du Bypass sur co-morbidités 100,0% 75,0% 50,0% 25,0% 0,0% Improved (%) 8,7% 24,4% 13,3% 2,1% 10,0% 15,5% 31,2% 27,5% 90,7% 86,0% 95,8% 67,8% 71,8% 81,8% 49,0% 60,3% Hypertension Sleep apnoea syndrome Back pain Suter et al. Br J Surg. 2006

24 SOS Study Sjöström et al. N Engl J Med. 2007

25 Complications après Bypass Complications Précoces Complications Tardives Infection de paroi Fistule anastomotique Hémorragie GI Occlusion Digestive Embolie pulmonaire Sténoses anastomotiques Occlusion digestive Eventration

26 Complications Ulcère Anastomotique Localisation Entre Néogastre et anse jéjunale (Ischémie?) Symptômes Nausée Dysphagie Facteurs favorisants AINS, Tabac Gastroscopie IPP Résection agrafes au niveau de la suture

27 Complications Hernie interne, adhérence Volvulus Prévention par fermeture des mésos Bilan précoce pour toute (nouvelle) douleur abdominale OED Scanner Abdominal Laparoscopie ( Mini-journée)

28 Thrombose de la veine mésentérique supérieure

29 Devenir de l estomac exclu Pas d évidence de complications à long terme Risque de cancer (plus) faible Endoscopie pré-opératoire systématique Une ou plusieurs lésions identifiées chez 169 patients (66 %). Lésions les plus fréquentes : oesophagite (39 %), hernia hiatale (20 %) et gastrite ( 13 %). Parmi les patients testés pour Helicobacter pylori, 7 % étaient positifs.

30 Lesions identified on EGD Prevalence Impact on bariatric surgery Sharaf* Obese Surg Zeni * Obese Surg Esophagitis 101 (39%) Medical treatment 9 % 17 % Hiatal hernia 52 (20%) 1 giant HH required specific management 40 % 35 % Gastritis 33 (13%) Medical treatment 29 % 27 % Gastric ulcer 18 (7%) Medical treatment 1 partial gastrectomy 3,6 % 2% Barrett s esophagus Gastric intestinal metaplasia 5 (1.9%) Medical treatment 3,1 % 1,3 % 2 (0.8%) 2 distal gastrectomy 0 % 0 % GIST 2 (0,8%) 2 partial gastrectomy 0 % 0,7 % Gastric leiomyoma 1 (0,4%) Intraoperative resection 0 % 0 %

31 Taux d hospitalisation en 5 ans Christou et al. Ann Surg. 2004

32 Réduction de la prise de médicaments 77 patients obésité morbide ayant subi un bypass gastrique laparoscopique et souffrant d au - 1 co-morbidité: Gastroesophageal Reflux Disorder (GERD) Hypertension (HTN) Hyperlipidemia (HLP) Type 2 Diabetes Mellitus (T2DM) Number of patients taking Rx for this comorbidity GERD HTN HLP T2DM Months after surgery Nguyen et al. Am Surg ECONOMIC OUTCOMES

33 Coût moyen médicaments People taking the respective medications at baseline People not taking the respective medications at baseline 50 0 Unadjusted average cost per year for 6 years of follow-up for each medication group in the Swedish Obese Subjects intervention study The numbers in parentheses are the number of conventionally/surgically treated individuals in each group at baseline. Error bars represent 95% confidence intervals. Asterisk: significant difference at P =.05 ECONOMIC OUTCOMES Narbro et al. Arch Intern Med 2002

34 Conclusions Obésité = Epidémie La solution repose sur un changement du mode de vie. Difficile à changer Chirurgie bariatrique - (seule) thérapeutique validée pour le patient obèse morbide Fréquence croissante de la chirurgie et des complications Surveillance à vie Collaboration entre gastroentérologue et chirurgien (bariatrique)

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