Etat de l art de l imagerie des adénomes surrénaliens typiques et atypiques

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1 Etat de l art de l imagerie des adénomes surrénaliens typiques et atypiques N LAUNAY 1, S SILVERA 1, F TISSIER 3, L GROUSSIN 2, A OUDJIT 1, A SCHULL 1, D SZWARC 1, M.C VACHER-LAVENU 3, X BERTAGNA 2, P LEGMANN 1 1 Service de Radiologie A Hôpital Cochin 2 Service d Endocrinologie Hôpital Cochin 3 Service d Anatomopathologie Hôpital Cochin S

2 Introduction S S S S Les incidentalomes surrénaliens, de plus en plus fréquents, posent des problèmes diagnostiques auxquels seront confrontés la plupart des radiologues. Connaître la stratégie diagnostique devant un incidentalome surrénalien, qui sera le plus souvent un adénome bénin. Connaître l existence et les enjeux liés à un sous-groupe d adénomes, atypiques bénins, non distinguables à l imagerie des lésions malignes et qui sont réséqués. Connaître les techniques en cours d'évaluation pour distinguer les adénomes atypiques des lésions malignes : la spectroscopie IRM et le scanner de perfusion.

3 Plan S Démarche diagnostique devant un incidentalome surrénalien. S Adénome atypique : caractéristiques cliniques et en imagerie. S Etat de l'art des techniques d'imagerie des adénomes atypiques.

4 Plan S Démarche diagnostique devant un incidentalome surrénalien. S Adénome atypique : caractéristiques cliniques et en imagerie. S Etat de l'art des techniques d'imagerie des adénomes atypiques.

5 Incidentalome surrénalien : démarche diagnostique 3 QUESTIONS IMPORTANTES Existence d examens antérieurs? Bilan hormonal? Oriente vers le type de lésion. Souvent négatif Lésion maligne extra surrénalienne connue? Lésion stable pendant 6 mois Croissance significative non oui Lésion plutôt bénigne lésion maligne Dans la majorité des cas : adénome non secrétant 70 % des cas : lésion bénigne

6 Incidentalome surrénalien : démarche diagnostique Eliminer les diagnostics simples Myélolipomes : Tumeur rare bénigne Graisse macroscopique (densité spontanée de -30 à -115 UH) Prise de contraste hétérogène. Hypersignal T1 Hypersignal T2 Chute de signal sur les séquences avec suppression de graisse Hématomes : Origine traumatique dans 1 à 2% des cas. Densité selon l âge de l hématome. Hématome aigu/subaigu : UH Pas de prise de contraste. Si prise de contraste : suspecter une lésion sous jacente Kystes : Densité liquidienne (0-20 UH), parois < 3 mm Absence de prise de contraste Hyposignal T1 Hypersignal intense T2 (5% des incidentalomes) TDM non injecté : masse surrénalienne gauche (myélolipome) de densité graisseuse (-94UH). TDM non injecté : masse surrénalienne gauche (hématome) avec infiltration de la graisse périsurrénalienne (densité de 57 UH). TDM temps tardif : masse kystique surrénalienne gauche, à parois fines, d une densité de 18 UH, ne prenant pas le contraste. IRM séquence T1 : masse surrénalienne gauche hypointense à parois fines sans prise de contraste

7 Incidentalome surrénalien : démarche diagnostique 1 ère étape : SCANNER SANS INJECTION TAILLE 6 cm TAILLE < 6 cm EXERESE CHIRURGICALE

8 Incidentalome surrénalien : démarche diagnostique MESURE DE LA DENSITE SPONTANEE (ROI couvrant les 2/3 de la masse) DENSITE SPONTANEE 10 UH (Se : 71%, Sp : 98%) DENSITE SPONTANEE > 10 UH ADENOME

9 Incidentalome surrénalien : démarche diagnostique 2 ème étape : SCANNER AVEC INJECTION AUX TEMPS PRECOCE ET TARDIF 10 MIN Calcul des WASH OUT Wash Out Absolu WOA = Densité Précoce Densité Tardive Densité Précoce Densité Spontanée Wash Out Relatif WOR = Densité Précoce Densité Tardive Densité Précoce

10 Incidentalome surrénalien : démarche diagnostique Calcul des WASH OUT WASH OUT ABSOLU (WOA) 60% ou WASH OUT RELATIF (WOR) 40% (Se = 98%, Sp = 92% pour TDM triphasique) WASH OUT ABSOLU < 60% ou WASH OUT RELATIF < 40% ADENOME

11 Incidentalome surrénalien : démarche diagnostique 3 ème étape : IRM AVEC SEQUENCES EN PHASE ET EN OPPOSITION DE PHASE Calcul de la chute de signal Chute de signal = Signal en phase Signal en oppositionde phase Signal en phase

12 Incidentalome surrénalien : démarche diagnostique Calcul de la chute de signal CHUTE DE SIGNAL 20% (Se : 80-96%, Sp : %) CHUTE DE SIGNAL < 20% ADENOME

13 Incidentalome surrénalien : démarche diagnostique Absence de critères de bénignité en scanner et en IRM PET TDM au FDG BIOPSIE * OU EXERESE CHIRURGICALE * Contre indiquée si suspicion de phéochromocytome

14 Incidentalome surrénalien : démarche diagnostique Cas particuliers S Si l incidentalome a été détecté sur un scanner injecté, réaliser un scanner sans injection de produit de contraste et le compléter si besoin par une injection aux temps précoce et tardif S Surveillance par scanner à 6 mois, 2 ans et 5 ans pour un adénome non secrétant.

15 Incidentalome surrénalien : démarche diagnostique Adénome typique : aspects TDM Densité spontanée : 41 UH Densité au temps précoce : 90 UH Densité au temps tardif : 55 UH Masse surrénalienne droite homogène, bien limitée, prenant le contraste de façon homogène, présentant un wash out absolu à 71,4% ( 60%) : aspect d adénome surrénalien typique. Anatomopathologie : adénome corticosurrénalien.

16 Incidentalome surrénalien : démarche diagnostique Adénome typique : aspects anatomopathologiques Macroscopie : masse unique, arrondie, bien encapsulée, de coloration rouge brunâtre. Histologie : adénome corticosurrénalien droit.

17 Incidentalome surrénalien : démarche diagnostique Adénome typique : aspects TDM Masse surrénalienne gauche homogène bien limitée d une densité spontanée à 0UH ( 10 UH) : adénome surrénalien typique. Anatomopathologie : adénome corticosurrénalien.

18 Incidentalome surrénalien : démarche diagnostique Adénome typique : aspects IRM T1 en phase T1 en opposition de phase Masse surrénalienne gauche bien limitée, homogène avec chute de signal entre les séquences en phase et en opposition de phase 20 % : adénome corticosurrénalien typique. Anatomopathologie : adénome corticosurrénalien

19 Incidentalome surrénalien : démarche diagnostique Adénome typique : aspects anatomopathologiques Macroscopie : masse bien encapsulée, de coloration orangée. Histologie : Prolifération de cellules corticosurrénaliennes. Cellules de type compact aux noyaux arrondis. Absence de signe histologique de malignité. Adénome corticosurrénalien

20 Incidentalome surrénalien : démarche diagnostique Schéma synthétique Scanner sans injection Lésion < 6 cm Mesure de la densité spontanée Densité spontanée >10UH Mesure des densités précoces et tardives 10 mn WOA /WOR< 60%/40% IRM avec séquences en phase et en opposition de phase Densité spontanée 10 UH WOA /WOR 60%/40% Chute de signal 20% Chute de signal < 20% Lésion indéterminée Lésion bénigne PET Biopsie (CI si suspicion de phéochromocytome) résection

21 Plan S Démarche diagnostique devant un incidentalome surrénalien. S Adénome atypique : caractéristiques cliniques et en imagerie. S Etat de l'art des techniques d'imagerie des adénomes atypiques.

22 Adénome atypique : caractéristiques cliniques et en imagerie Introduction S Il existe un sous-groupe d adénomes ne présentant pas de critères de bénignité en scanner (densité 10 UH et wash out absolu/relatif 60%/40%) ou en IRM (chute de signal sur les séquences de déplacement chimique 20%). S Certains d entre eux sont de grande taille, comportent des calcifications, des zones hémorragiques et kystiques. S Ces adénomes atypiques bénins n étant pas différenciables des lésions malignes, ils sont reséqués.

23 Adénome atypique : caractéristiques cliniques et en imagerie Objectifs S Décrire les aspects cliniques, radiologiques et anatomopathologiques des adénomes surrénaliens atypiques. S Identifier et évaluer des critères diagnostiques en scanner et en IRM, permettant de les différencier des métastases et des corticosurrénalomes.

24 Adénome atypique : caractéristiques cliniques et en imagerie Matériel et Méthodes Etude rétrospective ayant inclus 167 masses surrénaliennes (adénomes, métastases et corticosurrénalomes à l exclusion des autres lésions) réséquées consécutivement entre juin 2004 et juin 2011 : S 16 adénomes atypiques à l imagerie S 24 métastases S 33 corticosurrénalomes S 92 adénomes bénins et 2 adénomes indéterminés

25 Adénome atypique : caractéristiques Matériel et Méthodes cliniques et en imagerie Critères d inclusion : S Masses avec diagnostic histologique d adénome surrénalien, de métastase surrénalienne ou de corticosurrénalome S Examen par scanner ou IRM Critères d exclusion : S Masses homogènes ou présentant des hétérogénéités en dehors du ROI et présentant des critères de bénignité : S une densité spontanée au scanner 10 UH ou S un wash out absolu au scanner 60 % ou S une chute de signal en IRM 20%. S Masses homogènes non explorées par un scanner triphasique et par une IRM.

26 Adénome atypique : caractéristiques cliniques et en imagerie Matériels et Méthodes S Examen par scanner sans injection de produit de contraste puis avec injection au temps précoce et tardif (10 minutes) Scanner Siemens Sensation 16 et Scanner Siemens Definition (64b) S Examen par IRM, séquences axiales T1, T2, T1 en phase, et en opposition de phase, séquences T1 avec injection de gadolinium au temps précoce et tardif (10 minutes), séquences de diffusion. IRM Siemens 1,5 T et IRM GE Signa 1,5 T

27 Adénome atypique : caractéristiques cliniques et en imagerie

28 Adénome atypique : caractéristiques cliniques et en imagerie Résultats : Caractéristiques cliniques des adénomes atypiques S Age moyen : 64 ans ± 8,3 ans S Sexe ratio F/H : 1,29

29 Adénome atypique : caractéristiques cliniques et en imagerie Résultats : Caractéristiques en imagerie des adénomes atypiques S Taille moyenne : 48mm ± 14mm S Limites régulières (100%) S Aspect hétérogènes (94%) : S Calcifications : 81% S Graisse macroscopique : 62,5% S Zones kystique : 31,3% S Zones hémorragiques : 12,5% S Pas de nécrose, pas de nodules, cloisons rares (18,8%).

30 Adénome atypique : caractéristiques cliniques et en imagerie TDM non injecté TDM injecté au temps précoce TDM injecté au temps tardif Patiente âgée de 42 ans avec syndrome de Cushing présentant une masse surrénalienne gauche hétérogène, avec une zone kystique d une densité de -15 UH, en partie calcifiée et une zone de graisse macroscopique et cloisons, en partie hémorragique prenant le contraste de façon hétérogène. Anatomopathologie : adénome corticosurrénalien avec remaniements hémorragiques.

31 Adénome atypique : caractéristiques cliniques et en imagerie IRM séquence axiale T1 non injectée Séquence axiale T2 fat sat Masse surrénalienne gauche hétérogène en isosignal T1 et T2 et comportant une zone apparaissant en hyposignal T1 et hypersignal T2, kystique. Anatomopathologie : adénome corticosurrénalien avec remaniements hémorragiques.

32 Adénome atypique : caractéristiques cliniques et en imagerie Séquence coronale T2 fatsat Masse surrénalienne gauche de 73 mm avec zones kystiques en hypersignal T2. Anatomopathologie : adénome corticosurrénalien avec remaniements hémorragiques.

33 Adénome atypique : caractéristiques anatomo-radiologiques Scanner sans injection : lésion surrénalienne gauche avec une zone hémorragique Macroscopie : tumeur intra surrénalienne jaunâtre lobulée comportant plusieurs foyers rouge bordeaux Histologie : prolifération de cellules corticosurrénaliennes au sein d un tissu interstitiel bien vascularisé. Absence de signe histologique de malignité. Adénome corticosurrénalien remanié par de volumineuses plages fibrino-hémorragiques.

34 Adénome atypique : caractéristiques cliniques et en imagerie TDM non injecté (densité spontanée : 33 UH) TDM injecté au temps précoce (densité spontanée : 57 UH) TDM injecté au temps tardif (densité spontanée : 61 UH) Patient âgé de 62 ans sans antécédents : masse surrénalienne gauche hétérogène, prenant le contraste progressivement sans wash out, avec zones calcifiées, hémorragiques et de graisse macroscopique. Anatomopathologie : adénome surrénalien remanié par d importantes plages fibro-adipo-hémorragiques.

35 Adénome atypique : caractéristiques anatomo-radiologiques Scanner sans injection : Lésion surrénalienne gauche hétérogène Macroscopie : Lésion surrénalienne jaunâtre comportant des remaniements hémorragiques et des calcifications. Histologie : Prolifération tumorale s organisant en structures alvéolaires. Cellules en majorité spongiocytaires. Absence de signe histologique de malignité. Adénome corticosurrénalien remanié par d importantes plages fibro-adipo-hémorragiques.

36 Adénome atypique : caractéristiques cliniques et en imagerie TDM non injecté TDM temps précoce Patiente âgée de 56 ans asymptomatique : masse surrénalienne droite hétérogène, prenant le contraste de façon hétérogène, comportant des calcifications. Anatomopathologie : adénome corticosurrénalien.

37 Adénome atypique : caractéristiques cliniques et en imagerie TDM non injecté (densité spontanée : 33 UH) TDM temps précoce (densité précoce : 58 UH) TDM temps tardif (densité tardive : 59 UH) Patient âgé de 62 ans asymptomatique : masse surrénalienne gauche hétérogène, prenant le contraste de façon hétérogène, comportant des calcifications et de la graisse macroscopique. Absence de wash out. Anatomopathologie : adénome corticosurrénalien. présentant des remaniements hématiques étendus.

38 Adénome atypique : caractéristiques anatomo-radiologiques TDM non injecté : masse surrénalienne gauche hétérogène comportant des calcifications. Macroscopie : formation nodulaire jaune orangé, comportant des territoires brunâtres. Histologie : adénome corticosurrénalien présentant des remaniements hématiques étendus.

39 Adénome atypique : caractéristiques cliniques et en imagerie Résultats : Adénomes atypiques vs métastases. S Sexe ratio F/H : 1,28 vs 0,23 (p=0,02) S Moins de fixation à la PET TDM : 33% vs 100% (p<0,01) S Standardized uptake value (SUV) max plus faible : 1,73 ±3,4 vs 10 ± 2,8 (p=0,02)

40 Adénome atypique : caractéristiques cliniques et en imagerie Résultats : Adénomes atypiques vs métastases. S Limites régulières : 100% vs 25% (p<0,001) S Densités spontanées plus basses : 27UH ± 7 vs 35UH ± 9,5 (p=0,02) S Graisse macroscopique : 62,5% vs 0% (p<0,001) S Pas de nécrose : 0% vs 22,7% (p=0,061) S Calcifications plus fréquentes : 81,3% vs 0% (p<0,001) S Valeur de l ADC : 1842 vs 1035 (p=0,083)

41 Adénome atypique : caractéristiques cliniques et en imagerie TDM temps portal : lésion surrénalienne droite hétérogène calcifiée avec graisse macroscopique. Anatomopathologie : adénome surrénalien remanié avec secteurs de myélolipome TDM temps précoce : lésion surrénalienne droite homogène avec prise de contraste homogène. Anatomopathologie : métastase surrénalienne droite d un carcinome hépatocellulaire

42 Adénome atypique : caractéristiques cliniques et en imagerie TDM non injecté (densité spontanée : 42 UH) TDM temps précoce (densité précoce : 87 UH) TDM temps tardif (densité tardive : 78 UH) Patient âgé de 56 ans : masse surrénalienne droite homogène, de contours réguliers, prenant le contraste de façon homogène. Wash out absolu mesuré à 20%. Anatomopathologie : métastase surrénalienne d un carcinome hépatocellulaire.

43 Adénome atypique : caractéristiques cliniques et en imagerie TDM non injecté TDM temps précoce TDM temps tardif Patient âgé de 62 ans : masse surrénalienne gauche hétérogène, mesurée à 77 mm, prenant le contraste. Anatomopathologie : métastase surrénalienne d un carcinome hépatocellulaire.

44 Adénome atypique : caractéristiques cliniques et en imagerie TDM non injecté TDM temps précoce TDM temps tardif Patient âgé de 56 ans : masses surrénaliennes bilatérales, de contours irréguliers, prenant le contraste de façon homogène. Absence de wash out. Anatomopathologie : métastase surrénaliennes d un carcinome pulmonaire.

45 Adénome atypique : caractéristiques cliniques et en imagerie Résultats : Adénomes atypiques vs corticosurrénalomes S Age plus élevé : 64 ± 8,3 vs 49,6 ± 17,6 (p<0,05) S Pas de secrétion d androgènes et d oestrogènes pour les adénomes. S Valeurs de SUV max : 1,73 ± 3,4 vs 10,1 ± 4,9 (p<0,001) S Moins de fixation au PET scanner : 33% vs 100% (p<0,001)

46 Adénome atypique : caractéristiques cliniques et en imagerie Résultats : Adénomes atypiques vs corticosurrénalomes S Taille inférieure : 48 mm ±14 vs 80 mm ± 37 (p=0,001) S Limites régulières 100% vs 41,2% (p<0,001) S Présence de graisse macroscopique : 62,5% vs 0% (p<0,001) S Pas de nécrose : 0% vs 58,8% (p<0,001) S Plus de calcifications : 81,3% vs 20,6% (p<0,001) S Pas de différence de signal en séquences de diffusion, mais S Valeur de l ADC : 1842 vs 986 (p=0,04)

47 Adénome atypique : caractéristiques cliniques et en imagerie TDM non injecté TDM temps portal Patiente âgée de 53 ans présentant un syndrome de Cushing : masse surrénalienne gauche, de contours irréguliers, homogène, avec faible prise de contraste hétérogène. Anatomopathologie : carcinome corticosurrénalien gauche.

48 Adénome atypique : caractéristiques cliniques et en imagerie TDM non injecté TDM temps portal TDM temps tardif Patient âgé de 62 ans asymptomatique : masse surrénalienne droite, de contours réguliers, hétérogène, prenant le contraste de façon hétérogène. Anatomopathologie : carcinome corticosurrénalien.

49 Adénome atypique : caractéristiques cliniques et en imagerie IRM séquence T1 en phase IRM séq T1 en opposition de phase IRM séquence T1 temps précoce IRM séquence T1 temps tardif IRM séquence T2 TRUFI Patiente âgée de 61 ans : masse surrénalienne gauche, hétérogène, comportant une zone centrale en hyposignal T1, hypersignal T2 ne prenant pas le contraste, en rapport avec de la nécrose et une zone périphérique en hypersignal T1, prenant le contraste. Présence de nodules prenant le contraste. Anatomopathologie : carcinome corticosurrénalien

50 Adénome atypique : caractéristiques cliniques et en imagerie Patiente âgée de 34 ans : IRM séquence T1 en phase IRM séquence T1 en opposition de phase masse surrénalienne gauche, en isosignal T1 et T2, de contours irréguliers. Anatomopathologie : carcinome corticosurrénalien IRM séquence T1 temps portal IRM séquence T2 fatsat

51 Adénome atypique : caractéristiques cliniques et en imagerie TDM sans injection de produit de contraste. TDM temps portal Patiente âgée de 34 ans : lésion surrénalienne gauche, homogène, avec prise de contraste hétérogène, comportant une zone ne prenant pas le contraste, évocatrice de nécrose Anatomopathologie : carcinome corticosurrénalien

52 Adénome atypique : caractéristiques anatomopathologiques Macroscopie : tumeur surrénalienne mesurée à 13,5 cm * 15 cm, rouge-grisâtre, lobulée par des bandes fibreuses et présentant des territoires nécrotiques. Histologie : prolifération tumorale. Cellules tumorales de grande taille. Larges plages de nécrose tumorale. Observation de mitoses atypiques. Carcinome corticosurrénalien.

53 Adénome atypique : caractéristiques Discussion S Intérêts : S Morphologiquement : S Nécrose et limites irrégulières très en faveur de malignité S Calcifications, zones hémorragiques, hétérogéneité, cloisons sans valeur diagnostique pour ou contre le caractère malin. S Valeur d ADC diminuée dans les lésions malignes : 1002 mm 2 /s vs 1842 mm 2 /s (p=0,03) S Intérêt de la PET TDM : examen sensible, mais non spécifique pour la détection de lésions malignes. S Limites : S cliniques et en imagerie Nécessité d explorer l apport de l ADC par des études à plus grande échelle.

54 Plan S Démarche diagnostique devant un incidentalome surrénalien. S Adénome atypique : caractéristiques cliniques et en imagerie. S Etat de l'art des techniques d'imagerie dans la caractérisation des adénomes atypiques.

55 Etat de l'art des techniques d'imagerie : IRM de spectroscopie S Masses surrénaliennes : caractérisation avec l IRM de spectroscopie in vivo - expérience initiale (Radiology 2007; 245; ) J.Faria, S.M.Goldman, J.Szejnfeld, H.Melo, C.Kater, P.Kenney, M.P.Huayllas, G.Demarchi, V.V.Francisco, C.Andreoni, M.Srougi, V.Ortiz, N.Abdalla S Objectif : S Evaluer la précision de l IRM de spectroscopie pour différencier les adénomes surrénaliens, les métastases, les phéochromocytomes et les corticosurrénalomes.

56 Etat de l'art des techniques d'imagerie : IRM de spectroscopie S Matériel et Méthodes : S Etude prospective ayant inclu 60 patients (38 adénomes, 10 phéochromocytomes, 5 corticosurrénalomes, 7 métastases) entre août 2004 et janvier 2006 S Gold standard : scanner, suivi radiologique (adénomes), examen histologique, bilan hormonal (phéochromocytomes) S Examen par IRM 1,5 T. Sonata M.C. Siemens : séquences axiales T2, T1 en phase et en opposition de phase, séquences de localisation T2 axiales, coronales, sagittales et spectroscopie tridimensionnelle.

57 Etat de l'art des techniques d'imagerie : IRM de spectroscopie S Résultats : S Adénomes : spectre homogène avec pic positif de lipides sans différence entre adénomes riche ou pauvre en lipides (a) (b) (a) Adénome surrénalien droit riche en lipides chez un patient âgé de 48 ans (b) Adénome surrénalien gauche pauvre en lipides chez un patient âgé de 25 ans

58 Etat de l'art des techniques d'imagerie : IRM de spectroscopie S Résultats : S Métastases : spectres très hétérogènes avec plusieurs pics de métabolites, une prédominance de pics de choline et absence de pic de lipides. Métastase surrénalienne droite chez une patiente de 24 ans suivie pour un carcinosarcome pulmonaire de haut grade.

59 Etat de l'art des techniques d'imagerie : IRM de spectroscopie S Résultats : S Corticosurrénalomes : spectres très variables au sein de la masse, avec fréquement des pics de lipides, pics positifs à 4,0-4,3 ppm, mais peu de pics de choline. Corticosurrénalome droit chez une patiente de 46 ans

60 Etat de l'art des techniques d'imagerie : IRM de spectroscopie S Résultats : S Phéochromocytomes : peu de variabilité des spectres, présence de pics de lipides et de pics positifs à 4,0-4,3 ppm, peu de pics de choline. Phéochromocytome droit chez une patiente âgée de 32 ans.

61 Etat de l'art des techniques d'imagerie : IRM de spectroscopie S Résultats : Ratio Choline/Créatine Corticosurrénalomes et métastases >1, , Adénomes et phéochromocytomes Ratio Choline/Créatine : Se 92%, Sp 96%, VPP : 85%, VPN 95% p<0,01 Ratio Choline/Lipides Corticosurrénalomes et métastases >0, , Adénomes et phéochromocytomes Ratio Choline/Lipides : Se 92%, Sp 90%, VPP : 69%, VPN 90% p<0,01

62 Etat de l'art des techniques d'imagerie : IRM de spectroscopie S Résultats : Ratio Lipides/Créatine Corticosurrénalomes, métastases et phéochromocytomes 2, >2, Adénomes Ratio Lipides/Créatine : Se 45%, Sp 100%, VPP : 100%, VPN 80% Ratio 4,0-4,3ppm/Créatinine Corticosurrénalomes et phéochromocytomes >1, , Adénomes et métastases Ratio 4,0-4,3ppm/Créatine : Se 87%, Sp 98%, VPP : 98%, VPN 95% p<0,01

63 Etat de l'art des techniques d'imagerie : IRM de spectroscopie S Discussion : S Intérêt : S Différenciation des adénomes, métastases, corticosurrénalomes et phéochromocytomes (54 masses/60 correctement diagnostiquées avec la spectroscopie-irm) S Ratios les plus intéressants : choline/créatine et 4,0-4,3/creatine S Limites : S Masses < 2cm difficilement analysables. S Exploration des résultats nécessaire par IRM à haut champs.

64 Etat de l'art des techniques d'imagerie : IRM avec injection dynamique de produit de contraste S IRM avec injection dynamique de produit de contraste dans le diagnostic différentiel des adénomes surrénaliens et des masses surrénaliennes malignes (EJR ) N. Inan, A. Arslan, G.Akansel, Y.Anik, N.C.Balci, A.Demirci S Objectif : S Evaluer la valeur de l IRM dynamique dans le diagnostic différentiel entre les adénomes surrénaliens et les tumeurs malignes, notamment dans les cas d adénomes atypiques.

65 Etat de l'art des techniques d'imagerie : IRM avec injection dynamique de produit de contraste S Matériel et Méthodes S Etude prospective incluant 48 adénomes surrénaliens et 16 tumeurs malignes (13 métastases, 2 corticosurrénalomes, 1 neuroblastome) entre avril 2004 et mai S Gold standard : examen histologique (2 corticosurrénalomes, 1 neuroblastome, 1 métastase et 3 adénomes) ou suivi clinico-radiologique (45 adénomes, 12 métastases). S Technique : IRM 1.5 T. Philips Medical Systems, séquences T1 IP/OP, 5 séries d images dynamiques en T1 écho de gradient (0s; 25 s; 50s; 75s; 100s; 5 min), axiales et coronales T2, axial T2 fat sat.

66 Etat de l'art des techniques d'imagerie : IRM avec injection dynamique de produit de contraste S Résultats : S Séquences dynamiques. S Dans la phase précoce (25 s): S 75% des adénomes présentaient un rehaussement homogène S 56% des lésions malignes présentaient un rehaussement hétérogène S 25% des lésions malignes un rehaussement périphérique. S Dans la phase tardive (5 min): S 58,3% des adénomes présentaient un wash out central S 31,25% conservaient une prise de contraste homogène S 10% présentaient une prise de contraste hétérogène. S Toutes les tumeurs malignes présentaient une prise de contraste hétérogène.

67 Etat de l'art des techniques d'imagerie : IRM avec injection dynamique de produit de contraste S Résultats S Adénomes vs tumeurs malignes S Intensité de la prise de contraste à 25 sec plus importante pour les adénomes que pour les tumeurs malignes : 1273 vs 1074 (p=0,01). S Valeurs de wash in plus élevées : 19,6±8,9 vs 13,6±7,1 (p=0,011) S Délai moyen jusqu au pic maximal d intensité plus rapide : 40,8 s±17,0 s vs 65,6±10,8 s (p<0,01). S Pour un cut off à 52.9 s du délai moyen jusqu au pic maximal d intensité, sensibilité de 87,5% et spécificité de 80%.

68 Etat de l'art des techniques d'imagerie : IRM avec injection dynamique de produit de contraste S Discussion S Intérêts S Délai moyen jusqu au pic maximal de rehaussement avec cut off de 52,9 sec intéressant pour différencier les adénomes des masses malignes S Limites S Etude de faible puissance. S Variabilité du délai jusqu au pic de rehaussement selon le protocole d IRM ( moment d injection du produit de contraste et d acquisition des données)

69 Etat de l'art des techniques d'imagerie : Scanner de perfusion S Application de l imagerie par scanner de perfusion à la différenciation histologique des tumeurs surrénaliennes.(ejr fev 2011) H-Y.Qin, H-R.Sun, Y-J.Li, B-Z.Shen S Objectif : S L objectif de cette étude était d évaluer le débit sanguin de perfusion des tumeurs surrénaliennes d histologies différentes et d estimer la valeur des paramètres de perfusion comme le volume sanguin (VS), le débit sanguin (DS), le temps de transit moyen (TTM) et le produit perméabilité-surface (PS) pour différencier les adénomes d autres masses surrénaliennes.

70 Etat de l'art des techniques d'imagerie : Scanner de perfusion S Matériel et Méthodes S Etude prospective incluant 44 patients présentant des tumeurs surrénaliennes (26 adénomes, 13 phéochromocytomes, une métastase, un myélolipome, 2 corticosurrénalomes, 1 ganglioneurome) confirmées par des tests biologiques ou histologiques entre 2004 et S Gold standard : examen histologique ou tests hormonaux (pour 4 adénomes de Conn). S Technique : Scanner sans injection de produit de contraste, scanner de perfusion, puis scanner avec injection de produit de contraste dynamique à 1 min, 3 min, 5 min et 7 min. Scanner GE16 barrettes.

71 Etat de l'art des techniques d'imagerie : Scanner de perfusion S Résultats : S Perfusion homogène des adénomes surrénaliens, perfusion périphérique ou hétérogène pour les autres masses. S Comparaison adénomes vs autres masses : S S Le volume sanguin des adénomes était presque le double de celui des autres masses (p=0.002) Le produit perméabilité-surface des adénomes était supérieur à celui des autres masses (p=0.03) Adénomes Autres masses Valeur de p DS (mlmin-1100g-1) 103± ± VS (mlmin-1100g-1) 13.35± ± TTM (mlmin-1100g-1) 11.95± ± PS (mlmin-1100g-1) 27.11± ±

72 Etat de l'art des techniques d'imagerie : Scanner de perfusion S Discussion S Intérêts S La valeur du volume sanguin pourrait être utilisée pour différencier les adénomes des autres masses. S Limites S Pas de comparaison entre masses bénignes et malignes. S Nombre limité de lésions malignes.

73 Etat de l'art des techniques d'imagerie : Scanner de perfusion précoce : différenciation entre adénomes et métastases S Scanner de perfusion précoce «1 er passage» : expérience initiale dans la différenciation des adénomes surrénaliens et des métastases.(ejr ) Z-W.Qiao, C-M. Xia, Y-B. Zhu, W-P. Shi, F. Miao S Objectif : S Evaluer rétrospectivement la précision du scanner de perfusion pour distinguer les adénomes des métastases, évaluer et comparer les profils hémodynamiques des adénomes riches et pauvres en lipides, évaluer histologiquement la densité des microvaisseaux.

74 Etat de l'art des techniques d'imagerie : Scanner de perfusion précoce : différenciation entre adénomes et métastases S Matériel et Méthodes S Etude incluant 36 masses surrénaliennes (10 adénomes riches en lipides, 11 adénomes pauvres en lipides et 15 métastases) confirmées par des tests biologiques ou histologiques entre septembre 2005 et novembre S Gold standard : examen histologique ou suivi radiologique (3 adénomes, 1 patient du groupe «métastases»). S Technique : Scanner de perfusion (débuté 6 sec après l injection de produit de contraste, pendant 55 sec). Scanner GE16 barrettes.

75 Etat de l'art des techniques d'imagerie : Scanner de perfusion précoce : différenciation entre adénomes et métastases S Résultats : S Comparaison adénomes vs métastases : S Volume sanguin (VS) : 12.18±3.71 vs 3.86 ±2.06 (p<0.05) S Débit sanguin (DS) : 97.51±39.19 vs 45.99±25.04 (p<0.05) S Produit perméabilité surface (PS) : 21.73±8.52 vs 10.93±1.81 (p<0.05) S Comparaison histologique adénomes vs métastases : S Densité des 202 vaisseaux/mm2 ±46.9 vs 72 vaisseaux/mm2 ±27.4 (p<0.05) microvaisseaux :

76 Etat de l'art des techniques d'imagerie : Scanner de perfusion précoce : différenciation entre adénomes et métastases S Discussion S Intérêts S Les valeurs du volume sanguin, du débit sanguin et du produit perméabilité surface pourraient être utilisés pour différencier les adénomes des métastases. S Différence significative de la densité des microvaisseaux entre les adénomes et les métastases. S Limites S Absence de corticosurrénalomes. S Nécessité de confirmer les résultats par une étude de plus forte puissance.

77 Etat de l'art des techniques d'imagerie : l échographie de contraste S Echographie de contraste des masses surrénaliennes : différenciation des lésions adénomateuses et non adénomateuses. (AJR 2008;191; ) M.Friedrich-Rust, G.Schneider, R.M.Bohle, E.Herrmann, C.Sarrazin, S.Zeuzem, J.Bojunga S Objectif : S Evaluation de l échographie de contraste dans la caractérisation des masses surrénaliennes.

78 Etat de l'art des techniques d'imagerie : l échographie de contraste S Matériel et Méthodes S Etude prospective unicentrique, ayant inclu 35 patients entre avril 2006 et juin S Gold standard : CT (10 masses)/irm (12 masses) (adénomes ou myélolipomes) ou examen histologique (13 masses). S Pour chaque masse : S S S Examen échographique duplex et doppler, avec injection de produit de contraste (sonovue) sonde 3,5 MHz (EUB-8500 Hitachi) Examen par scanner triphasique ou IRM Échographies réalisées par deux radiologues en aveugle par rapport aux résultats de scanner et d IRM

79 Etat de l'art des techniques d'imagerie : l échographie de contraste S Résultats : S Types de masses : 22 adénomes, 1 hyperplasie adénomateuse, 1 myélolipome, 1 angiomyélolipome, 1 hémangiome, 1 phéochromocytome, 3 métastases, 3 corticosurrénalomes et 1 lymphome T. S Caractéristiques des masses malignes : S Echostructure hétérogène (71 vs 18% p<0.05) S Zones mixtes hyper et hypoéchogènes (43% vs 4% p<0.05) S Diamètre > 4cm (71% vs 21% p<0.05) Se 71% Sp 79% S Hypervasculatisation ou vaisseau afférent (57% vs 7% p<0.05) S Prise de contraste au temps artériel précoce (<20 sec) suivi d un wash out rapide ou prise de contraste au temps artériel (20-40 sec) Se 100% (IC 95% %) Sp 82% (IC95% 64-93%)

80 Etat de l'art des techniques d'imagerie : l échographie de contraste A et B : corticosurrénalome chez une patiente de 57 ans échographie mode B et doppler énergie. C et D : adénome surrénalien chez un patient de 43 ans échographie mode B et doppler énergie

81 Etat de l'art des techniques d'imagerie : l échographie de contraste a b c d e f Échographie de contraste : Corticosurrénalome (a) phase art. précoce (16 s), (b) art. (22 s), (c) parenchymateuse (48 s) et (d) tardive (70 s) : prise de contraste précoce avec wash out précoce Adénome (e) phase artérielle précoce (16 s), (f) artérielle (22 s), (g) parenchymateuse (48 s) et (h) tardive (70 s) : absence de prise de contraste g h

82 Etat de l'art des techniques d'imagerie : l échographie de contraste S Discussion : S Intérêts : S Sensibilité de 100% et spécificité de 82% de l échographie de contraste pour diagnostiquer les masses surrénaliennes malignes S Faible coût et absence d irradiation. S Limites : S Étude de faible puissance. S Résultats intéressants à explorer par des études de plus grande puissance.

83 Etat de l'art des techniques d'imagerie : TEP au 11 C métomidate S TDM, IRM et PET au 11 C métomidate pour l évaluation des incidentalomes surrénaliens. (EJR ) Hennings J., Hellman P., Ahlstrom H., Sundin A. S Introduction : S Le traceur 11-C métomidate (MTO), se liant à l enzyme 11β hydroxylase dans le cortex surrénalien, n est pas absorbé par les tumeurs non corticales. S La PET MTO permet donc de distinguer les tumeurs corticosurrénaliennes (adénomes corticosurrénaliens et corticosurrénalomes) des tumeurs non corticales (métastases, hématomes, ).

84 Etat de l'art des techniques d'imagerie : TEP au 11 C métomidate S Objectif : S Evaluation de l utilité clinique et de la valeur de la PET au 11 C métomidate (PET MTO) comparée à la TDM et à l IRM dans la caractérisation et le suivi des incidentalomes surrénaliens. S Matériel et Méthodes : S S 1 ère partie : étude rétrospective incluant 20 incidentalomes surrénaliens examinés par TDM sans injection, IRM et PET MTO. (gold standard : diagnostic histologique (3 masses), diagnostic par suivi clinique (17 masses)) 2 ème partie : étude prospective portant sur 24 incidentalomes surrénaliens examinés par TDM sans injection, IRM et PET MTO. (gold standard : diagnostic histologique (8 masses), diagnostic par suivi clinique (16 masses))

85 Etat de l'art des techniques d'imagerie : TEP au 11 C métomidate S Résultats : S 1 ère partie : S S S La PET MTO a correctement caractérisé 14 adénomes (masses corticosurrénaliennes) et 6 hématomes (masses non corticales). (Se : 100%, Sp : 100%) L IRM a correctement caractérisé les 6 adénomes examinés. Le scanner n a pas correctement caractérisé 5 hématomes (diagnostiqués comme adénomes) et 2 adénomes. (Se : 86%, Sp : 17%) S 2 ème partie : S La PET MTO a correctement caractérisé 21 adénomes (comme masses corticosurrénaliennes) et 3 lésions (1 métastase et 2 hématomes comme masses non corticales). (Se : 100%, Sp : 100%) S L IRM n a pas pu diagnostiquer 3 adénomes. (Se : 86%, Sp : 100%) S Le scanner n a pas diagnostiqué correctement 6 adénomes.(se : 71%, Sp : 100%)

86 Etat de l'art des techniques d'imagerie : TEP au 11 C métomidate Adénome surrénalien gauche de 1 cm : - non caractérisé au scanner (a) sans injection de produit de contraste - chute de signal entre les séquences en phase (b) et en opposition de phase (c) - fixant à la PET MTO (d) : origine corticosurrénalienne de la tumeur.

87 Etat de l'art des techniques d'imagerie : TEP au 11 C métomidate S Discussion : S Intérêts : S La PET MTO peut compléter un bilan par scanner et IRM pour différencier les adénomes des métastases. S Bilan d extension de corticosurrénalomes. S Limites : S Ne différencie pas les adénomes et les corticosurrénalomes S Etude de faible puissance (1 seule métastase) : nécessité d exploration des résultats par des études de plus grande puissance. S Coût et difficulté de production du 11-C métomidate.

88 Quizz Lorsqu'une masse surrénalienne est identifiée, quels sont les premiers critères à analyser? ses contours sa taille la présence de calcifications la présence de nécrose ses rapports avec les organes de voisinages

89 Quizz Lorsqu'une masse surrénalienne est identifiée, quels sont les premiers critères à analyser? ses contours sa taille la présence de calcifications la présence de nécrose ses rapports avec les organes de voisinages

90 Quizz Au scanner sans injection, le diagnostic de l'adénome surrénalien repose sur : la présence de graisse mature l'absence de calcification l'absence de nécrose hémorragique la densité spontanée la présence de lipides intra-cellulaires

91 Quizz Au scanner sans injection, le diagnostic de l'adénome surrénalien repose sur : la présence de graisse mature l'absence de calcification l'absence de nécrose hémorragique la densité spontanée la présence de lipides intra-cellulaires

92 Quizz Le pourcentage d'adénomes pauvres en lipides est de : 30 % 70 % 50 %

93 Quizz Le pourcentage d'adénomes pauvres en lipides est de : 30 % 70 % 50 %

94 Quizz Quels éléments, s ils sont présents sont plus en faveur de lésions malignes que d adénomes atypiques? Nécrose Aspect hétérogène Limites floues Hémorragie Calcifications

95 Quizz Quels éléments, s ils sont présents sont plus en faveur de lésions malignes que d adénomes atypiques? Nécrose Aspect hétérogène Limites floues Hémorragie Calcifications

96 Messages à retenir S Il existe un sous-groupe d adénomes surrénaliens atypiques ne répondant pas aux critères diagnostiques de bénignité. S Ils sont souvent bien limités et ne présentent en général pas de nécrose, contrairement aux métastases et aux corticosurrénalomes. S Les adénomes atypiques inclus, examinés par séquences de diffusion ont présenté des valeurs d ADC supérieures à celles des lésions surrénaliennes malignes. S La mesure de l ADC pourrait avoir un intérêt diagnostique pour les lésions surrénaliennes non caractérisées par un scanner triphasique et une IRM S Les études sur la spectroscopie IRM et le scanner de perfusion donnent des résultats prometteurs en cours d évaluation.

97 Bibliographie S Adrenal Imaging : why, when, what and how? Giles W.L.Boland AJR feb 2011 S S S Adrenal Masses: Characterization with in Vivo Proton MR Spectroscopy-Initial Experience. J.F Faria Radiology Dec 2007 Dynamic contrast enhanced MRI in the differential diagnosis of adrenal adenomas and malignant adrenal masses N.Inan EJR 65 (2008) Contrast-Enhanced Sonography of Adrenal Masses : Differentiation of Adenomas and Non adenomatous Lesions M. Friedrich-Rust AJR dec 2008 S Imagerie des surrénales. P. Legmann EMC (Elsevier Masson SAS), Endocrinologie-Nutrition, D-10, 2011 S S S Computed tomography, magnetic resonance imaging and 11C-metomidate positron emission tomography for evaluation of adrenal incidentalomas J.Hennings EJR 69 (2009) Application of CT perfusion imaging to the histological differentiation of adrenal gland tumors H-Y. Qin EJR 2011 First-pass perfusion computed tomography: Initial experience in differentiating adrenal adenoma from metastasis Z-W. Qiao EJR 73(2010)