Prise en charge de l atl. atélectasie en réanimationr. Lucette Fourrier Réanimation Polyvalente CHRU Lille

Transcription

1 Prise en charge de l atl atélectasie en réanimationr Lucette Fourrier Réanimation Polyvalente CHRU Lille

2 Atélectasie : une définitiond N. f.: du «a»privatif et du grec ektasis [ectasie], dilatation d'un segment d'organe creux ou d'un vaisseau. L'atélectasie pulmonaire est l'aplatissement des alvéoles pulmonaires par absence de ventilation, alors que la circulation sanguine y est normale. Elle peut être sous-segmentaire, segmentaire, lobaire ou pulmonaire

3 Atélectasie en réanimationr Caractéristiques principales Survenue aiguë A risque de complications graves Diagnostic et traitement précoces indispensables Mécanismes responsables Effets délétères Diagnostic Prise en charge

4 Atélectasie en réanimation Caractéristiques principales Mécanismes responsables Effets délétères Diagnostic Prise en charge

5 Atélectasie - Mécanismes Iatrogène Par augmentation de pression pleurale Par diminution de compliance Par obstruction bronchique

6 Atélectasie Mécanismes iatrogènes Intubation sélective Fréquente Intubation orale Vérification clinique et radiologique Intérêt des repères - Surveillance infirmière Traitement simple: repositionnement de la sonde Collapsus de dénitrogénation à haute FIO 2 Lié à la différence de densité Azote et O 2 FIO 2 > 80% Prolongée (> une heure) Traitement préventif : des durées d hyperoxygénation

7 Atélectasie Par augmentation de pression pleurale Mécanisme de compression extrinsèque Diagnostic endoscopique et surtout radiologique Traitement : drainage des épanchements

8 Atélectasie Par diminution de compliance thoraco-abdominale Causes multiples Volet thoracique Chirurgie thoraco-abdominale Distension abdominale, syndrome compartimental Traitement Analgésie Traitement de l hyperpression abdominale

9 Atélectasie Par obstruction bronchique Causes Encombrement par hypersécrétion bronchique BPCO et asthme Infection bronchique Encombrement par défaut d élimination Diminution de la toux Atteinte de l escalator muco-ciliaire Obstacle mécanique Tumeur Caillot Corps étranger Traitement : levée de l obstruction

10 Atélectasie en réanimation Caractéristiques principales Mécanismes responsables Effets délétères Diagnostic Prise en charge

11 Effets délétèresd Hypoxémie Réduction de volume pulmonaire Effet shunt Infection Pneumopathie acquise Conséquences globales Risque de chronicité Augmentation de la durée de VM et de séjour Coût

12 Atélectasie en réanimation Caractéristiques principales Mécanismes responsables Effets délétères Diagnostic Prise en charge

13 Diagnostic clinique Inspection Ventilation asymétrique Percussion Matité Auscultation Abolition du murmure vésiculaire

14 Diagnostic radiologique Opacité systématisée Absence de bronchogramme aérien Pincement costal Déviation des scissures Déviation du médiastin Elévation de la coupole diaphragmatique Expansion compensatrice du côté sain

15 Atélectasie pulmonaire par obstruction

16 Déviation médiastinale et pincement costal

17 Atélectasie lobaire et hyperinflation controlatérale rale

18 Atélectasie lobaire supérieure

19 Tomodensitométrie trie Atélectasie postérieure bilatérale

20 Atélectasie en réanimation Caractéristiques principales Mécanismes responsables Effets délétères Diagnostic Prise en charge

21 Prise en charge L endoscopie Procédure Médicale invasive Diagnostique et thérapeutique Risque traumatique, infectieux, de dérecrutement Bronchoscopie au tube rigide Nécessite une anesthésie Indication essentielle : corps étranger Fibroscopie Diagnostic causal (hémoptysie, trauma) Aspiration et lavage bronchique possibles («plugs»)

22 Fibroscopie

23 Fibroscopie

24 Kinésith sithérapie Objectifs Libération des voies aériennes Désencombrement Recrutement du territoire atélectasié

25 Kinésith sithérapie Techniques Ventilation dirigée Augmentation du flux expiratoire Vibrations manuelles ou mécaniques Spirométrie incitative Postures de ventilation préférentielle Aérosolthérapie VNI - CPAP - Hyperinflation Ventilation percussive..

26 Kinésith sithérapie Référentiels T. manuelles Consensus : Lyon 1994 T. instrumentales JIKRI : Lyon 2000 Merci Jeannine

27 Kinésith sithérapie Etudes comparatives randomisées Johnson et al. ARRD 1987 Pas de différence significative entre percussions thoraciques + drainage postural vs ventilation dirigée Stiller et al. Chest 1990 Supériorité de l association décubitus latéral + vibrations thoraciques vs ventilation dirigée

28 Kinésith sithérapie vs Fibroscopie Etudes comparatives randomisées Marini et al. ARRD 1979 Supériorité de l association drainage postural et percussions thoraciques vs fibroscopie Fourrier et al. Réan Urg 1994 Supériorité de l association décubitus latéral + vibrations thoraciques vs fibroscopie

29 Comparaison Kinésith sithérapie vs Fibroscopie Rean Urg 1994 Posture - Vibrations - Aspirations

30 Comparaison Kinésith sithérapie vs Fibroscopie Rean Urg Nombre de lobes atteints Rapport PaO 2 /FIO 2

31 Algorithme décisionneld ATELECTASIE Causes particulieres Traitement specifique Trauma Hemoptysie Corps Etranger Doute diagnostique Encombrement Hypersecretion Retention Recrutement ENDOSCOPIE KINESITHERAPIE Echec Succes Succes Echec KINESITHERAPIE ENDOSCOPIE

32 En pratique Indication médicale Intervenants expérimentés Pré-oxygénation Surveillance des paramètres vitaux Evaluation du résultat : Clinique, Gds, Rx

33 Conclusions L atélectasie nécessite un diagnostic et un traitement précoces Fibroscopie et kinésithérapie sont complémentaires Les modalités de prise en charge dépendent des moyens humains et matériels