MAISON DE RETRAITE DU PAYS DE CONDE E.H.P.A.D 13 rue du Maréchal de Croy CONDE SUR ESCAUT Tél. : Fax :

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1 MAISON DE RETRAITE DU PAYS DE CONDE E.H.P.A.D 13 rue du Maréchal de Croy CONDE SUR ESCAUT Tél. : Fax : Courriel : Service Administratif : ligne directe Les lundi - mardi mercredi de 14h à 16 h Permanence le jeudi après-midi sur rendez-vous

2 Personne concernée par la demande d admission :. de jeune fille :. : Date de naissance :.. /.. / 19.. DOSSIER UNIQUE DE DEMANDE D ADMISSION EN ETABLISSEMENT POUR PERSONNES AGEES - VOLET ADMINISTRATIF - Date de la demande.. /../ 20.. (à compléter par le demandeur) Date de réception de la demande (cachet de réception de l établissement) 2

3 Personne concernée par la demande d admission de jeune fille Date et lieu De naissance Age au moment de La demande Sexe Féminin Masculin Situation de famille Célibataire Marié (e) Veuf / veuve Séparé (e) Divorcé (e) Vie maritale Enfants Non Oui, précisez combien : Lieu de vie Domicile personnel / précisez si : locataire propriétaire usufruitier Chez un proche En famille d accueil En hébergement social ou médico-social (EHPAD, EHPA, foyer-logement.) En établissement sanitaire (établissement de santé, soins de suite, long séjour ).... Téléphone Médecin traitant Fixe : Portable :... + prénom Téléphone Ville d exercice Demandeur partie à compléter si le demandeur n est pas la personne concernée par la demande de jeune fille Lien avec l intéressé (e) Conjoint/conjointe Fils/fille Frére/soeur Gendre/belle-fille Neveu/nièce Autre :..... Téléphone Fixe : Portable :.. La personne faisant l objet de la demande : - est-elle informée de la démarche? oui non - est-elle d accord avec cette démarche? oui non Commentaires : Motif (s) de la demande d admission 3

4 Admission rapide souhaitée? oui non Renseignements complémentaires Mesures de protection des biens oui non en cours auprès du tribunal de :.. tutelle + prénom du tuteur ou curateur : Téléphone : Si oui, précisez : curatelle Lien de parenté? non oui, précisez :... Association tutélaire (nom + adresse) : Mandat de Protection future et prénom du mandataire :. Téléphone : Protection sociale Numéro de sécurité sociale : I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I I_I_I Régime : General Minier MSA SNCF Autre Caisse d affiliation :. Couverture complémentaire : CMU Régime mutualiste(1) Aucune (1) mutuelle :.. N I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I Aides sociales Carte d invalidité Contrat obsèques APA (Aide Personnalisé à l Autonomie) APL (Aide Personnalisée au Logement) Autre Aide Sociale Non bénéficiaire Non bénéficiaire Non bénéficiaire Demande en cours Demande en cours Demande en cours Bénéficiaire / n dossier : Bénéficiaire / n dossier : Non Oui En cours Non Oui Bénéficiaire / n dossier : «Préciser type aide» 4

5 Coordonnées des proches de la personne concernée par la demande Conjoint(e) : de jeune Fille Lien avec l intéressé(e) Epoux/Epouse Union libre Enfants : de jeune Fille de jeune Fille de jeune Fille 5

6 de jeune Fille de jeune Fille de jeune Fille 6

7 Ressources (revenus issus des pensions, retraites complémentaires et autres) organisme payeur : Caisse de retraite principale :. Montant perçu :. organisme payeur : :. Montant perçu :. organisme payeur : Caisse de retraite complémentaires :. Montant perçu :. organisme payeur : :. Montant perçu :. organisme payeur 1 :. :. Montant perçu :. Autres organisme payeur 2 :. :. Montant perçu :. Aides sociales Montant APL perçu : Fait à., le. Je soussigné(e). (nom et prénom du demandeur) Certifie exactes les informations déclarées dans ce document. Signature : 7

8 CONSTITUTION DU TROUSSEAU TROUSSEAU MINIMUM POUR UN HOMME TROUSSEAU MINIMUM POUR UNE FEMME SOUS VETEMENTS : SOUS VETEMENTS : 10 Slips en coton 6 maillots de corps en coton (ou tee-shirts) 10 Slips en coton 6 maillots de corps en coton (ou tee-shirts) VETEMENTS DE NUITS : VETEMENTS DE NUITS : 3 pyjamas en coton 3 chemises de nuit en coton ROBE DE CHAMBRE : 2 ROBE DE CHAMBRE : 2 LINGE DE TOILETTE : LINGE DE TOILETTE : 2 draps de bains 6 serviettes de toilette 12 gants de toilette 12 mouchoirs 6 serviettes de table 2 draps de bains 6 serviettes de toilette 12 gants de toilette 12 mouchoirs 6 serviettes de table VETEMENTS DE JOUR : VETEMENTS DE JOUR : 5 pantalons 5 robes 5 pulls 5 pulls 5 gilets 5 gilets 5 chemises 5 chemises 10 paires de chaussettes 10 paires de chaussettes ou mi-bas 10 paires de collants ou bas 2 paires de pantoufles lavables 2 paires de pantoufles lavables Vestes Vestes (1 ou 2) Chapeau Chapeau Manteau Manteau Echarpes Echarpes TROUSSE DE TOILETTE Rasoirs jetables Blaireau Bol à raser Eau de cologne Dentifrice Brosse à dents Stéradent Peigne Savon TROUSSE DE TOILETTE Savon Eau de cologne Dentifrice Brosse à dents Stéradent Peigne Brosse Avant l entrée, il faut absolument que tout le linge soit marqué (nom et prénom du futur résident) avec des étiquettes en coton cousues. Remettre 10 étiquettes tissées supplémentaires à la lingerie à l entrée. En cas de non respect de cette procédure, la responsabilité de l Etablissement ne pourra être engagée en aucune façon (en cas de perte par exemple). Compter en moyenne 5 à 6 changes par semaine Il est fortement demandé de renouveler régulièrement ce trousseau. Le linge sera entretenu par les lingères de l Etablissement. Toutefois, le linge fragile est sous la responsabilité des familles (linge en rhovyl) Merci de bien vouloir fournir également une valise ou sac de voyage nécessaire en cas d hospitalisation du résident. 8

9 Liste des pièces à prévoir en vue d une admission (L établissement concerné par la demande cochera les éléments qui lui sont nécessaires) Photocopie de la pièce d identité Photocopie de l attestation de sécurité sociale Photocopie de la carte de mutuelle (ou son attestation) Photocopie du livret de famille avec les enfants ou extrait d acte de naissance pour les personnes célibataires Photocopie des justificatifs des caisses de retraite ainsi que des relevés annuels Relevé d identité bancaire, postal ou d épargne Photocopie du dernier avis d imposition ou de non-imposition Photocopie de la carte d allocataire pour l allocation logement Photocopie du jugement pour les personnes bénéficiant d une mesure de protection Photocopie de la notification de versement de l APA (Allocation Personnalisé à l Autonomie) Photocopie de la carte d invalidité Photocopie du contrat obsèques (si existant) Coordonnées du notaire Attestation de résidence avant l entrée en structure Autres : En cas de recours à l aide sociale départementale, il vous sera demandé de fournir : 3 derniers relevés de compte bancaire Justificatifs des comptes rémunérés (CODEVI, LEP, LIVRET CE, COMPTE TITRES) Justificatif d assurance vie Si propriétaire : nom + adresse du notaire, acte notarié, nom des locataires éventuels, montant des loyers, fermages Attestation de dépôt de la demande d aide en marie 9

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