FICHE DE RENSEIGNEMENTS PASS'LOISIRS

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1 FICHE DE RENSEIGNEMENTS PASS'LOISIRS Nom :... Prénom :... Date de naissance :... Sexe : o fille o garçon ENFANT PARENTS/ RESPONSABLE LÉGAL Madame... Monsieur... Téléphone fixe :... Téléphone fixe :... Téléphone portable :... Téléphone portable :... Adresse : Adresse : CONTRE-INDICATION MÉDICALE Asthme :... Autres problèmes de santé éventuels : CONTACTS en cas d'absence des parents et autorisés à venir chercher l'enfant

2 DOCUMENTS À FOURNIR POUR L'INSCRIPTION la fiche de renseignements (p1) la fiche d'autorisations complétée et signée (p2) la fiche d inscription (p3) l attestation d'assurance de responsabilité civile ET individuelle accident de l enfant certificat médical autorisant la pratique de la natation

3 Je soussigné(e), Madame, Monsieur..., responsable légal de l'enfant.... o atteste avoir pris connaissance du règlement intérieur du Pass'Loisirs, dont un exemplaire m'a été remis et m'engage, ainsi que mon enfant à le respecter o autorise/ n'autorise* pas mon enfant à être pris en photo dans le cadre des activités proposées par la Ville de Bagnols-sur-Cèze pour une utilisation interne à la structure, la presse locale, ou autre publication o autorise/ n'autorise* pas mon enfant à participer à d'éventuelles sorties extérieures dans le cadre des activités de Pass'Loisirs o autorise/ n'autorise pas* le responsable des activités à prendre toutes les mesures d'urgence (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l'état de mon enfant. o autorise/ n'autorise pas* mon enfant à partir seul à l'issue des activités Pass'loisirs le concernant et dans le cas de mon accord décharge toute responsabilité de la part des intervenants. O atteste avoir informé la collectivité de toute contre-indication médicale concernant mon enfant. Fait à..., le... Signature des parents (ou responsable légal) * barrer la mention inutile 2

4 Inscription à l opération Savoir Nager Pass'loisirs spécial Été 2015 Je soussigné(e)... souhaite inscrire mon enfant... au Pass'loisirs pour la session spécial Été 2015 sur la période suivante : O du 7 au 25 juillet 2015 OU O du 4 au 23 août 2015 Par la présente, je m engage à ce que mon enfant soit présent chaque jour du stage, autrement dit du mardi au samedi de 9h à 10h, y compris les jours fériés. Une fois l activité terminée : O j autorise mon enfant à partir seul O je viendrai moi-même (ou une personne signalée dans la fiche d inscription) récupérer mon enfant Fait à..., le... Signature : 4

5 Règlement intérieur du Pass'loisirs spécial Été À l occasion de l opération nationale Savoir Nager, le Pass'loisirs spécial Été est proposé pendant les grandes vacances scolaires 2015 : 3 semaines en juillet (du 7 au 25 juillet) et 3 semaines en août (du 4 au 22 août) de 9h à 10h du mardi au samedi (jours fériés inclus) à la piscine municipale Guy Coutel. L'animation est encadrée par l association de natation SOBM, l animation sera dispensée par des maîtres-nageurs qualifiés. Il est nécessaire de prévoir une tenue adaptée à l'activité. Pour les enfants afin de respecter l'intervenant et les autres enfants : j'arrive à l'heure j'adopte un comportement correct je préviens l'intervenant de tout incident qui pourrait se produire je veille à être assidu lors des séances, dans l'intérêt de l'activité et de la dynamique de groupe Pour les parents afin de respecter les intervenants et l'administration : je communique tous les documents nécessaires et correctement complétés lors de l'inscription de mon enfant je règle l'inscription par chèque ou en espèces à l'avance auprès du service éducation au sein de la mairie de Bagnols-sur-Cèze je préviens en cas d'absence de mon enfant j'ai connaissance que le coût de l'inscription de mon enfant ne pourra pas être remboursé en cas d'absence, temporaire ou prolongée, ou annulation. les contacts qui apparaissent sur la fiche d'inscription sont les personnes autorisées à venir chercher mon enfant je remplis un dossier d'inscription pour chacun de mes enfants participant au Pass'loisirs j'inscris mon enfant en garantissant à la collectivité un état de santé adapté à l'activité pratiquée Un tarif unique 15 euros pour les 3 semaines d activité * * L inscription est obligatoire sur une période de 3 semaines, ceci pour le bénéfice de l activité 3

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